Aanmeldingsformulier. Stichting Prosperitas Bewind 2. GEGEVENS PARTNER 3. KINDEREN. (Meisjes-) Naam: Voorna(a)m(en) voluit: Man: Vrouw:

Stichting Prosperitas Bewind

Aanmeldingsformulier (Meisjes-) Naam Voorna(a)m(en) voluit:

Man:

Straat

Vrouw:

Huisnummer:

Postcode:

Plaats:

Telefoon: Alimentatie(plicht):

nee ja, te ontvangen van: ja, te betalen aan:

Geboortedatum/Plaats: Nationaliteit:

Verblijfsvergunning:

Soort verblijfsvergunning:

Identiteitsbewijs:

BSN (verplicht):

2. GEGEVENS PARTNER (Meisjes-) Naam:

Voorvoegsel(s):

Voorna(a)m(en) voluit:

Man:

Nationaliteit:

Verblijfsvergunning:

Soort verblijfsvergunning:

Identiteitsbewijs:

BSN-nummer: Alimentatie(plicht):

Vrouw:

Geb. datum: nee ja, te ontvangen van: ja, te betalen aan:

(Meisjes-) Naam:

Voorvoegsel(s):

Voorna(a)m(en) voluit:

Man:

Straat:

Huisnummer:

Postcode: Bestemd voor: Kinderen |

Plaats: | Ex-echtgenoten |

|

Rekeningnummer: Bedrag per maand:

Te betalen t/m:

3. KINDEREN Verzorgt u en/of uw partner kinderen: Achternaam:

Voorletters:

Geboortedatum:

Thuiswonend:

Inkomsten uit arbeid:

Per (week, maand)

Kinderalimentatie per maand: Kinderbijslag | ja / nee |

euro per kwartaal

Studiefinanciering ja / nee |

euro per maand

Achternaam:

Voorletters:

Geboortedatum:

Thuiswonend:


Per (week, maand)

Kinderalimentatie per maand: Kinderbijslag | ja / nee |

euro per kwartaal

Studiefinanciering ja / nee |

euro per maand

Vrouw:

Stichting Prosperitas Bewind

Achternaam:

Voorletters:

Geboortedatum:

Thuiswonend:


Per (week, maand)

Kinderalimentatie per maand: Kinderbijslag | ja / nee | Studiefinanciering ja / nee

euro per kwartaal euro per maand

Achternaam:

Voorletters:

Geboortedatum:

Thuiswonend:


Per (week, maand)

Kinderalimentatie per maand: Kinderbijslag | ja / nee | Studiefinanciering ja / nee

euro per kwartaal euro per maand

In mijn woning heeft iemand anders, die de kosten van de huishoudens levert ook zijn/haar hoofdverblijf? Ja/Nee

4.VERWIJZENDE ORGANISATIE/PERSOON Organisatie: Naam Contactpersoon:

Voorletter(s):

Straat:

Huisnummer.:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

Telefax:

E-mailadres:

5. AANMELDEN VOOR: Beschermingsbewind (eventuele medische verklaring bijvoegen) Reden van aanmelding:

6. CONTACTADRES / ADRES FAMILIELEDEN Familielid: (Meisjes-)Naam:

Voorvoegsel:

Voorna(a)m(en) voluit: Straat:

Huisnummer:

Postcode:

Plaats:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Familielid: (Meisjes-)Naam:

Voorvoegsel:

Voorna(a)m(en) voluit: Straat:

Huisnummer:

Postcode:

Plaats:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Stichting Prosperitas Bewind 7. JURIDISCHE SITUATIE Zijn er juridische maatregelen? Is er sprake van: Curatele / Bewindvoering / Mentorschap Naam:

Voorletter(s):

Adres: Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer: Beschikking (Kanton)Gerecht d.d. k

