Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2012-2013 Een niet getekend, onvolledig of onjuist ingevuld formulier kan niet in behandeling worden genomen en wordt ter verbetering teruggezonden. Dit geldt eveneens voor aanvragen waarbij benodigde verklaring(en) ontbreken. De aanvrager heeft dan 14 dagen de gelegenheid de aanvraag te corrigeren en/of aan te vullen. Wordt hiervan geen gebruik gemaakt, dan wordt de aanvraag niet verder in behandeling genomen.
1.
2.
Gegevens kind: Naam kind
.....................................................................................
Roepnaam
.................................................................................................................
Burgerservicenummer (BSN)
.................................................................................................................
Geboortedatum
.................................................................................................................
Adres
.................................................................................................................
Postcode en plaats
.................................................................................................................
Gegevens aanvrager: Naam aanvrager
.................................................................................................................
Ik ben
moeder
vader
voogd
jongen/meisje
anders nl: ..................................
Adres aanvrager
.................................................................................................................
Postcode en plaats
.................................................................................................................
Telefoonnummer
vast .......................................
E-mailadres
.................................................................................................................
mobiel ............................................
Let op: Bent u co-ouder? Dan moet u beiden een aanvraag indienen in de gemeente waar de ouder woont! 3.
Naar welk onderwijs gaat uw kind? Basisonderwijs: Mijn kind heeft een blijvende handicap. Stuur een schriftelijke verklaring mee waarin u uitlegt welke handicap uw kind heeft. Stuur tevens een schriftelijke verklaring mee van de behandelend medisch specialist (geen huisarts) Op richting/levensovertuiging gekozen basisschool, namelijk ........................................................... Alleen invullen indien de school bijvoorbeeld een Gereformeerde, Evangelisch, Islamitische of Vrije school is. 1. Stuur een verklaring mee waarin u uitlegt waarom u bezwaar heeft tegen scholen van andere richtingen en uitdrukkelijk kiest voor onderwijs volgens deze richting. 2. Het (gezamenlijke) belastbare inkomen over 2010 is: meer dan € 23.850, U betaalt een drempelbedrag € 484,50 minder dan € 23.850 Stuur een inkomensverklaring IB-60 (peiljaar 2010) mee. Beide ouders/verzorgers van het kind (of de ouder en zijn partner) moeten dit formulier meesturen. U kunt het formulier aanvragen bij de Belastingdienst, telefoonnummer 0800-0543. Meerdere keuzes op volgende pagina
1
Speciale school voor basisonderwijs (sbo) 1. Stuur een PCL- verklaring mee 2. Het (gezamenlijke) belastbare inkomen over 2010 is: meer dan € 23.850, U betaalt een drempelbedrag € 484,50 minder dan € 23.850 Stuur een inkomensverklaring IB-60 (peiljaar 2010) mee. Beide ouders/verzorgers van het kind (of de ouder en zijn partner) moeten dit formulier meesturen. U kunt het formulier aanvragen bij de Belastingdienst, telefoonnummer 0800-0543. Voortgezet onderwijs: Mijn kind heeft een blijvende handicap. Stuur een schriftelijke verklaring mee waarin u uitlegt welke handicap uw kind heeft. Stuur tevens een schriftelijke verklaring mee van de behandelend medisch specialist (geen huisarts) Speciaal onderwijs of speciaal voortgezet onderwijs: Cluster 1 - Onderwijs aan kinderen met visuele handicaps Cluster 2 - Onderwijs aan dove en slechthorende kinderen en kinderen met ernstige spraakmoeilijkheden Cluster 3 - Onderwijs aan kinderen met een lichamelijke en/of een verstandelijke handicap en kinderen die langdurig ziek zijn Cluster 4 - Onderwijs aan kinderen met ernstige gedragmoeilijkheden of psychiatrische problematiek. 4.
Gegevens school: Naam school
........................................................................ Groep...............................
Adres*
.................................................................................................................
Postcode en plaats
.................................................................................................................
* Een school kan meerdere locaties hebben. Vul daarom het precieze adres in waar uw kind gebracht en gehaald moet worden. 5.
Schooltijden maandag
van ........ uur tot ........ uur
dinsdag
van ........ uur tot ........ uur
woensdag
van ........ uur tot ........ uur
donderdag
van ........ uur tot ........ uur
vrijdag
van ........ uur tot ........ uur
Uitzondering op deze schooltijden (bijvoorbeeld: op vrijdag maar 1x in de twee weken naar school): ...........................................................................................................................................................................
2
Vervolg vraag 5 Afwijkend vervoersadres binnen de Gemeente Goirle (bijvoorbeeld buitenschoolse opvang of oppasadres): Adres:
.............................................................................................................................................................
Postcode / woonplaats: Dagen:
6.
