Gemeente Adres E-mail Telefoonnr.
: : : :
Zoetermeer, Welzijn/Beleid, leerlingzaken Postbus 15, 2700 AA Zoetermeer
[email protected] (079) 346 9149 (tussen 9.30 en 14.00 uur)
Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2009 - 2010 (toelichting is bijgevoegd) 1 Gegevens van de leerling Naam van uw kind
_______________________________________________________________________________________
Voorna(a)m(en)
_________________________________________________________________________Jongen / Meisje
Geboortedatum
________________________________________________________________________Rolstoel: Ja / Nee
Adres
_______________________________________________________________________________________
Postcode/Woonplaats
_______________________________________________________________________________________
2 Gegevens van de school Naam van de school
_______________________________________________________________________________________
Telefoon
_______________________________________________________________________________________
Adres /locatie
_______________________________________________________________________________________
Postcode en plaats
_______________________________________________________________________________________
Schooltijden
maandag, dinsdag, donderdag en vrijdag van _________________________ tot _______________________ woensdag
van _________________________ tot _______________________
Dit is een school voor: Basisonderwijs (BO) Voortgezet onderwijs (VO) Speciale school voor basisonderwijs (SBO) Speciaal onderwijs (SO) Voortgezet speciaal onderwijs (VSO) Schoolsoort zeer moeilijk lerende kinderen (ZMLK) zeer moeilijk opvoedbare kinderen (ZMOK) lichamelijk gehandicapten combinatie behandeling/onderwijs
groep: ….. groep: ….. groep: ….. spraak- en taalstoornissen blinden/slechtzienden meervoudig gehandicapten daghulp
doven/slechthorenden langdurig zieke kinderen pedologisch instituut observatieplaats
3 Gewenste datum ingang leerlingenvervoer (eerste schooldag) Op welke datum wilt u de vergoeding van de vervoerskosten laten ingaan?
_____________________________________________
4 Gegevens van de aanvrager Achternaam en voorletters
______________________________________________________________________m/v
Adres
_________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats
_________________________________________________________________________
Telefoon privé en/of mobiel en/of werk
_________________________________________________________________________
E-mailadres
_________________________________________________________________________
(Post)bankrekeningnummer *
______________________________ ten name van _______________________________
Relatie tot de leerling *
Niet van toepassing als u taxivervoer aanvraagt
vader
moeder
voogd
verzorg(st)er/pleegouders
5 Soort vervoer U vraagt vergoeding voor: Dagelijks vervoer: openbaar vervoer
Weekendvervoer: openbaar vervoer
openbaar vervoer met begeleiding (ga naar vraag 6)
(brom)fiets (ga naar vraag 7)
eigen vervoer (ga naar vraag 8)
taxivervoer (ga naar vraag 9)
openbaar vervoer met begeleiding (ga naar vraag 6)
(brom)fiets (ga naar vraag 7)
eigen vervoer (ga naar vraag 8)
taxivervoer (ga naar vraag 9)
6 Openbaar vervoer met begeleiding Waarom is begeleiding noodzakelijk: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________
7 Fietsvergoeding met begeleiding Waarom is begeleiding noodzakelijk: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ 8 Eigen vervoer Lees de toelichting over de wijze van de vergoeding Wat is de wijze van vervoer: ___________________________________________________________________________________________________________ 9 Taxivervoer Waarom is taxivervoer noodzakelijk: de lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap van uw kind vereist taxivervoer (voor BO of SBO: recente verklaring van een arts/specialist bijvoegen, niét uw eigen huisarts) voor BO of SBO: de reistijd met openbaar vervoer is meer dan 1½ uur (zie toelichting) voor SO of VSO: de reistijd met openbaar vervoer is meer dan 45 minuten (zie toelichting) openbaar vervoer ontbreekt openbaar vervoer onder begeleiding van u of anderen is onmogelijk omdat: ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ éénoudergezin met werk, mits wordt voldaan aan de kilometerafstand (werkgeversverklaring met werktijden bijvoegen) andere reden(en) nl.:________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ 2
