Aanvraagformulier leerlingenvervoer

Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2014-2015 Heeft u het aanvraagformulier onvolledig of onjuist ingevuld? Of heeft u het aanvraagformulier niet ondertekend? Of heeft u de gevraagde verklaring(en) niet meegestuurd? Dan kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. Wij sturen het aanvraagformulier dan aan u terug. U heeft dan 14 dagen de tijd om het aanvraagformulier te corrigeren of aan te vullen. Maakt u hiervan geen gebruik? Dan nemen wij uw aanvraag niet in behandeling. Wij verzoeken u, voordat u dit formulier invult, de toelichting goed te lezen. Ook verzoeken wij u het formulier volledig in te vullen, aan te kruisen wat van toepassing is en de benodigde bewijsstukken te overleggen.

1.

Gegevens kind: Naam kind Roepnaam Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum Adres Postcode en plaats

2.

................................................................................................................. ………………………………………………………………………………..jongen/meisje ................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………. ................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………. ................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………. ................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………. ................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………….

Gegevens aanvrager: Naam aanvrager Ik ben Adres aanvrager Postcode en plaats Telefoonnummer E-mailadres

................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………. moeder vader voogd anders nl: ................................. ……………………………………………………………………………………………….... ................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………. ................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………. vast…………………………………………………………........................................ mobiel....................................................................................................... ................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………….

Let op: Bent u co-ouder? Dan moet u beiden een aanvraag indienen in de gemeente waar u woont!

Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2014-2015 Pagina 1 van 6

3. Naar welk onderwijs gaat uw kind? Basisonderwijs: Mijn kind heeft een blijvende handicap. Stuur een schriftelijke verklaring mee waarin u uitlegt wat de aard van de handicap is, waarom uw kind (nog) niet in staat is om met de fiets, openbaar vervoer (ook niet onder begeleiding) of met het eigen vervoer, naar school te gaan. Stuur tevens een schriftelijke verklaring mee van de behandelend medisch specialist (geen huisarts). U kunt vraag 7 overslaan. Op richting/levensovertuiging gekozen basisschool, namelijk ........................................................... Alleen invullen als de school bijvoorbeeld een Gereformeerde, Evangelisch, Islamitische of Vrije school is. 1. Stuur een verklaring mee waarin u uitlegt waarom u bezwaar heeft tegen scholen van andere richtingen en uitdrukkelijk kiest voor onderwijs volgens deze richting. 2. Het (gezamenlijke) belastbare inkomen over 2012 is: meer dan 9 24.300,00 U betaalt een drempelbedrag 9 372,00 minder dan 9 24.300,.00 Stuur een inkomensverklaring IB-60 (peiljaar 2012) mee. Beide ouders/verzorgers van het kind (of de ouder en zijn partner) moeten dit formulier meesturen. U kunt het formulier aanvragen bij de Belastingdienst, telefoonnummer 0800-0543. Speciale school voor basisonderwijs (sbo) 1. 2.

Stuur een PCL- verklaring mee Het (gezamenlijke) belastbare inkomen over 2012 is: meer dan 9 24.300,00 U betaalt een drempelbedrag 9 372,00 minder dan 9 24.300,00 Stuur een inkomensverklaring IB-60 (peiljaar 2012) mee. Beide ouders/verzorgers van het kind (of de ouder en zijn partner) moeten dit formulier meesturen. U kunt het formulier aanvragen bij de Belastingdienst, telefoonnummer 0800-0543.

Voortgezet onderwijs: Mijn kind heeft een blijvende handicap Stuur een schriftelijke verklaring mee waarin u uitlegt wat de aard van de handicap is, waarom uw kind (nog) niet in staat is om met de fiets, openbaar vervoer (ook niet onder begeleiding) of met eigen vervoer naar school te gaan. Stuur tevens een schriftelijke verklaring mee van de behandelend medisch specialist (geen huisarts). U kunt vraag 7 overslaan. Speciaal onderwijs of speciaal voortgezet onderwijs: Cluster 1 - Onderwijs aan kinderen met visuele handicaps Cluster 2 - Onderwijs aan dove en slechthorende kinderen en kinderen met ernstige spraakmoeilijkheden Cluster 3 - Onderwijs aan kinderen met een lichamelijke en/of een verstandelijke handicap en kinderen die langdurig ziek zijn Cluster 4 - Onderwijs aan kinderen met ernstige gedragmoeilijkheden of psychiatrische problematiek. Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2014-2015 Pagina 2 van 6

4.