................................................................................................................................
maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag
ochtend ochtend ochtend ochtend ochtend
middag middag middag middag middag
Hoe gaat uw kind naar school? Fiets Fiets, met begeleiding Met het openbaar vervoer. Ik vraag hiervoor een vergoeding aan. Ga door met vraag 8. Met het openbaar vervoer onder begeleiding van een volwassene. Ik vraag hiervoor een vergoeding aan. Waarom kan uw kind niet zelfstandig reizen? .......................................................................... ....................................................................................................................... Ga door met vraag 8 Met eigen auto. Ik vraag hiervoor een vergoeding aan. Ga door met vraag 8. Mijn kind kan niet met het openbaar- of eigen vervoer naar school. Ik vraag aangepast vervoer met de taxibus aan. Ga door met vraag 7.
7.
Waarom kan uw kind niet met het openbaar vervoer of eigen vervoer naar school? Om medische redenen/handicap van mijn kind. Stuur een verklaring mee waarin u uitlegt wat de aard van de handicap is, waarom uw kind niet in staat is om met de fiets, openbaar vervoer (ook niet onder begeleiding of met eigen vervoer naar school te gaan. Stuur tevens een schriftelijke verklaring mee van de behandelend medisch specialist (geen huisarts). De reistijd met het openbaar vervoer is langer dan 1½ uur. De reistijd met het aangepast vervoer is minder dan de helft van de reistijd met het openbaar vervoer. Andere reden. . Stuur een verklaring mee van de behandelend medisch specialist (geen huisarts) of van een andere hulpverlener (bijvoorbeeld Bureau Jeugdzorg, MEE of voogdij-instelling).
8.
Uw bankrekeningnummer
...........................................................
Naam rekeninghouder
...........................................................
Ga door met vraag 9
3
9.
Wat voor soort vervoer vraagt u aan? Kruis één mogelijkheid aan. Dagelijks vervoer Vanwege co-ouderschap vervoer op de volgende vaste dagen en/of in de volgende vaste weken: ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Weekendvervoer (vrijdagmiddag thuisbrengen, maandagochtend naar school brengen) Let op: weekendvervoer is uitsluitend mogelijk als uw kind in een internaat verblijft om daar passend speciaal onderwijs te volgen.
10.
De afstand van het vertrekadres naar school Mijn kind heeft een (blijvende) handicap en gaat naar het regulier voortgezet onderwijs of het regulier basisonderwijs. De afstand van het vertrekadres naar school is niet relevant: ga verder met vraag 11 Mijn kind gaat naar speciaal basis onderwijs (sbo) of een richting/levensovertuiging gekozen basisschool of speciaal voortgezet) onderwijs. Hoe ver is de school vanuit het vertrekadres? Wij rekenen de afstand met de routeplanner (de kortste route) 6 kilometer of meer Ga verder met vraag 12 minder dan 6 kilometer U hebt geen recht op taxivervoer of vergoeding van de kosten Vraagt u toch vergoeding aan? Ga naar vraag 11
11.
Licht uw situatie toe Indien u toch een aanvraag indient voegt u een verklaring bij van een onafhankelijke partij (bijvoorbeeld een medisch specialist, MEE, Bureau Jeugdzorg, GGz of een voogdij-instelling) waaruit blijkt dat er meerdere zwaarwegende redenen zijn waarom u uw kind niet zelf naar school kunt brengen en waarom uw kind niet zelfstandig naar school kan. Let op: Het hebben van werk, scholing, alleenstaand zijn, of het wegbrengen van andere kinderen, is geen reden om in aanmerking te komen voor vergoeding van vervoer.
12.
Gebruikt uw kind hulpmiddelen? nee
ja, rolstoel handbewogen
ja, rolstoel elektrisch
Ja, anders nl ............................
13.
Wanneer moet het vervoer ingaan? Ingangsdatum:
14.
................................................
Ondertekening (naar waarheid ingevuld) Datum ..............................................
Handtekening aanvrager .............................................................
4
Akkoordverklaring school (in te vullen door de schooldirectie) Naam school
.............................................................................................................................................................
Adres
............................................................................
Locatie/adres waar de leerling naar school gaat Vervoersadvies van de school
Postcode/plaats
........................................
................................................................................................... Per fiets
Per fiets, met begeleiding
Openbaar vervoer
Openbaar vervoer, met begeleiding
Eigen vervoer
Taxi vervoer
Indien taxi vervoer, licht toe waarom leerling niet zelfstandig met openbaar vervoer of (brom)fiets met begeleiding) naar school kan. .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Datum ......................
Naam
...............................................................
Handtekening
Functie ........................................
Stempel school (verplicht)
............................................................................. ......................................................................
Stuur dit formulier volledig ingevuld naar:
Gemeente Goirle T.a.v. afdeling Leerlingenvervoer Postbus 17 5050 AA GOIRLE
U ontvangt ons besluit over de aanvraag binnen 8 weken nadat wij alle benodigde gegevens van u hebben ontvangen. Hebt u vragen? Stuur dan een e-mail naar
[email protected] of bel maandag tot vrijdag tussen 09.00 en 12.30 uur naar 013- 5310 553 (Mevrouw L. Voets) of 013-5310 554 (Mevrouw E. van den Hout).
5
