Aanvraagformulier LEERLINGENVERVOER Met dit formulier kunt u leerlingenvervoer aanvragen. Vul het formulier volledig in en vergeet niet uw handtekening te plaatsen. Op www.tilburg.nl vindt u meer informatie over leerlingenvervoer.
1
Vul hier in voor welk schooljaar u leerlingenvervoer aanvraagt:
2
Persoonsgegevens aanvrager Burgerservicenummer (Meisjes)naam en voorletters Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer IBANnummer Naam rekeninghouder E-mailadres Wat is uw relatie tot de leerling? Kruis aan wat van toepassing is. o ik ben ouder o ik ben pleegouder o ik ben voogd o ik doe zelf de aanvraag, want ik ben een leerling van 18 jaar of ouder en ik ben handelsbekwaam o anders, namelijk Hebt u en/of uw partner betaald werk? Kruis aan wat van toepassing is voor u en uw (eventuele) partner. o Ja, ik werk op ma - di - wo - do - vr (omcirckel uw werkdagen) Naam werkgever o Ja, ik ben zelfstandig ondernemer. Het kvk-nummer is: o Ja, mijn partner werk op ma - di - wo - do - vr (omcirckel uw werkdagen) Naam werkgever o Ja, mijn partner is zelfstandig ondernemer. Het kvk-nummer is: o Nee, want ik volg een opleiding (inschrijfbewijs onderwijsinstelling bijvoegen) o Nee, want mijn partner volgt een opleiding (inschrijfbewijs onderwijsinstelling bijvoegen) o Mijn partner en ik werken niet en volgen geen opleiding
pagina 1/5
290.05.15.02
3
Persoonsgegevens leerling Burgerservicenummer Naam en voorletters Roepnaam Geslacht
o jongen
o meisje
Geboortedatum
Woont de leerling op een ander adres dan de aanvrager?
o nee
o ja, de leerling woont op:
Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer
4
Vervoer Wat voor vervoer heeft de leerling nodig? kruis aan wat van toepassing is. o dagelijks vervoer (vervoer doordeweeks van huis naar school) o weekend vervoer naar huis (om passend onderwijs te kunnen volgen, verblijft de leerling doordeweeks op een internaat of in een pleeggezin in een andere gemeente) Wat is de ingangsdatum? Alleen invullen als de datum afwijkt van startdatum schooljaar. Gaat de leerling op vaste dagen naar een ander vervoersadres*? o nee (ga door met vraag 5) o ja, op de volgende vragen. Kruis aan wat van toepassing is *De leerling kan op een ander adres in de gemeente Tilburg worden opgehaald en/of afgezet. Bijvoorbeeld bij voor- en naschoolse opvang, het Boddaertcentrum of het adres van opa en oma. Aan dit adres kunnen nadere eisen gesteld worden, bijvoorbeeld ten aanzien van de afstand. maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag
o o o o o o o o o o
ochtend middag ochtend middag ochtend middag ochtend middag ochtend middag
Het afwijkend vervoersadres is: Adres: Postcode en woonplaats:
pagina 2/5
290.05.15.02
5 5a
Gegevens school Naar welke school gaat de leerling? Kruis aan wat van toepassing is.
Naam
soort school
o
Aboe el-Chayr
bbo
o
Bodde 1, De
so
o
Bodde 2, De
vso
o
Hondsberg, PI-school de
so/vso
o
Keyzer (bovenbouw), Scholengemeenschap de
so
o
Keyzer (onderbouw), Scholengemeenschap de
so
o
Keyzer (voortgezet onderwijs), Scholengemeenschap de
vso
o
Mytylschool (basisonderwijs)
so
o
Mytylschool (voorgezet onderwijs)
vso
o
Noorderlicht
sbo
o
Parcours (de Klimmer)
so
o
Parcours (Gen. Smutslaan)
vso
o
Parcours (Pastoriestraat)
vso
o
Spreekhoorn, De
so
o
Tiliander, Vrije School
bbo
o
Westerwel
sbo
o
Zonnesteen, De
sbo
(vso = voortgezet speciaal onderwijs, sbo = speciaal basisonderwijs, so = speciaal onderwijs, bbo = bijzonder basisonderwijs)
o anders, namelijk: Naam school Adres Postcode en plaats
5b Is er een school van dezelfde onderwijssoort die dichter bij uw woning ligt? Onderwijssoort is bijvoorbeeld so, bo, sbo. o o
ja (ga door naar vraag 5c) nee (ga door naar vraag 6)
5c Verklaart u dat u bewust voor een school kiest die verder van uw woning vandaan ligt, vanwege uw levensbeschouwing? Bijvoorbeeld een Rooms-katholieke, Islamitische, joodse of evangelische school. o nee o ja, omdat
pagina 3/5
290.05.15.02
6
Soort leerlingenvervoer
6a Kan de leerling met de fiets naar school?