8. INKOMSTEN Netto-inkomen uit:

Aanvrager:

salaris

€

Partner: p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

Free-lance werk

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

Voorlopige teruggave belastingdienst

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

Zelfstanding bedrijf/beroep

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

Wwb-uitkering

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

WW-uitkering

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

Uitkering Ziektewet

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

AOW-uitkering

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

WIA/Wajong-uitkering

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

ANW-uitkering

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

Pensioen/VUT/FPU uitkering

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

Uitkering Studiefinanciering

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

Alimentatie

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

Kinderbijslag

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

: Toeslagen belasting: -Zorgtoeslag -Huurtoeslag - Overig

€ € €

p.wk p.wk p.wk

p.mnd p.mnd p.mnd

€ € €

p.wk p.wk p.wk

p.mnd p.mnd p.mnd

Stichting Prosperitas Bewind 9. WOONLASTEN Hypotheek Hypotheekverstrekker: Straat: Postcode:

Huisnummer: Plaats:

Bruto maandlasten: €

Loopt tot:

Hypotheekbedrag:

Automatisch incasso: Ja / Nee

Huur Verhuurder: Straat: Postcode:

Huisnummer: Plaats:

Huur per maand: €

Loopt tot:

Klantnummer:


Huurtoeslag: Nee / Ja

Bedrag per maand:

Energie Leverancier: Relatienummer:

Betaling per:

Termijnbedrag: €


Energie Leverancier: Relatienummer:

Betaling per:

Termijnbedrag: €


Water Leverancier: Relatienummer:

Betaling per:

Termijnbedrag: €


Kabeltelevisie Leverancier: Relatienummer:

Betaling per:

Termijnbedrag: €


Internetaansluiting Provider: Soort abonnement: Relatienummer:

Betaling per:

Termijnbedrag: €


Ingezetenenomslag Organisatie: Relatienummer:

Betaling per:

Termijnbedrag: €


Waterschap Organisatie: Relatienummer:

Betaling per:

Termijnbedrag: €


Onroerend zaak belasting Termijnbedrag: €

Betaling per:

WOZ-waarde: €


Eigen bijdrage AWBZ Termijnbedrag: € Automatisch incasso: Ja / Nee

Betaling per:

Stichting Prosperitas Bewind 10. BANK- EN KREDIETGEGEVENS Bankrekeningen, effecten, deposito’s Naam Bank: Rekeningnummer: Saldo: €

Datum saldo:

Soort rekening:

Wel / Niet opheffen

Naam Bank: Rekeningnummer: Saldo: €

Datum saldo:

Soort rekening:

Wel / Niet opheffen


Datum saldo:

Soort rekening:

Wel / Niet opheffen


Datum saldo:

Soort rekening:

Wel / Niet opheffen


Datum saldo:

Soort rekening:

Wel / Niet opheffen

Creditcards en klantenkaarten Organisatie: Rekeningnummer: Kredietlimiet: €

Schuld: €

Organisatie: Rekeningnummer: Kredietlimiet: €

Schuld: €

Organisatie: Rekeningnummer: Kredietlimiet: €

Schuld: €

Leningen Verstrekker: Soort lening: Doorlopend krediet / Persoonlijke lening Rekeningnummer:

Hoogte schuld: €

Maandbedrag: €

Geleend bedrag: €

Verstrekker: Soort lening: Doorlopend krediet / Persoonlijke lening Rekeningnummer:

Hoogte schuld: €

Maandbedrag: €

Geleend bedrag: €

Stichting Prosperitas Bewind 11. VERZEKERINGEN Zorgverzekering basis Verzekeraar: Polisnummer: Termijnbedrag: €


Betaaltermijn: Per Maand O Kwartaal O Half jaar O Jaar O Anders: Zorgverzekering aanvullend Verzekeraar: Polisnummer: Termijnbedrag: €


Betaaltermijn: Per Maand O Kwartaal O Half jaar O Jaar O Anders: Wettelijke aansprakelijkheid Verzekeraar: Polisnummer: Termijnbedrag: €


Betaaltermijn: Per Maand O Kwartaal O Half jaar O Jaar O Anders: Inboedel Verzekeraar: Polisnummer: Termijnbedrag: €


Betaaltermijn: Per Maand O Kwartaal O Half jaar O Jaar O Anders: Opstal Verzekeraar: Polisnummer: Termijnbedrag: €


