AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2015-2016 Wij verzoeken u de toelichting voor het invullen van het formulier goed te lezen. Houdt u rekening met een verwerkingstermijn van maximaal 8 weken, deze termijn kan met maximaal 4 weken worden verlengd. De aanvraag kan alleen in behandeling worden genomen als u: • het formulier volledig heeft ingevuld; • het formulier heeft ondertekend; • alle gevraagde bijlagen heeft meegestuurd. 1. Gegevens leerling Voornamen: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Leeftijd op 01-08-2015: Adres: Postcode: Woonplaats: BSN nummer:
2. Gegevens aanvrager Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: BSN nummer: Telefoonnummer thuis: Mobiel nummer vader: Mobiel nummer moeder:
1
E-mailadres vader: E-mailadres moeder: IBAN Relatie tot het kind
t.n.v. vader / moeder / verzorger(ster) / anders, nl.
3. Gegevens van de school waar de leerling naar toe gaat Naam school: Locatie / Adres: Postcode: Vestigingsplaats school: Telefoonnummer: Enkele reisafstand huis-school in kilometers: Ingangsdatum vervoersvoorziening: Frequentie vervoer:
Dagelijks Weekend/vakantie vervoer
4. Lesrooster of stage (met vermelding stage-adresgegevens) Ochtend
Middag
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
2
5. Is de leerling in staat om zelfstandig te reizen? Is de leerling in staat om zelfstandig te reizen? o o
Ja, de leerling kan zelfstandig met de fiets naar school …………………………………………………………………………………….. Ja, de leerling kan onder begeleiding met de fiets naar school ……………………………………………………………………………………..
o Ja, de leerling kan zelfstandig met het Openbaar Vervoer naar school ………………………………………………………………………………………….. o Ja, de leerling kan onder begeleiding met het Openbaar Vervoer naar school ......................................................................................................... o NEE, Waarom kan de leerling niet zelfstandig of onder begeleiding reizen? Voeg een uitgebreide verklaring van een onafhankelijke deskundige toe. …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Heeft u geoefend met uw zoon of dochter? Ja / Nee, want ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Heeft de leerling een rolstoel? JA / NEE ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Indien een rolstoel, is deze opvouwbaar of elektrisch? ………………………………………………………..
6. Schoolsoort Graag de juiste school aankruisen!
☐
☐
☐
Basisschool
☐
Voortgezet onderwijs*
☐
Speciaal basisonderwijs (SBO)
☐
Speciaal onderwijs (SO)
☐
Voortgezet Speciaal onderwijs* (VSO)
Regulier onderwijs
Speciaal onderwijs
☐ Cluster 1: blind en slechtziend ☐ Cluster 2 doof, slechthorend, spraak/taalstoornis ☐ Cluster 3: verstandelijke (ZMLK) en/of lichamelijke beperking LG/MG, langdurig ziek (LZ), epilepsie ☐ Cluster 4: zeer moeilijk opvoedbare kinderen (ZMOK), gedragsproblematiek of langdurig psychisch zieken (*Vervoer naar deze scholen is alleen mogelijk als de leerling een handicap heeft en op basis van deze handicap voor aangepast vervoer is geïndiceerd)
3
7. Fiets Kan uw kind met de fiets naar school?
o o
Ja, de afstand van huis naar school is km. Ja, maar heeft begeleiding nodig omdat: de leerling jonger is dan 12 jaar op peildatum 1 augustus 2015. de leerling gehandicapt is (vul verklaring 2 in). ……………………………. ………………………………………………………………………………….
8. Openbaar vervoer Kan uw kind reizen met de bus, trein of ander openbaar vervoer?
o o
o
o o
Ja, Ja, maar heeft begeleiding nodig omdat: de leerling jonger is dan 12 jaar op peildatum 1 augustus 2015. de leerling gehandicapt is (vul verklaring 2 in). Ja, maar de reistijd van huis naar school met het openbaar vervoer bedraagt meer dan 1 uur en 30 minuten en de reistijd kan met het aangepast vervoer met minstens 50% worden terug gebracht (ga door naar vraag 9). Nee, omdat de leerling gehandicapt is en ook niet onder begeleiding met openbaar vervoer kan reizen (vul verklaring 2 in). Nee, omdat …………………………………………………………........... …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
9. Aangepast vervoer Aangepast vervoer is noodzakelijk op grond van (één van) onderstaande redenen: o De verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap vereist aangepast vervoer (Vul verklaring 2 in). o De leerling is bij gebruik van openbaar vervoer naar school of terug meer dan 1 uur en 30 minuten onderweg en de reistijd met aangepast vervoer kan met minstens 50% van de reistijd met openbaar vervoer worden terug gebracht (voeg reisadvies www.9292.nl bij). o Openbaar vervoer ontbreekt.