Gegevens school: Naam school ......................................................................................Groep/klas………………….. Adres* .............................................................................................................................. Postcode en plaats ………………………………………………………………………………………………………………. Telefoonnummer ................................................................................................................................ * Een school kan meerdere locaties hebben. Vul daarom het precieze adres in waar uw kind gebracht en gehaald moet worden.

5.

Schooltijden: Wij voeren het leerlingenvervoer uit volgens de schooltijden, zoals die zijn opgenomen in het schoolplan. De school geeft de schooltijden aan ons door. Zijn er voor uw kind uitzonderingen op de schooltijden van toepassing? Bijvoorbeeld een maal per twee weken op vrijdag niet naar school? Geef deze uitzonderingen dan hieronder aan. Uitzondering op deze schooltijden (bijvoorbeeld: op vrijdag maar 1x in de twee weken naar school): ........................................................................................................................................................................... Maximaal 1 afwijkend vervoersadres binnen de gemeente Goirle op vaste dagen en tijden (bijvoorbeeld buitenschoolse opvang of oppasadres): Adres: ............................................................................................................................................................. Postcode / woonplaats: ................................................................................................................................ Dagen: maandag ochtend middag ochtend middag dinsdag woensdag ochtend middag donderdag ochtend middag vrijdag ochtend middag

6.

Hoe gaat uw kind naar school? Fiets (hieronder kan ook worden verstaan een driewieler of tandem). Ik vraag hiervoor een vergoeding aan Ga door met vraag 8. Fiets, met begeleiding, Ik vraag hiervoor een vergoeding aan Ga door met vraag 8. Met het openbaar vervoer. Ik vraag hiervoor een vergoeding aan Ga door met vraag 8. Met het openbaar vervoer onder begeleiding van een volwassene. Ik vraag hiervoor een vergoeding aan Waarom kan uw kind niet zelfstandig reizen? .......................................................................... ............................................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………................................................................………………………….. Ga door met vraag 8 Met eigen auto. Ik vraag hiervoor een vergoeding aan Ga door met vraag 8. Mijn kind kan niet met het openbaar- of eigen vervoer naar school. Ik vraag aangepast vervoer met de taxibus aan Ga door met vraag 7.


7.

Waarom kan uw kind (nog) niet met het openbaar vervoer of eigen vervoer naar school? Om medische redenen/handicap van mijn kind. Stuur een verklaring mee waarin u uitlegt wat de aard van de handicap is, waarom uw kind (nog) niet in staat is om met de fiets, openbaar vervoer (ook niet onder begeleiding) of met eigen vervoer naar school te gaan. Stuur tevens een schriftelijke verklaring mee van de behandelend medisch specialist (geen huisarts). De reistijd met het openbaar vervoer is langer dan 1½ uur. De reistijd met het aangepast vervoer is minder dan de helft van de reistijd met het openbaar vervoer. Wij berekenen de route met routenet routeplanner: de kortste route. Andere reden. Stuur een verklaring mee van de behandelend medisch specialist (geen huisarts) of van een andere hulpverlener (bijvoorbeeld Bureau Jeugdzorg, MEE of voogdij-instelling).

8.

Bankrekeningnummer: Uw bankrekeningnummer: ........................................................... Naam rekeninghouder:

9.

...........................................................

Wat voor soort vervoer vraagt u aan? Kruis één mogelijkheid aan. Dagelijks vervoer Vanwege co-ouderschap vervoer op de volgende vaste dagen en/of in de volgende vaste weken: ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Weekendvervoer (vrijdagmiddag thuisbrengen, maandagochtend naar school brengen) Let op: weekendvervoer is uitsluitend mogelijk als uw kind in een internaat verblijft om daar passend speciaal onderwijs te volgen.

10.

