Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2014-2015 1. Gegevens kind Naam kind Roepnaam Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum
2. Gegevens aanvrager Ouder(s) / Verzorger(s) / Voogd(en) (doorhalen wat niet van toepassing is) Naam Adres Postcode + woonplaats Telefoonnummer E-mailadres
Let op: Bent u co-ouder? Dan moet u beiden een aanvraag indienen bij de gemeente waar de ouder woont!
Z.O.Z. 1
3. Naar welk onderwijs gaat uw kind? Speciale school voor basisonderwijs (sbo) 1. Stuur een PCL- verklaring mee 2. Het (gezamenlijke) belastbare inkomen over 2012 is: meer dan € 24.300,U betaalt een drempelbedrag € 509, minder dan € 24.300,Stuur een inkomensverklaring IB-60 (peiljaar 2012) mee. Beide ouders/verzorgers van het kind (of de ouder en zijn partner) moeten dit formulier meesturen. U kunt het formulier aanvragen bij de Belastingdienst, telefoonnummer 0800-0543. Op richting/levensovertuiging gekozen basisschool, namelijk (richting/levensovertuiging) Alleen invullen indien de school bijvoorbeeld een Gereformeerde, Evangelisch, Islamitische of Vrije school is. 1. Stuur een verklaring mee waarin u uitlegt waarom u bezwaar heeft tegen scholen van andere richtingen en uitdrukkelijk kiest voor onderwijs volgens deze richting. 2. Het (gezamenlijke) belastbare inkomen over 2012 is: meer dan € 24.300,U betaalt een drempelbedrag € 509, meer dan € 32.500,U betaalt een drempelbedrag € 509,- en indien de school verder dan 20 kilometer verwijderd is van het huisadres, betaalt u een draagkrachtafhankelijke bijdrage. Stuur een inkomensverklaring IB-60 (peiljaar 2012) mee. Van alle personen die bijdragen aan het gezinsinkomen (ouders/verzorgers/partners) moet dit formulier meegestuurd worden. U kunt het formulier aanvragen bij de Belastingdienst, telefoonnummer 0800-0543. minder dan € 24.300,Stuur een inkomensverklaring IB-60 (peiljaar 2012) mee. Van alle personen die bijdragen aan het gezinsinkomen (ouders/verzorgers/partners) moet dit formulier meegestuurd worden. U kunt het formulier aanvragen bij de Belastingdienst, telefoonnummer 0800-0543.
2
Speciaal onderwijs of speciaal voortgezet onderwijs: Cluster 1 - Onderwijs aan kinderen met visuele handicaps Cluster 2 - Onderwijs aan dove en slechthorende kinderen en kinderen met ernstige spraakmoeilijkheden Cluster 3 - Onderwijs aan kinderen met een lichamelijke en/of een verstandelijke handicap en kinderen die langdurig ziek zijn Cluster 4 - Onderwijs aan kinderen met ernstige gedragsmoeilijkheden of psychiatrische problematiek. Voortgezet onderwijs Mijn kind heeft een blijvende handicap. Stuur een schriftelijke verklaring mee waarin u uitlegt welke handicap uw kind heeft. Stuur tevens een schriftelijke verklaring mee van de behandelend medisch specialist (geen huisarts)
4. Gegevens school Naam school Adres school Postcode + plaats school Klas/groep
Schooltijden maandag : …………uur - …………uur dinsdag
: …………uur - …………uur
woensdag
: …………uur - …………uur
donderdag
: …………uur - …………uur
vrijdag
: …………uur - …………uur
U dient bij de eerste keer aanvragen van leerlingenvervoer een inschrijvingsbewijs van de school bij te voegen
Z.O.Z. 3
Afwijkend vervoersadres binnen de Gemeente De Marne (bijvoorbeeld buitenschoolse opvang of oppasadres). Er mag voor ieder kind een tweede adres worden opgegeven als het kind hier vaste dagen in de week naar toe gaat.: Naam Adres Postcode + plaats school Dag
5. Hoe gaat uw kind naar school? Fiets Fiets, met begeleiding Met het openbaar vervoer. Met het openbaar vervoer onder begeleiding van een volwassene. Waarom kan uw kind niet zelfstandig reizen?
Openbaar vervoer met begeleiding van de OV-coach (betreft een instructieprogramma welke is geprogrammeerd met een app op de iPhone of iPod van uw kind). Met eigen auto. Mijn kind kan niet met het openbaar- of eigen vervoer naar school. Waarom kan uw kind niet met het openbaar vervoer of eigen vervoer naar school? Om medische redenen/handicap van mijn kind. Stuur een verklaring mee waarin u uitlegt wat de aard van de handicap is, waarom uw kind niet in staat is om met de fiets, openbaar vervoer (ook niet onder begeleiding) of met eigen vervoer naar school te gaan. Stuur tevens een schriftelijke verklaring mee van de behandelend medisch specialist (geen huisarts). De reistijd met het openbaar vervoer is langer dan 1½ uur. De reistijd met het aangepast vervoer is minder dan de helft van de reistijd met het openbaar vervoer. Andere reden, namelijk:
Stuur een verklaring mee van de behandelend medisch specialist (geen huisarts) of van een andere hulpverlener (bijvoorbeeld Bureau Jeugdzorg, MEE of voogdijinstelling). 4
6. Wat voor soort vervoer vraagt u aan? Kruis één mogelijkheid aan. Dagelijks vervoer Vanwege co-ouderschap vervoer op de volgende vaste dagen en/of in de volgende vaste weken, namelijk:
7. Gebruikt uw kind hulpmiddelen? nee ja, rolstoel handbewogen rolstoel elektrisch anders nl ............................
8. Wanneer moet het vervoer ingaan? Ingangsdatum: Start schooljaar Anders, namelijk................................................
9. Bewijsstukken Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? Geen IB 60-formulier(en) Inschrijvingsbewijs school Vervoersadvies school Motivatie schoolkeuze Medische verklaring Overige rapportage(s)
10. Zijn er nog bijzonderheden die van belang zijn voor deze aanvraag?
Z.O.Z. 5
11. Ondertekening De aanvrager verklaart bij ondertekening de aanvraag voor leerlingenvervoer en de eventueel bijgevoegde bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld. De aanvrager is er van op de hoogte dat de gemeente de gegevens door kan sturen naar andere instanties en geeft met het ondertekenen van dit formulier hiervoor ook toestemming. Plaats Datum Handtekening aanvrager
6