10. Vergoeding eigen vervoer Wenst u uw kind zelf naar school te brengen? Vervoert u meer dan één kind met de auto naar dezelfde school? Bent u bereid om ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren?
o o
Nee Ja, met de auto / (brom)fiets
o o
Ja, namelijk ……… Nee
o o
Ja Nee
Op basis van de door u aangegeven reismogelijkheden van de leerling en op basis van de toelaatbaarheidsverklaring en het ontwikkelperspectief (van de leerling) van het samenwerkingsverband en eventuele andere onafhankelijke deskundigen, beoordeelt Leerlingzaken of en voor welke vervoersvoorziening de leerling in aanmerking komt.
4
11. Inkomen in verband met eigen bijdrage (alleen invullen als de leerling naar basisonderwijs of speciaal basisonderwijs gaat) Het verzamelinkomen van de ouder(s) / verzorger(s) bedroeg over het peiljaar 2013:
o o
Meer dan € 24.750,-. U moet een eigen bijdrage betalen. Minder dan € 24.750,-. U bent geen eigen bijdrage verschuldigd. U moet afschriften van de IB60-formulieren van het jaar 2013 van zowel vader als moeder bij te voegen. Deze formulieren kunt u opvragen bij de belastingdienst (tel.0800-0543).Als u de IB60formulieren niet als bijlage toevoegt, gaan wij ervan uit dat het totale verzamelinkomen hoger is dan € 24.750,- en brengen wij u de eigen bijdrage in rekening.
Wat is nodig voor een volledige aanvraag: •
Als de aanvrager bezwaar heeft tegen het openbaar onderwijs of de richting van het onderwijs van dichterbij gelegen scholen: verklaring 1 invullen.
•
Een recente (medische) onafhankelijke verklaring met betrekking tot de lichamelijke, zintuiglijke en/of verstandelijke handicap, stoornis of ziekte van de leerling (alleen als aangepast vervoer noodzakelijk wordt geacht): verklaring 2 invullen
•
Wanneer het een “nieuwe” leerling betreft, moet iedere aanvraag voor leerlingenvervoer voorzien zijn van een toelaatbaarheidsverklaring van het samenwerkingsverband en een ontwikkelingsperspectief van de school... (toelaatbaarheidsverklaring ook toevoegen wanneer er sprake is van een wijziging in de gegevens; te denken valt aan een verhuizing, verandering van SO naar VSO etc.)
•
Bij vervoer naar basis- of speciaal basisonderwijs en met inkomen lager dan € 24.750,- stuurt u IB60-formulieren van het jaar 2013 van zowel vader als moeder mee.
Aldus naar waarheid ingevuld, Naam aanvrager
:…………………………………………………………………
Plaats
:…………………………………………………………………
Datum
:…………………………………………………………………
Handtekening
:…………………………………………………………………
5
VERKLARING 1. ONDERWIJS MET DE GEWENSTE GODSDIENSTIGE OF LEVENSBESCHOUWELIJKE RICHTING Reden van aanmelding en plaatsing van de leerling op deze school:
…………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………
VERKLARING 2. RECENTE MEDISCHE VERKLARING M.B.T. DE HANDICAP/BEPERKING VAN DE LEERLING Welke lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap, stoornis of ziekte heeft de leerling? Voeg een onafhankelijke verklaring(en) toe ter onderbouwing.
…………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………
6
TOELICHTING OP HET AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER 2015-2016 Houdt u bij de verwerking van uw aanvraag rekening met een verwerkingstermijn van 8 weken, deze termijn kan met maximaal 4 weken worden verlengd. Er kan een onderzoek worden ingesteld door een extern bureau. Formulieren die onjuist of onvolledig zijn ingevuld, worden niet in behandeling genomen. U wordt hiervan schriftelijk op de hoogte gebracht en in de gelegenheid gesteld de aanvraag binnen 2 weken te corrigeren en/of aan te vullen. Het volledig ingevulde en ondertekende formulier, voorzien van bijlagen, stuurt u naar: Leerlingzaken Afdeling Leerlingenvervoer Postbus 271 3840 AG HARDERWIJK Wij zijn telefonisch bereikbaar op maandag, dinsdag en donderdag tussen 09.00 en 15.00 uur via het telefoonnummer 0341 474459. Een e-mailbericht sturen kan altijd via
[email protected]. Bezoek ook eens onze website www.leerlingzaken.regionoordveluwe.nl. De aanvrager geeft wijzigingen die gedurende het schooljaar van invloed kunnen zijn op bekostiging van het leerlingenvervoer, direct schriftelijk door aan Leerlingzaken. Wijzigingen kunnen zijn: • als de dagen veranderen dat de leerling naar school/stage gaat • als de leerling is verhuisd; • als de leerling van school is veranderd; • als de leerling uit huis is geplaatst; • als de leerling een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap heeft gekregen; • als de mate waarin de leerling gehandicapt/beperkt is, is veranderd; • als de leerling geen of juist wel begeleiding nodig heeft in het vervoer; • de gezinssamenstelling is veranderd; • de hoogte van het verzamelinkomen is gewijzigd. Toelichting op vraag 1 (leerling-gegevens) U moet de officiële naam van de leerling invullen, zoals deze bij de burgerlijke stand bekend is. Ook moet u het adres opgeven van de woning waar de leerling verblijft en van waaruit de school wordt bezocht.