De afstand van het vertrekadres naar school Mijn kind heeft een (blijvende) handicap en gaat naar het regulier voortgezet onderwijs of het regulier basisonderwijs. De afstand van het vertrekadres naar school is niet relevant: ga verder met vraag 12 Mijn kind gaat naar speciaal basis onderwijs (sbo) of een richting/levensovertuiging gekozen basisschool of speciaal (voortgezet) onderwijs. Hoe ver is de school vanuit het vertrekadres? Wij rekenen de afstand met de routenet routeplanner (de kortste route) 6 kilometer of meer Ga verder met vraag 12 minder dan 6 kilometer U heeft geen recht op taxivervoer of vergoeding van de kosten Vraagt u toch vergoeding aan? Ga naar vraag 11


11.

Licht uw situatie toe Als u toch een aanvraag indient voegt u een verklaring bij van een onafhankelijke partij (bijvoorbeeld een medisch specialist, MEE, Bureau Jeugdzorg, GGZ of een voogdij-instelling) waaruit blijkt dat er meerdere zwaarwegende redenen zijn waarom u uw kind niet zelf naar school kunt brengen en waarom uw kind niet zelfstandig naar school kan reizen. Let op: Het hebben van werk, scholing, alleenstaand zijn, of het wegbrengen van andere kinderen, is geen reden om in aanmerking te komen voor vergoeding van vervoer.

12.

Gebruikt uw kind hulpmiddelen? nee ja, rolstoel handbewogen ja, rolstoel elektrisch ja, anders nl…………………………………………………………………………………………………………………….

13.

Wanneer moet het vervoer ingaan? Ingangsdatum:

14.

................................................

Ondertekening (naar waarheid ingevuld) Datum ..............................................


Handtekening aanvrager .............................................................

Akkoordverklaring school (in te vullen door de schooldirectie) Naam school

.............................................................................................................................................................

Adres

............................................................................

Locatie/adres waar de leerling naar school gaat Vervoersadvies van de school

Postcode/plaats

........................................

................................................................................................... Per fiets Openbaar vervoer Eigen vervoer

Per fiets, met begeleiding Openbaar vervoer, met begeleiding Taxi vervoer

Als u taxi vervoer aankruist, geef gemotiveerd en op basis van de persoonlijke situatie van de leerling aan waarom leerling niet zelfstandig met openbaar vervoer of (brom)fiets (met begeleiding) naar school kan. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Datum ......................

Naam

...............................................................

Functie ........................................

Handtekening

Stempel school (verplicht)

.............................................................................

......................................................................

Stuur dit formulier volledig ingevuld naar:

Gemeente Goirle T.a.v. afdeling Leerlingenvervoer Postbus 17 5050 AA GOIRLE

U ontvangt ons besluit over de aanvraag binnen 8 weken nadat wij alle benodigde gegevens van u hebben ontvangen. Heeft u vragen? Stuur dan een e-mail naar [email protected] of bel maandag, dinsdag, donderdag of vrijdag tussen 09.00 en 12.30 uur naar 013-5310 554 (Mevrouw E. van den Hout) of 013- 5310 553 (Mevrouw B. Wolfs).