Betaaltermijn: Per Maand O Kwartaal O Half jaar O Jaar O Anders: Uitvaart Verzekeraar: Polisnummer: Termijnbedrag: €


Betaaltermijn: Per Maand O Kwartaal O Half jaar O Jaar O Anders: Overig Soort verzekering: Verzekeraar: Polisnummer: Termijnbedrag: €


Betaaltermijn: Per Maand O Kwartaal O Half jaar O Jaar O Anders: Soort verzekering: Verzekeraar: Polisnummer: Termijnbedrag: €


Betaaltermijn: Per Maand O Kwartaal O Half jaar O Jaar O Anders: Soort verzekering: Verzekeraar: Polisnummer: Termijnbedrag: €


Betaaltermijn: Per Maand O Kwartaal O Half jaar O Jaar O Anders:

Stichting Prosperitas Bewind Soort verzekering: Verzekeraar: Polisnummer: Termijnbedrag: €



Soort verzekering: Verzekeraar: Polisnummer: Termijnbedrag: €



12. TELEFOONABONNEMENTEN Vaste telefoon Aanbieder: Telefoonnummer: Betaaltermijn: Per Maand O Kwartaal O Half jaar O Jaar O Anders:

Aanbieder: Telefoonnummer: Betaaltermijn: Per Maand O Kwartaal O Half jaar O Jaar O Anders:

Mobiele telefoon Aanbieder: Telefoonnummer:

Pre-paid / Abonnement

Kosten per maand: €

Aanbieder: Telefoonnummer:

Pre-paid / Abonnement

Kosten per maand: €

13. OVERIGE ABONNEMENTEN/LIDMAATSCHAPPEN Soort: Verstrekker: Straat: Postcode:

Huisnummer: Plaats:

Relatienummer: Termijnbedrag: €


Betaaltermijn: per maand O Kwartaal O Half jaar O Jaar O Anders: Soort: Verstrekker: Straat: Postcode:

Huisnummer: Plaats:



Betaaltermijn: per maand O Kwartaal O Half jaar O Jaar O Anders:

Stichting Prosperitas Bewind Soort: Verstrekker: Straat: Postcode:

Huisnummer: Plaats:




Huisnummer: Plaats:




Huisnummer: Plaats:




14. AUTO Merk: Type: Bouwjaar: Auto aanhouden: Nee / Ja

Kenteken: Omdat:

Wegenbelasting Termijnbedrag: €


Betaaltermijn: Per maand O Kwartaal O Half jaar O Jaar O Anders:

Verzekering Verzekeraar: Straat: Postcode:

Huisnummer: Plaats:

Polisnummer: Termijnbedrag: €



Stichting Prosperitas Bewind 15. SCHULDEN/BEZITTINGEN Indien er nog schulden ontstaan na het invullen van het formulier, dienen wij hierover geïnformeerd te worden. Schuldeiser: Straat: Postcode:

Huisnummer: Plaats:

Omschrijving: Relatienummer: Restschuld: €

(Per datum aanmelding)

Termijnbedrag: €


Betaaltermijn: Per maand

Schuldeiser: Straat: Postcode:

Huisnummer: Plaats:



Termijnbedrag: €




Huisnummer: Plaats:



Termijnbedrag: €




Huisnummer: Plaats:



Termijnbedrag: €




Huisnummer: Plaats:

Omschrijving: Relatienummer: Restschuld: € Termijnbedrag: € Betaaltermijn: Per maand

(Per datum aanmelding) Automatisch incasso: Ja / Nee

Stichting Prosperitas Bewind Schuldeiser: Straat: Postcode:

Huisnummer: Plaats:



Termijnbedrag: €



WSNP bewindvoerder Organisatie: Naam contactpersoon:

Voorletter(s):

Straat: Postcode:

Huisnummer: Plaats:

Telefoonnummer:

Telefax:

E-mailadres:

Schuldregeling Is er voor een of meer van de bovengenoemde schulden een regeling getroffen? Nee / Nee, afgewezen door: / Ja, door: Organisatie: Naam contactpersoon:

Voorletter(s):

Straat:

Huisnummer:

Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer:

Telefax:

E-mailadres:

16. BEZITTINGEN 16.1 Hieronder moet u alle bezittingen opgeven van u, uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar waarvoor u aanspraak heeft op kinderbijslag. 16.2 Ik/Wij bezit(ten) onroerende zaken: Ja / Nee Zo ja, dit bestaat uit: Eigen woning

Geschatte waarde bij vrije oplevering: €

Overige te weten:

Geschatte waarde: € Geschatte waarde: €

16.3 Ik/Wij bezitten waardepapieren: Nee, ga naar 16.4 Ja, vermeld onderstaand

16.4 Ik/Wij bezit(ten):

16.4.1 Een auto: nee, ga naar 16.4.2 Ja, vermeld onderstaand: Kenteken:

Merk:

Bouwjaar:

Geschatte waarde: €

Type:

16.4.2 Een motor: nee, ga naar 16.4.3 Ja, vermeld onderstaand: Kenteken:

Merk:

Bouwjaar:


Type:

Stichting Prosperitas Bewind 16.4.3 Een caravan: nee, ga naar 16.4.4 Ja, vermeld onderstaand: Kenteken:

Merk:

Bouwjaar:


Type:

16.4.4 Antiek/sieraden e.d.: nee, ga naar 16.4.5 Ja, vermeld onderstaand: Geschatte waarde: €

16.4.5 Overige bezittingen: Nee, ga naar 17

Ja, vermeld onderstaand Geschatte waarde: € Geschatte waarde: € Geschatte waarde: € Geschatte waarde: €

17. BIJ OVERLIJDEN Is er een uitvaartdepot? Nee / Ja, bij: Instantie: Huidig saldo: €

Is er een testament? Nee / Ja bij Naam notaris: Straat: Postcode:

Huisnummer: Plaats:

Telefoon:

Telefax:

Is er een executeur-testementair? Nee / Ja bij Naam: Straat: Postcode:

Huisnummer: Plaats:

Telefoon:

Telefax:

Is er een familiegraf? Nee / Ja bij Begraafplaats: Straat: Postcode:

Huisnummer: Plaats:

Telefoon:

Telefax:

Is er een verzekering in natura? Nee / Ja bij Verzekeraar: Polisnummer: Termijnbedrag:€


Betaaltermijn: Per maand Zijn er specifieke wensen? Nee / Ja, omschrijving (u kunt dit ook in een aparte bijlage vermelden):

Stichting Prosperitas Bewind 18. BIJZONDERHEDEN

19. CHECKLIST BIJLAGEN Wij verzoeken u kopieën van de volgende gegevens bij het formulier te voegen: [ ] Recente inkomensspecificatie(s); ook van (overleden) partner [ ] Uittreksel uit het Bevolkingsregister [ ] Jaaropgaven; ook van (overleden) partner [ ] Huurspecificatie [ ] Werkende DigiD code ( of deze z.s.m. aanvragen ) [ ] Bank– en/of Giro- afschriften van de afgelopen 3 maanden, van alle rekeningen [ ] Verklaring van erfrecht bij recent overlijden partner [ ] Gegevens van alle vaste lasten (tenzij vermeld op de bank- en/of giro- afschriften) [ ] Gegevens van alle verzekeringen [ ] Meest recente papieren inzake alle schulden [ ] Papieren van alle bezittingen [ ] Kopie geldig legitimatiebewijs (ook van eventuele partner)

20. ONDERTEKENING Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Plaats: Datum:

Naam aanvrager:

Naam partner:

Handtekeningen:

Indien situaties na invulling van dit formulier wijzigen, dient Stichting Prosperitas hierover geïnformeerd te worden

Aanmeldingsformulier. Stichting Prosperitas Bewind 2. GEGEVENS PARTNER 3. KINDEREN. (Meisjes-) Naam: Voorna(a)m(en) voluit: Man: Vrouw:

Recommend Documents