10 Eigen bijdrage Alleen in te vullen als uw kind een school voor basisonderwijs (BO) of een speciale school voor basisonderwijs (SBO) bezoekt. Het gecorrigeerde verzamelinkomen van beide ouders/verzorgers van de leerling bedraagt over het peiljaar 2007: meer dan 22.500,00: u moet een drempelbedrag betalen van 264,00 of 433,50 (zie toelichting); minder dan 22.500,00: u moet een IB 60-formulier inleveren (let op, als er sprake is van een twee-oudergezin of partnerschap moet u het gezamenlijk gecorrigeerde verzamelinkomen opvragen). U kunt het formulier opvragen bij de Belastingdienst, telefoon: 0800 – 0543. (als uw kind vanwege een lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke handicap niet of niet zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen, hoeft u geen eigen bijdrage te betalen) Aanvullende opmerkingen Als u nog aanvullende informatie heeft, die bij de beoordeling van uw aanvraag van belang is, kunt u dat hieronder vermelden: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Ondertekening Ondergetekende verklaart dat de op dit formulier ingevulde gegevens en de bijgevoegde verklaringen naar waarheid zijn ingevuld. Datum:
____________________________________________________________________________________________
Plaats:
____________________________________________________________________________________________
Naam:
____________________________________________________________________________________________
Handtekening:
_______________________________________________
BELANGRIJK - Alleen volledig ingevulde aanvraagformulieren, voorzien van de gevraagde verklaringen, worden in behandeling genomen. - U bent verplicht wijzigingen, die zich tijdens het schooljaar voordoen en van invloed zijn op de vergoeding, binnen twee weken schriftelijk aan het college van burgemeester en wethouders door te geven. Een wijzigingsformulier treft u aan bij het besluit.
3
VERKLARING(EN) IN TE VULLEN DOOR OUDER(S)/VERZORGER(S) VERKLARING 1 Samenstelling van het gezin: Naam aanvra(a)ger(ster) : m / v________________________________________________voorletters: ___________________ Naam partner
: m / v________________________________________________voorletters: ___________________
Werkgever of uitkerende instantie aanvrager: _________________________________________________________________ Werkgever of uitkerende instantie partner : _________________________________________________________________
VUL ONDERSTAANDE TABEL IN NAAM KIND(EREN) 1.
GEB.DATUM
BEZOEKENDE SCHOOL
2. 3. 4. 5. 6.
Als deze verklaring niet wordt ingevuld, zal de aanvraag niet in behandeling worden genomen
VERKLARING 2 Als u in aanmerking wilt komen voor een vergoeding van de vervoerskosten voor het bezoeken van een school, terwijl één of meer scholen van dezelfde onderwijssoort dichterbij de woning zijn gelegen, zult u schriftelijk moeten verklaren dat u overwegende bezwaren heeft tegen het openbaar onderwijs dan wel tegen de richting van het onderwijs van alle dichter bij de woning gelegen bijzondere scholen van de soort waarop uw kind is aangewezen.
4
VERKLARINGEN IN TE VULLEN DOOR SCHOOL EN COMMISSIE(S) VERKLARING 3: in te vullen door de directeur van de school *) De directeur van de school verklaart dat het kind voor het schooljaar 2009-2010 op de hiervoor vermelde school staat ingeschreven en: door de Permanente Commissie Leerlingenzorg (PCL) is toegelaten tot het speciaal basisonderwijs door de Commissie voor de indicatiestelling is toegelaten tot het speciaal onderwijs zorgindicatie óf observatieplaats (geen CvI-indicatie) Schoolstempel/adresgegevens school:
Naam en handtekening directeur:
____________________________ VERKLARING 4: in te vullen door de Permanente Commissie Leerlingenzorg of Commissie voor de begeleiding **) Het kind is in staat om zelfstandig de school te bezoeken Het kind is in staat om onder begeleiding van een volwassene de school te bezoeken, bijvoorbeeld met het openbaar vervoer Het kind is vanwege haar/zijn handicap aangewezen op taxivervoer Toelichting op bovenstaande: verplicht in te vullen bij een aanvraag voor taxivervoer, openbaar vervoer met begeleiding **): ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Namens de Commissie: Datum
:
__________________________________________________________________________________________
Naam
:
__________________________________________________________________________________________
Handtekening
:
__________________________________________________________________________________________
Ondergetekende verklaart dat de toelichting naar waarheid is ingevuld. *) Deze verklaring moet altijd volledig worden ingevuld en ondertekend. **) In de toelichting moet duidelijk worden vermeld waarom de leerling is aangewezen op de gevraagde vervoersvoorziening.
5