Toelichting op het aanvraagformulier leerlingenvervoer 2014-2015 Algemeen ● Burgemeester en wethouders nemen binnen 8 weken, nadat de aanvraag (volledig) is ingeleverd, een besluit op uw aanvraag voor leerlingenvervoer. Het college kan de beslissing met vier weken uitstellen. Van dit uitstel stelt het college u op de hoogte. Uiterlijk één dag voor het verstrijken van de tweede termijn moet het college een beschikking afgeven. ● U dient wijzigingen tijdens het schooljaar, die van invloed zijn op de vergoeding, direct schriftelijk aan burgemeester en wethouders door te geven. ● Voor de toekenning van de vergoeding gaan wij uit van de kosten van het vervoer naar de dichtstbijzijnde voor de leerling toegankelijke school. ● Wanneer de gemeente het vervoer verzorgt, betalen wij geen vergoeding. We stellen de leerling dan in de gelegenheid gebruik te maken van aangepast vervoer, al dan niet tegen betaling van het drempelbedrag. Het college beslist uiteindelijk welke vervoersfaciliteit zij toekent. ● Het volledig ingevulde en ondertekende formulier stuurt u naar onderstaand adres. ● De door U verstrekte gegevens nemen wij op in een persoonsregistratie. Op deze registratie is de Wet Bescherming Persoonsgegevens van toepassing. Vraag 1 • Bij achternaam en voorna(a)m(en) moet u de officiële naam van de leerling, zoals deze bij de Burgerlijke Stand bekend is, invullen. Vraag 3 ● Was uw gecorrigeerd verzamelinkomen over het jaar 2012 hoger dan 9 24.300,00? Dan betaalt u het drempelbedrag. De hoogte van dit drempelbedrag is voor schooljaar 2014-2015 bepaald op 9 372,00. Als de betaling ineens van dit bedrag voor u een probleem is, kunt u een betalingsregeling overeenkomen. Wanneer uw inkomen niet hoger is dan: o 9 1.354,54 inclusief vakantiegeld per maand, voor een echtpaar, of o 9 1.219,09 inclusief vakantiegeld per maand, voor een alleenstaande ouder en uw vermogen niet hoger is dan 9 11.700,00 kunt u een beroep doen op de bijzondere bijstand. Het vermogen in de eigen woning rekenen wij in dit geval niet mee. ● U ontvangt aan het begin van het schooljaar een acceptgirokaart om het drempelbedrag te betalen. ● Is het gecorrigeerd verzamelinkomen over het jaar 2012 minder dan 9 24.300,00? Lever dan een 'InkomensverkIaring IB60' van de Belastingdienst bij ons in. Bent u getrouwd en werkt u beiden? Lever dan beiden een IB60 formulier in. Als de gemeente geen IB60-formulier van u krijgt, moet u alsnog de eigen bijdrage betalen. U kunt een IB60 formulier opvragen bij de belastingdienst (www.belastingdienst.nl of 0800-0543). Vraag 6 U komt eventueel in aanmerking voor een vergoeding als de afstand van de woning naar: ● een school voor (voortgezet) speciaal onderwijs of regulier basisonderwijs meer dan 6 km is; ● een speciale school voor basisonderwijs (sbo) meer dan 6 km is. U kunt ook in aanmerking komen voor een vergoeding van de kosten voor een begeleider, als de leerling jonger is dan 9 jaar en de afstand van de woning naar de school meer dan 6 km is (zie boven). Via een verklaring van de directeur of toelatingscommissie moet u aantonen, dat de leerling niet zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik kan maken. De gemeente kan een medisch advies opvragen bij een externe instantie om de noodzaak voor aangepast vervoer vast te stellen.

● Bij het bepalen van de afstand tussen woning en school wordt uitgegaan van de kortste route volgens Routenet (www.routenet.nl). ● Als u de leerling zelf wilt vervoeren, kunt u dit laten weten via deze vraag. Dit betekent niet dat u niet automatisch aanspraak kunt maken op vergoeding. Zoals in het algemene gedeelte van deze toelichting is gesteld, beslist het college uiteindelijk welke vervoersfaciliteit zij toekent. Vraag 9 ● Wij vergoeden de noodzakelijke kosten verbonden aan weekeinde- en vakantievervoer, als de leerling in een internaat of pleeggezin verblijft vanwege het volgen van passend (voortgezet) speciaal onderwijs. Wanneer er andere redenen voor dit verblijf zijn, bijvoorbeeld sociale of medische redenen, dan komen de kosten van het vervoer niet voor vergoeding in aanmerking. Vraag 10 • Als de enkelvoudige afstand van de woning van de leerling naar de dichtstbijzijnde toegankelijke school voor regulier basisonderwijs meer dan 20 kilometer bedraagt, kunnen wij de aanvrager een draagkrachtafhankelijke bijdrage opleggen. Bij het bepalen van de afstand tussen de woning en de school gaan wij uit van de kortste, voor de leerling voldoende begaanbare en veilige weg. Meer informatie nodig? De contactpersonen voor het leerlingenvervoer zijn : E. van den Hout (013-5310554) en B. Wolfs (013-5310553), mailadres: [email protected]. Zij zijn bereikbaar op maandag, dinsdag, donderdag en vrijdag van 9.00 uur tot 12.30 uur. Adresgegevens: Gemeente Goirle afdeling Maatschappelijke Dienstverlening Postbus 17 5050 AA Goirle

Aanvraagformulier leerlingenvervoer

Recommend Documents