Soestdijkseweg Zuid 173 – 3721 AB Bilthoven – Postbus 300 – 3720 AH Bilthoven T (030) 228 94 11 – F (030) 228 94 57 –
[email protected] – www.debilt.nl
AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2015-2016 In te vullen door de gemeente: ZAAKNUMMER:
Beschikking het gevraagde toekennen / het gevraagde afwijzen vergoeding openbaar vervoer (declaratie september/januari) vergoeding vervoerskosten fiets (max. 2 x enkel) / auto (max 2 x enkel per dag) Afstand enkele reis woning / school is ………..km x €………………… per kilometer per dag geen drempelbijdrage / eigen bijdrage op grond van inkomen of schooltype eigen bijdrage openbaar vervoer € 318,eigen bijdrage aangepast vervoer € 516,aangepast vervoer m.i.v ____________ vervoer gemeld per e-mail bij vervoerder d.d.____________________ Wij verzoeken u, voordat u dit formulier invult, de toelichting te lezen. Let op: onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot vertraging bij de behandeling van de aanvraag. Wij kunnen uw aanvraag alleen in behandeling nemen als u: alle aankruisvakjes die van toepassing zijn aankruist,het formulier volledig invult, het formulier ondertekend is, en alle verplichte bijlagen meestuurt. 1
Gegevens aanvrager
Achternaam: ____________________________________ Voorletters ____________________________________ Straat en huisnummer:___________________________________________________________________________ Postcode en woonplaats : ________________________________________________________________________ Telefoonnummer(s), waar u overdag bereikbaar bent: _________________________________________________ E-mail adres: ___________________________________ Burger Service Nummer ___________________________ IBAN ___________________________________________ t.n.v. _________________________________________ vader 2
moeder
pleegouder
anders, namelijk _______________________________________________
Gegevens leerling
Achternaam: ___________________________________Geslacht:
jongen
meisje
Voornamen: ___________________________________Roepnaam: ______________________________________ Geboortedatum: ________________________________Burger Service Nummer: ___________________________ Woonadres van de leerling: _______________________________________________________________________ Postcode en woonplaats: _________________________________________________________________________ 3
Datum ingang vervoer/vergoeding: _________________________________________________________
4
Gegevens van de school(locatie) waar de leerling naar toe gaat
Naam van de school: ____________________________________________________________________________ Richting van de school: ____________________________________ (indien van toepassing: verklaring 1 invullen) Adres van de school: ____________________________________________________________________________ Postcode en plaats van de school: __________________________________________________________________ Telefoonnummer (tien cijfers): ____________________________________________________________________ De enkele reisafstand tussen woning en school bedraagt _______ kilometer (gemeten met de ANWB routeplanner, kortste route)
Verklaring 1: Richting van het onderwijs De vergoeding van de vervoerskosten wordt gebaseerd op de locatie van de dichtstbijzijnde toegankelijke school. Indien u bezwaar heeft tegen de richting van het onderwijs op die school en u wilt de leerling naar een verderaf gelegen school sturen dan zult u dat moeten motiveren Dat kunt u, indien van toepassing hieronder doen. _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 4a Soort onderwijs: Basisonderwijs Speciale school voor basisonderwijs (SBO) Speciaal Onderwijs of Voortgezet Speciaal Onderwijs Regulier voorgezet onderwijs 4b Schooltijden Ma-di-do en vrijdag
van: ____________________ uur tot _______________________ uur
Woensdag
van: ____________________ uur tot _______________________ uur
Anders nl.
