Aanmeldingsformulier Stichting Milo

Aanmeldingsformulier Stichting Milo

Deze lijst graag zo volledig mogelijk invullen. Als u iets niet (meer) weet, kunt u een vraagteken plaatsen. Indien u verslagen heeft van een eerder onderzoek/behandelingstraject, wilt u dan een kopie meesturen met dit formulier? Ingevuld door (naam en relatie tot cliënt): Datum: __ /__ /____

1. Naam, Adres en Woonplaats (NAW gegevens) van de cliënt waarvoor de aanvraag bedoeld is Persoonsgegevens

Achternaam en voorletters: Voornaam: Geboortedatum: Nationaliteit: Burger Service Nummer (BSN): Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Telefoon: Mobiele telefoon: E-mailadres: Zorgverzekeraar: Polisnummer zorgverzekering: Door wie bent u naar Stichting Milo verwezen Naam verwijzer: Functie verwijzer: Reden van verwijzing:

Leef- en woonsituatie van de cliënt

Waar woont de cliënt?:

www.stichtingmilo.nl

1


Gezinssamenstelling Uit hoeveel leden bestaat het gezin waar de cliënt deel van uit maakt?: Naam

Geboortedatum

Familierelatie

M/V

1. 2. 3. 4. 5. 6. Wat is de dagbesteding van de cliënt (KDC/school/werk/ dagbesteding- of activiteitencentrum): Nederlands Dialect/streektaal Welke taal spreekt of gebruikt u met de cliënt?:

Gebarentaal Andere taal, namelijk: Twee/meerdere talen, namelijk:

2. Voorgeschiedenis Zwangerschap en bevalling

Waren er bijzonderheden tijdens de zwangerschap (bijv. ziekte, drugs, alcohol, roken, medicijngebruik)? Waren er complicaties tijdens of kort na de geboorte? Op tijd De geboorte was:

Te vroeg, namelijk Te laat, namelijk Normaal/spontaan Weeën opgewekt

Het verloop van de bevalling was:

Ingreep: keizersnede Ingreep: tangverlossing Ingreep: vacuümextractie Anders, namelijk


2


Direct na de geboorte:

APGAR-score: na één minuut: APGAR-score: na één minuut: Geboortegewicht (gram): Geboortelengte (cm): Couveuse of andere medische ingreep?:

Gezondheidstoestand:

Goed Hoe is over het algemeen de gezondheid van de cliënt nu?

Matig Slecht

Is cliënt vaak verkouden?

Is cliënt wel eens in het ziekenhuis opgenomen?

Ja Nee Nee Ja, vanwege Allergieën Astma/bronchitis Eczeem Koortsstuipen Epilepsie Hersenletsel

Is sprake (geweest) van:

Neurologische aandoeningen Infectieziektes Ongevallen Vergiftiging Syndroom vanwege erfelijke aandoening, welke?: Anders, namelijk

Gebruikt cliënt nu medicijnen?


Nee Ja, welke

3


Is de cliënt ergens anders eerder onderzocht of behandeld? Naam

Wanneer?

Advies?

Verslag?

Kinderarts Neuroloog Psychiater KNO-arts Revalidatiearts Internist Audioloog Logopedist Psycholoog/ Orthopedagoog Fysiotherapeut Ergotherapeut Anders, namelijk

3. Zintuigelijke waarneming Gehoor

Nee Ja Zijn er gegevens van gehooronderzoek?

Door Leeftijd Uitslag

Zijn er ooit twijfels geweest over het gehoor van de cliënt?

Nee Ja, omdat

Reageert de cliënt niet of juist heel heftig op omgevingsgeluid?


4


Visus

Nee Ja Zijn er gegevens van visusonderzoek?

Door Leeftijd Uitslag

Zijn er ooit twijfels geweest over het zicht van de cliënt?