o Ja, de leerling kan zelfstandig met de fiets naar school o Ja, de leerling kan met begeleiding met de fiets naar school o Nee, de leerling kan niet met de fiets naar school omdat
6b Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school? o o o o
Ja, dat kan Ja, maar de reistijd van huis naar school is 1,5 uur of meer (gemeten via 9292.nl) Nee, dat kan niet vanwege een verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap Nee, want
6c Kan de leerling onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school?
o Ja, dat kan. Begeleiding is noodzakelijk, omdat: o de leerling een verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap heeft (beschrijf de handicap bij vraag 8) o andere reden, namelijk:__________________________________________________________________________________ o Nee, dat kan niet, want: o de leerling heeft een verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap o de reistijd van huis naar school en van school naar huis is samen 1,5 uur of meer (gemeten via 9292.nl)
6d Is taxivervoer noodzakelijk vanwege een verstandelijke zintuiglijke en/of lichamelijke handicap? o Ja (beschrijf de handicap bij vraag 8) o Nee, vanwege een andere reden
6e Wilt u de leerling zelf naar school brengen/halen?
o Nee o Ja, met het volgende vervoermiddel • •
Gaat uw kind naar het (voortgezet) speciaal onderwijs ((V)SO)? Dan bent u klaar met invullen. Gaat uw kind naar de BBO of SBO vul dan ook vraag 7 in.
7
Drempelbedrag (Kruis aan wat van toepassing is) Het gecorrigeerde verzamelinkomen van u en uw partner over het peiljaar 2013 is: o meer dan € 24.750 (dan betaalt u een drempelbedrag dat gelijk is aan de kosten van openbaar vervoer) o minder dan € 24.750 (voeg een inkomensverklaring 2013 toe, verkrijgbaar bij de Belastingdienst, bel 0800 0543)
8
Beschrijving handicap: Beschrijf hier de aard van de handicap van de leerling. Voeg een recente medische verklaring toe ter onderbouwing. Bijvoorbeeld een verklaring van uw huisarts, specialist of de GGD.
pagina 4/5
290.05.15.02
9
Bijlagen Welke bijlagen voegt u toe aan deze aanvraag? Kruis aan wat van toepassing is. • Medische verklaring handicap leerling o • Inschrijfbewijs van onderwijsinstelling aanvrager of partner o • Inkomensverklaring van de Belastingdienst o • Kopie toelaatbaarheidsverkaring Plein 013 of Portvolio o
ja ja ja ja
o o o o
nee nee nee nee
10 Verklaring en toestemming Met het ondertekenen van deze aanvraag verklaar ik: • dat het formulier en de bijlagen naar waarheid zijn ingevuld en dat ik niets heb verzwegen; • dat ik weet dat de gemeente gegevens kan opvragen bij derden, bijvoorbeeld het UWV WERKbedrijf en de leerplichtadministratie; • dat ik ermee akkoord ga dat de gemeente mijn gegevens opslaat in haar administratie.
Plaats
Datum
Handtekening aanvrager
11 Afhandeling Stuur de aanvraag met bijlage naar: Gemeente Tilburg TBDVLM03/LLV Antwoordnummer 300 5000 WB Tilburg Zorg dat uw aanvraag volledig is ingevuld en ondertekend en dat u de noodzakelijke bewijsstukken toevoegt. Anders kunnen we uw aanvraag niet afhandelen. Onvolledige aanvragen worden teruggestuurd. Aanvragen worden op volgorde van binnenkomst behandeld. U ontvangt binnen twee weken na binnenkomst van uw aanvraag een ontvangstbevestiging van ons. Krijgt u de ontvangstbevestiging niet binnen twee weken? Dan hebben wij uw aanvraag niet ontvangen en moet u de aanvraag opnieuw indienen. Hebt u nog vragen over deze aanvraag, dan kunt u bellen met (013) 542 9987 of een e-mail sturen naar:
[email protected].
290.05.15.02
pagina 5/5