Toelichting op het aanvraagformulier leerlingenvervoer 2015-2016
Toelichting op vraag 2 (gegevens aanvrager) Onder aanvrager wordt verstaan (pleeg)ouders, voogden of verzorgers van leerlingen. Aanvragen welke zijn ingediend door anderen, worden niet in behandeling genomen. Toelichting op vraag 3 (gegevens school) Bij het bepalen van de afstand tussen woning en school dient uitgegaan te worden van de kortste voor de leerling voldoende begaanbare en veilige weg. Voor de toekenning van de vergoeding wordt uitgegaan van de kosten van het vervoer naar de dichtstbijzijnde voor de leerling toegankelijke school. Vergoeding van het leerlingenvervoer wordt verstrekt vanaf de datum zoals vermeld in de beschikking en wordt niet met terugwerkende kracht uitbetaald. Vervoer van en naar naschoolse en/of buitenschoolse opvang of andere adressen valt niet onder de regeling Leerlingenvervoer. Toelichting op vraag 5 (vervoer per fiets) Als de leerling met de fiets naar school kan en begeleiding hierbij noodzakelijk is, is de begeleiding primair de verantwoordelijkheid van de ouders / verzorgers. Toelichting op vraag 5 (vervoer per openbaar vervoer) Onder openbaar vervoer wordt verstaan: voor een ieder openstaand personenvervoer volgens een dienstregeling per trein, bus of auto. Als de leerling met het openbaar vervoer naar school kan en begeleiding hierbij noodzakelijk is, is de begeleiding primair een verantwoordelijkheid van de ouders / verzorgers. Wanneer het begeleiden door ouders of anderen onmogelijk is, of dat een gezin ernstig wordt benadeeld als ze moet zorgen voor de begeleiding van de leerling, wordt de aanvrager gevraagd dit aannemelijk te maken door het indienen van een verklaring waaruit blijkt wat de ouders / verzorgers hebben ondernomen om de begeleiding van hun kind te organiseren waarom dit niet lukt. Daarbij wordt ook gekeken naar begeleidingsmogelijkheden van mensen uit het sociale netwerk van de ouders / verzorgers. Toelichting op vraag 9 (aangepast vervoer) Als vervoer per fiets of openbaar vervoer niet mogelijk is, kan Leerlingzaken op basis van de verordening leerlingenvervoer 2015 besluiten aangepast vervoer toe te kennen. Onder aangepast vervoer wordt verstaan vervoer per (school)busvervoer, taxi, treintaxi of bustaxi. Een aanvraag voor aangepast vervoer dient goed gemotiveerd te worden. Wanneer er sprake is van een lichamelijke, zintuiglijke en/of verstandelijke handicap dient u verklaring 2 in te vullen en dient u een toelaatbaarheidsverklaring en het ontwikkelperspectief van leerling van het samenwerkingsverband in. Toelichting op vraag 10 (vergoeding eigen vervoer) Het eigen vervoer wordt vergoed op basis van de kosten van openbaar vervoer of een kilometervergoeding. De afstand wordt gemeten langs de kortste voor de leerling voldoende begaanbare en veilige weg. Indien u aangeeft de leerling zelf te vervoeren, betekent dit echter niet dat deze vergoeding automatisch verstrekt wordt. In de overweging wordt ook meegenomen of er een goedkopere wijze van vervoer mogelijk is. Toelichting op vraag 11 (toelichting op eigen bijdrage) Wanneer de leerling een (speciale) school voor basisonderwijs bezoekt en het verzamelinkomen van de ouders / verzorgers bedroeg in het peiljaar 2013 meer dan € 24.750,-, dan wordt een eigen bijdrage in rekening gebracht.
Toelichting op het aanvraagformulier leerlingenvervoer 2015-2016