Nee Ja, omdat Ruiken, welke Proeven, welke

Zijn er opvallendheden op het gebied van:

Voelen/tast, welke Evenwicht, welke Pijn, welke

4. Motoriek en mobilitieit (bewegen en voortbewegen) Is sprake van problemen op het gebied van mobiliteit en/ of motoriek (bijv. verlamming, spasticiteit, tremor, slappe motoriek, coördinatie, lopen)? Omdraaien van rug naar buik/buik naar rug: ……jaar ……maanden

Indien bekend, op welke leeftijd kon cliënt:

Zelfstandig zitten:

……jaar ……maanden

Kruipen:


Staan:


Zelfstandig lopen:


Zichzelf aankleden: ……jaar ……maanden Veters strikken:


Ritsen:


Knippen:


Fietsen:


Lopend Fietsend Kruipend Hoe beweegt de cliënt zich voort?

Met duwrolstoel Met elektrische rolstoel Met handrolstoel Anders, namelijk


5


Ja Kan de cliënt zelfstandig zitten?

Nee, met hulp (aangepaste stoel/kuip, rolstoel, liggend op rolbrancard of bed) Rechts

Voorkeurshand

Links Onduidelijk Reiken Wijzen

Hoe is de arm/handfunctie rechts?

Grijpen, pakken Vasthouden Loslaten en geven Manipuleren Reiken Wijzen

Hoe is de arm/handfunctie links?

Grijpen, pakken Vasthouden Loslaten en geven Manipuleren

Kan de cliënt zijn romp bewust bewegen?

Kan de cliënt zijn schouders bewust bewegen?

Kan de cliënt schudden en/of knikken met zijn hoofd?

Kan de cliënt knipogen?

Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee

Kan de cliënt oogleden en wenkbrauwen op

Ja

verzoek bewegen?

Nee

Kan de cliënt zijn ogen op verzoek bewegen?

Kan de cliënt zijn tong op verzoek bewegen?

Kan de cliënt zijn vingers bewust bewegen?

Kan de cliënt op verzoek zijn been naar rechts bewegen?


Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee

6


Kan de cliënt op verzoek zijn been naar links bewegen?

Kan de cliënt op verzoek zijn voet naar rechts bewegen?

Kan de cliënt op verzoek zijn voet naar links bewegen?

Kan de cliënt zijn tenen bewust bewegen?

Is de cliënt onhandig (opvallend vaak stoten of vallen)?

Is de cliënt overdag zindelijk?

Is de cliënt ‘s nachts zindelijk?

Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja, vanaf Nee Ja, vanaf Nee

Voeding en mondmotoriek

Waren/zijn er problemen met voeden?

Eet en/of drinkt cliënt zelfstandig of met hulp?

Ja Nee Zelfstandig Met hulp Nee

Heeft cliënt sondevoeding (gehad)?

Ja In verleden gehad Beker Tuitbeker

Cliënt drinkt nu uit:

Fles Met hulp Sonde Goed

Overgang naar vaste voeding verliep:

Problematisch Niet

Bij ‘goed of problematisch’. Hoe verliep of verloopt dan de overgang bij fruit/groente:


Normaal Vroeger moeilijk Nog moeilijk

7


Bij ‘goed of problematisch’. Hoe verliep of verloopt dan de overgang bij brood:

Bij ‘goed of problematisch’. Hoe verliep of verloopt dan de overgang bij hard voedsel, bijv. appel:

Bij ‘goed of problematisch’. Hoe verliep of verloopt dan de overgang bij vlees:

Waren/zijn er moeilijkheden met zuigen:

Waren/zijn er moeilijkheden met blazen:

Waren/zijn er moeilijkheden met tong uitsteken:

Waren/zijn er moeilijkheden met lippen bewegen:

Waren/zijn er moeilijkheden met slikken/verslikken:

Waren/zijn er moeilijkheden met ademen:

Waren/zijn er moeilijkheden met kauwen:

Waren/zijn er moeilijkheden met afhappen lepel:

Waren/zijn er moeilijkheden met afbijten:

Normaal Vroeger moeilijk Nog moeilijk Normaal Vroeger moeilijk Nog moeilijk Normaal Vroeger moeilijk Nog moeilijk Nee Ja, namelijk Nee Ja, namelijk Nee Ja, namelijk Nee Ja, namelijk Nee Ja, namelijk Nee Ja, namelijk Nee Ja, namelijk Nee Ja, namelijk Nee Ja, namelijk Nee