van: ____________________ uur tot ______________________ uur
5
Aanvraag betreft: dagelijks vervoer weekendvervoer
rolstoelvervoer
ja
nee
indien ja, opklapbaar:
ja
nee
stagevervoer
locatie stage (adres): ______________________________________________________ ______________________________________________________ dag(en) stage
6
: ______________________________________________________
Soort vervoer
6a Fiets Kan de leerling met de fiets naar school? ja u ontvangt een fietsvergoeding (ga verder naar de ondertekening) ja maar de leerling heeft begeleiding nodig vanwege: de leerling is jonger dan negen jaar (ga verder naar vraag 6d) de route onveilig is (geef een toelichting) Een lichamelijke, verstandelijke, psychische en/of zintuiglijke handicap heeft (geef een toelichting) nee, omdat: fietsen is vanwege de afstand onmogelijk (geef een toelichting) de route onveilig is (geef een toelichting) de leerling door een lichamelijke, verstandelijke, psychische en/of zintuiglijke handicap heeft (geef een toelichting) Toelichting ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
6b Openbaar vervoer Kan de leerling met het openbaar vervoer naar school reizen? ja (ga door naar vraag 7) ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig vanwege: de leerling is jonger dan negen jaar (ga naar vraag 6d) de route onveilig is (geef een toelichting) openbaar vervoer ontbreekt (voeg bewijsstukken toe) Een lichamelijke, verstandelijke, psychische en/of zintuiglijke handicap (geef een toelichting) nee, omdat:
de leerling een lichamelijke, verstandelijke, psychische en/of zintuiglijke handicap heeft.
(geef een toelichting) Toelichting ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 6c Aangepast vervoer Waarom is aangepast vervoer noodzakelijk? De lichamelijke, verstandelijke, psychische en/of zintuiglijke handicap van de leerling vereist aangepast vervoer. Indien u aangepast vervoer aanvraagt dient u verklaring 2 in te vullen. Geef hierin aan wat de aard is van de Beperking van de leerling. Voeg een deskundigheidsverklaring, eventueel aangevuld met een medische verklaring toe ter onderbouwing. Hebben wij recent deze gegevens ontvangen, dan kunt u dat hier ook aangeven. Verklaring 2: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Openbaar vervoer ontbreekt (bewijsstukken toevoegen). De leerling is met het openbaar vervoer (enkele reis), meer dan anderhalf uur onderweg, terwijl de reistijd met aangepast vervoer met 50% of minder kan worden teruggebracht (bewijsstukken toevoegen). 6d Eigen vervoer Wenst u de leerling zelf te vervoeren? Nee Ja, en het totaal aantal te vervoeren leerlingen binnen het eigen gezin is: _______________ Bent u bereid ook andere leerlingen te vervoeren? nee ja U regelt dat de leerling door een andere ouder/kennis/familie naar school wordt gebracht 7 Eigen bijdrage Deze vraag moet u alleen invullen als de leerling een school voor basisonderwijs (BO) of speciaal basisonderwijs (SBO) bezoekt. Wanneer uw kind een basisschool of een school voor speciaal basisonderwijs bezoekt en u over het jaar 2013 als ouder(s)/verzorger(s) een gecorrigeerd verzamelinkomen had van meer dan € 24.750,- dan moet u een drempelbedrag betalen. U hoeft deze bijdrage niet te betalen als u kunt aantonen dat uw gecorrigeerd verzamelinkomen over 2013 onder de inkomens- grens van € 24.750,- is gebleven. Dit doet u door een IB-60
formulier 2013 van de Belastingdienst, tel. 0800-0543 van u en uw (huidige) partner bij te voegen. Was het gecorrigeerde verzamelinkomen over 2013 lager dan € 24.750,-? ja,
ik heb een IB-60 formulier van mij (en huidige partner) over 2013 bijgevoegd en vraag ontheffing voor betaling van het drempelbedrag.
nee Wanneer u geen IB-60 formulier bijvoegt nemen wij aan dat uw inkomen hoger is en moet u het drempelbedrag betalen. Ik heb een IB-60 formulier van mij (en huidige partner) over 2013 bijgevoegd. Zijn er opmerkingen die bij de beoordeling van de aanvraag in aanmerking dienen te worden genomen: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Door ondertekening van dit aanvraagformulier geeft u de gemeente De Bilt toestemming de gegevens van de leerling, van u (en die van uw partner) in de GBA(Gemeentelijke Basis Administratie) te controleren en voor zover noodzakelijk, te verstrekken aan andere deskundigen, die de gemeente adviseren op het gebied van het leerlingenvervoer, evenals aan de vervoerder, voor zover deze gegevens van belang zijn om het vervoer te kunnen verzorgen. Verder verklaart u hiermee het aanvraagformulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum: __________________________________ Plaats: ______________________________________________
Handtekening: _________________________________________________________________________________
Ik heb de volgende bijlagen bijgevoegd: een IB-60 formulier over 2013 Belastingdienst een uitdraai van de OV-site www.9292ov.nl) toelaatbaarheids verklaring van de Commissie van Onderzoek
