AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2016-2017 1. Gegevens aanvrager Naam ouder(s) / verzorger(s) / voogd(en)* Burgerservicenummer (BSN) Adres Postcode + woonplaats Telefoonnummer / mobiel nummer E-mailadres IBAN rekeningnummer (*doorhalen wat niet van toepassing is)
2. Gegevens leerling Voornaam en achternaam van de leerling Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) Adres (indien afwijkend van het adres onder punt 1) Postcode + woonplaats (indien afwijkend van punt 1)
3. Eerste aanvraag of gewijzigde omstandigheden
U vult u deze aanvraag voor de eerste maal in U heeft deze aanvraag eerder ingevuld en er zijn gewijzigde omstandigheden U heeft deze aanvraag eerder ingevuld en de omstandigheden/situatie zijn gelijk gebleven
4. Gegevens school / stage
4a. Gegevens school Richting van de school Naam van de school Adres van de school Postcode + vestigingsplaats van de school
Telefoonnummer school Webadres van de school Gewenste datum ingang vervoersvoorziening (= 1e schooldag) In geval van regulier basisonderwijs en speciale school voor basisonderwijs: naar welke groep gaat de leerling op de gewenste ingangsdatum? Wanneer heeft de leerling vervoer nodig Schooltijden
maandag
Groep:
Dagelijks vervoer dinsdag
woensdag
Weekend-/vakantievervoer donderdag
vrijdag
Begintijd ’s morgens Eindtijd ’s middags
4b. Soort onderwijs (voor de speciale school voor basisonderwijs en het speciaal onderwijs geldt dat u altijd de toelaatbaarheidsverklaring van het samenwerkingsverband moet toevoegen. Zonder deze toelaatbaarheidsverklaring nemen wij de aanvraag niet in behandeling).
Regulier basisonderwijs Speciale school voor basisonderwijs Regulier voortgezet onderwijs (Voortgezet) speciaal onderwijs
Indien sprake is van stagevervoer (altijd de stageovereenkomst bijvoegen, zonder stageovereenkomst nemen wij de aanvraag niet in behandeling):
Locatie stage: .………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Stagedag(en): ..………………………………………………………………………………………………………………………………………
4c. Richting van het onderwijs Verklaring 1: De vergoeding van de vervoerskosten wordt gebaseerd op de locatie van de dichtstbijzijnde toegankelijke school. Indien u bezwaar heeft tegen de richting van het onderwijs op die school en u wilt de leerling naar een verderaf gelegen school sturen dan zult u dat moeten motiveren. U kunt dat hieronder doen. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Soort vervoer
5a. Fiets Kan de leerling met de fiets naar school? Ja (ga door naar vraag 6) Ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig vanwege: De leeftijd is jonger dan 9 jaar Een onveilige fietsroute (hieronder toelichten) Een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap* (hieronder toelichten) Nee, vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap* (hieronder toelichten) Nee, vanwege: Toelichting: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. *(medische verklaring(en) toevoegen)
5b. Openbaar vervoer Kan de leerling met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja (ga door naar vraag 6) Ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig vanwege: De leeftijd is jonger dan 9 jaar (ga door naar vraag 6) Een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap* (hieronder toelichten) Ja, maar de leerling is met het openbaar vervoer (enkele reis) meer dan anderhalf uur onderweg, terwijl de reistijd met aangepast vervoer met 50% of minder kan worden teruggebracht Ja, maar openbaar vervoer ontbreekt Nee, vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap* (hieronder toelichten) Nee, vanwege: Toelichting: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. *(medische verklaring(en) toevoegen)
5c. Aangepast vervoer Waarom is aangepast vervoer noodzakelijk? De lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap* van de leerling vereist aangepast vervoer (hieronder toelichten) Toelichting: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Verklaring 2: Indien u aangepast vervoer aanvraagt dient u deze verklaring in te vullen. Geef hieronder aan wat de aard is van de beperking van de leerling. Voeg een deskundigheidsverklaring, eventueel aangevuld met een medische verklaring toe ter onderbouwing. Hebben wij deze gegevens recent ontvangen, dan kunt u dat hier aangeven. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. *(medische verklaring(en) toevoegen)
5d. Eigen vervoer Wenst u de leerling zelf te vervoeren? Nee Ja, en het aantal te vervoeren leerlingen binnen het eigen gezin is: 1 2 3 4 U regelt dat de leerling door een andere ouder/kennis/familie naar school wordt gebracht
6. Inkomen i.v.m. de eigen bijdrage Alleen invullen indien de leerling een school voor regulier basisonderwijs bezoekt. Het gecorrigeerde verzamelinkomen (van de ouders/verzorgers) over het peiljaar 2014 bedraagt:
Meer dan € 25.200,=; u dient een drempelbedrag te betalen. Het drempelbedrag voor leerlingen t/m 11 jaar bedraagt 449,60; voor leerlingen van 12 jaar en ouder € 582,60. Minder dan € 25.200,=; u dient een IB 60-formulier van u en uw partner bij te voegen. U kunt dit formulier opvragen bij de belastingdienst.
7. Opmerkingen en eventuele toelichting De
volgende specifieke hulpmiddelen dienen mee vervoerd te worden: Rolstoel Rollator Krukken Andere hulpmiddelen, te weten: ………………………………………………………………………………………………………………
Zijn er opmerkingen die bij de beoordeling van de aanvraag in aanmerking dienen te worden genomen: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Door ondertekening van dit aanvraagformulier verleent u de gemeente Zederik toestemming de gegevens van de leerling: voor zover noodzakelijk, te verstrekken aan andere deskundigen die de gemeente adviseren op het gebied van het leerlingenvervoer, evenals aan de vervoerder, voor zover deze gegevens van belang zijn om het vervoer te kunnen verzorgen; te controleren met de Basisregistratie Personen (BRP). Verder verklaart u hiermee: het aanvraagformulier naar waarheid te hebben ingevuld; dat u volgens artikel 8 van de verordening leerlingenvervoer geen andere vergoedingen m.b.t. leerlingenvervoer ontvangt. Datum: ……………………………………………
Plaats: ……………………………………………
Handtekening: …………………………………………………
Checklist vóór versturen:
Alle vragen zijn volledig en duidelijk ingevuld/aangekruist; Het formulier is ondertekend door ouder/verzorger/voogd en voorzien van datum en handtekening; Kopie IB60 formulier van 2014; Kopie Medische verklaring(en) (vraag 5a, 5b, 5c); Kopie Toelaatbaarheidsverklaring Passend Onderwijs.
Verzendadres: Het volledig ingevulde en ondertekende formulier kunt u sturen naar: Gemeente Zederik Postbus 1 4230 BA Meerkerk