Is/was er sprake van overmatig spugen:

Niet meer Nu nog Nee

Is/was er sprake van overmatig kwijlen:


Is/was er sprake van duim-/vingerzuigen:

Niet meer Nu nog


8


Nee Is/was er sprake van speenzuigen:


Is/was er sprake van knuffelzuigen:


Is/was er sprake van (Over)gevoeligheid mondgebied:

Niet meer Nu nog

5. Spraak-/taal- en communicatieve ontwikkeling Normaal Hoe verloopt het contact met de cliënt?

Wisselend Afwerend Normaal

Hoe maakt de cliënt oogcontact?

Minder dan normaal Op een andere wijze, namelijk Normaal

Imiteert de cliënt anderen?

Weinig Met hulp Niet Ja

Is de cliënt geïnteresseerd in anderen?

Weinig/soms Niet

Zijn er opvallendheden in de manier waarop cliënt contact maakt met anderen?


9


Welke communicatievormen begrijpt de cliënt

Welke communicatievormen gebruikt de cliënt Mimiek (gelaatsuitdrukking) Lichaamssignalen (wijzen, kijken , gebaren, etc) Blikrichting Verwijzers (concrete voorwerpen) Vocaliseren (uiten van losse klanken) Spraak Lettertekens spellen Tekst Schrijven of typen Foto’s Bewegend beeld: film, video Tekeningen Grafische symbolen of pictogrammen (bv. PCS) Gebarentaal (NGT) Gebaren (NmG, NGT, Weerklank, handalfabet) Voelsymbolen of voelgebaren Anders, namelijk

Worden er communicatiehulpmiddelen gebruikt?

Nee Ja, welke Ja Niet altijd Alleen met bepaalde personen (geef aan welke personen)

Voldoen de gebruikte communicatievormen? Alleen in bepaalde situatie (geef aan welke situaties) Nee (waarom niet?)

Ja Niet altijd Alleen met bepaalde personen (geef aan welke personen) Voldoen de gebruikte communicatie hulpmiddelen? Alleen in bepaalde situatie (geef aan welke situaties) Nee (waarom niet?)


10


Wat zijn de wensen/behoeften van de cliënt om te communiceren? Thuis School Werk/dagbesteding Waar wordt gecommuniceerd?

Vrije tijd Andere situaties (taxi, winkel, ziekenhuis) Vooral binnen Vooral buiten Leeftijdsgenoten Volwassenen Gezinsleden

Met wie wordt gecommuniceerd?

Familieleden/vrienden/buren Kennissen/klasgenoten Professionals/begeleiders Onbekenden Neemt zelf initiatief (groeten, iets vragen)

Hoe maakt de cliënt contact?

Afwachtend Geen initiatief

Wil gesprek voor sociaal contact?

Ja Nee Aandacht trekken Alarmeren

Met welk doel neemt de cliënt initiatieven?

Praten over activiteiten in het dagelijks leven Gesprek voeren Andere doelen


11


Aandacht vragen Ja

Nee

Aandacht richten Ja

Nee

Beurt nemen Ja

Nee

Beurt geven Ja

Nee

Imiteren Ja

Nee

Protesteren/afwijzen Ja

Nee

Bewust beïnvloeden van situaties Ja

Nee

Betrouwbaar op ja/nee-vragen antwoorden Wat is de functie van communicatie(gebruik)?

Ja

Nee

Kiezen Ja

Nee

Groeten Ja

Nee

Om hulp vragen Ja

Nee

Om een voorwerp/persoon/activiteit vragen Ja

Nee

Om informatie vragen Ja

Nee

Informatie geven Ja

Nee

Grapjes maken Ja


Nee

12


Heeft de cliënt als baby klanken gemaakt

Ja

of gebrabbeld (bijv. rrrr, mmm, aaa)?

Nee

Heeft de cliënt met klanken gevarieerde reeksen gemaakt

Ja

(bijv. dada, babada)?

Nee Ja, vanaf…

Heeft de cliënt klanken geïmiteerd?

Nee Anders

Wanneer gebruikte de cliënt zijn eerste woordjes

Vanaf

(spraak, gebaren, symbolen)?

Nog niet

Gebruikt cliënt in totaal 10 of meer woorden

Ja


Nee

Wanneer gebruikte de cliënt zijn eerste zinnen/

Vanaf

woordcombinaties (bijv. ‘bal spelen’)?

Nog niet Nog niet 2 woorden, voorbeeld

Kan de cliënt woorden combineren of zinnen maken

3 woorden, voorbeeld


4 woorden, voorbeeld Langere zinnen, voorbeeld

Cliënt begrijpt eenvoudig gesproken woorden?

Cliënt begrijpt eenvoudige gebaren?

Cliënt begrijpt ja/nee

Ja Nee Ja Nee Ja Nee

Cliënt begrijpt eenvoudige opdrachten binnen

Ja

een vaste situatie?

Nee

Cliënt begrijpt alles wat tegen hem gezegd wordt?

Cliënt kijkt naar televisieprogramma’s?

Cliënt leest eenvoudige boekjes/krant/ondertiteling?

Ja Nee Ja Nee Ja Nee

Cliënt maakt belangrijkste woorden/begrippen/

Ja

wensen duidelijk?

Nee


13


6. Aandacht Normaal Is de cliënt alert/opmerkzaam?

Wisselend Afwezig Meer alert

Zijn er momenten dat de cliënt in aandacht afwezig is?

Nee Ja, hoe vaak? Normaal

Hoe is de concentratie?

Matig Slecht Ja

Is cliënt snel afgeleid?

Nee Soms Ja

Kan cliënt zich richten op het maken van een taakje?

Nee Soms

7. Geheugen en verstandelijk vermogen Heeft de cliënt problemen met het onthouden van namen,

Ja

volgordes, handelingen, gebaren of geluiden?

Nee

Kan de cliënt handelingen, gebaren imiteren?

Heeft de cliënt begrip van tijd?

Ja Nee Ja Nee

Heeft de cliënt overzicht van het dagschema of de

Ja

opeenvolgende activiteiten?

Nee

Herkent de cliënt situaties en/of personen?

Ja Nee Meegaand

Hoe gaat de cliënt om met veranderingen in omgeving,

Frustratie

personen of dagschema?

Normale aanpassing Verandering wordt niet opgemerkt


14


Angstig of afwerend Hoe reageert de cliënt op vreemde personen?

Afwachtend Te amicaal Niet

Wat is het ontwikkelingsniveau van cliënt? Wat zijn interesses van de cliënt (bijv. favoriet speelgoed, bezigheden)? Fantasiespel, voorbeeld Verhalen vertellen Rollenspel Wat voor spel heeft cliënt gedaan of doet cliënt nu?

Gezelschapsspellen Buiten spelen Computerspel Anders, namelijk Ja

Liet/laat cliënt variatie zien in spel of interesses?

Vluchtig/te veel Herhalend/te weinig

8. Open vragen en opmerkingen Wat zijn interesses en sterke kanten van de cliënt?

Welke problemen heeft cliënt op het gebied van communicatie, spraak, gebaren, tekst ? Welke problemen ervaart de omgeving op het gebied van communicatie, spraak, gebaren, tekst? Waar en wanneer ervaart u problemen?

Hoe worden problemen opgelost?

Waar en wanneer verloopt de communicatie goed?

Waarover maakt u zich de meeste zorgen bij de cliënt?

Op welke vragen zou u graag antwoord willen met betrekking tot problemen van de cliënt?


15


Welke behoeften heeft de cliënt zelf?

Heeft u nog overige opmerkingen die u graag met ons wilt delen?

Ondertekening Met het ondertekenen van deze aanmelding geef ik toestemming om de informatie in deze aanmelding (inclusief de medische gegevens) te verstrekken aan Stichting Milo. Ik ben gerechtigd deze aanmelding te doen om dat de cliënt wilsonbekwaam is en ik • De curator of mentor ben; • De schriftelijk gemachtigde ben; • De partner, de ouder, het kind, de broer of de zus ben.

Datum Handtekening


16

Aanmeldingsformulier Stichting Milo

Recommend Documents