Aanmeldingsformulier schooljaar 2016-2017
(s.v.p. digitaal óf in blokletters invullen)
Gegevens leerling Roepnaam:
Achternaam:
Officiële voornamen (voluit): Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Gemeente:
Telefoonnummer:
Mobiele telefoon leerling:
Geboortedatum:
Geslacht:
Geboorteplaats:
Geboortegemeente:
Geboorteland:
Nationaliteit:
Burgerservicenummer (BSN):
Religie:
☐m/☐v
Gegevens ouders/verzorgers Naam en voorletters van vader: (of diens wettelijke vervanger)
Nationaliteit:
Beroep: E-mail adres vader/verzorger:
Vermelding e-mail in Magister:
☐
Tel. werk/mobiel vader/verzorger: Naam en voorletters van moeder: (of haar wettelijke vervangster)
Nationaliteit:
Beroep: E-mail adres moeder/verzorgster:
Vermelding e-mail in Magister
☐
Tel. werk/mobiel moeder/verzorgster: Bank-/gironummer (IBAN):
N
L
Naam rekeninghouder: Zijn de ouders gescheiden?
☐ nee / ☐ ja
Zo ja, hebben beide ouders het ouderlijk gezag?
☐ nee / ☐ ja
Zo nee, wie heeft het ouderlijk gezag?
☐ vader / ☐ moeder
Adres (indien afwijkend):
☐ vader / ☐ moeder
Postcode/woonplaats/gemeente:
1
Is vader of moeder overleden
☐ nee / ☐ ja
Zo ja, wie is overleden?
☐ vader / ☐ moeder
Gegevens basisschool Naam school:
Laatst bezochte groep:
Contactpersoon:
Tel:
Advies basisschool: Test (AOB, etc.):
☐ nee / ☐ ja
Zo ja, welke? Versnelde schoolloopbaan:
Advies test: ☐ nee / ☐ ja
Zo ja, welke groep overgeslagen?
Toestemming tot handelwijze voor als uw zoon/dochter ziek wordt op school Het kan voorkomen dat uw zoon/dochter gezond naar school gaat en tijdens de schooluren ziek wordt of zich verwondt. In zo’n geval zal de school altijd contact opnemen met de ouders, verzorgers of met een andere door hen aangewezen persoon (indien de leerling jonger is dan 16 jaar). Een enkele keer komt het voor dat deze personen niet te bereiken zijn. Als deze situatie zich voordoet, dan zal er een zorgvuldige afweging worden gemaakt of uw zoon/dochter eventueel gebaat is met een eenvoudige pijnstiller of dat een arts geconsulteerd moet worden. Is uw zoon/dochter allergisch voor pijnstillers, wilt u dit dan op het aanmeldingsformulier aangeven? Als u met het bovenstaande akkoord bent, vult u dan dit formulier in. Ondergetekende gaat akkoord met bovengenoemde handelwijze ten behoeve van: Naam leerling: Geboortedatum: Naam huisarts: Telefoon: Te waarschuwen persoon, indien ouder(s)/verzorger(s) niet te bereiken zijn: Naam: Telefoon thuis: Telefoon werk:
Bijzonderheden m.b.t. gezondheid: (bijv. allergie)
2
Overige gegevens
Aantal kinderen in het gezin: Zijn er al kinderen uit het gezin leerling van het Gymnasium Bernrode?
Het hoeveelste kind is de aangemelde leerling: ☐ nee/ ☐ ja
Zo ja, wat zijn hun namen?
Opmerkingen over de gezinssituatie die belangrijk zijn voor de school:
We gaan ervan uit dat u er geen bezwaar heeft, dat wij op school gemaakt beeldmateriaal waarop uw kind staat, kunnen gebruiken op de website van onze school, in de schoolgids etc. Indien u hiertegen bezwaar heeft, dan kunt u een e-mail te sturen naar de administratie van de school (
[email protected]).
Ondertekening Plaats: Datum:
Handtekening:
3
Begeleidingsformulier Naam leerling:
Geboortedatum:
1.Informatie onderzoek en begeleiding a.
Wordt of is uw zoon/dochter ooit extra onderzocht en/of begeleid? Bijvoorbeeld in een van de hieronder staande gebieden? ☐ ja
Zo ja, geef aan wat van toepassing is (zie vraag 1b), u kunt hierbij meerdere mogelijkheden aangeven.
☐ nee
Zo nee, dan kunt u vraag 1b en 1c overslaan.
b.
Onderzoek ☐
Zien (slechtziend)
Begeleiding ☐
Horen (slechthorend)
☐
☐
Motoriek (lichamelijke handicap)
☐
☐
Lichamelijke opvoeding
☐
☐
Spreken (stotteren, taalproblemen)
☐
☐
Lezen (dyslexie)
☐
☐
Spelling (dyslexie, disorthografie)
☐
☐
Rekenen (dyscalculie)
☐
☐
Handschrift (fijne motoriek)
☐
☐
Stoornis in het autistisch spectrum: PDD-NOS, Syndroom van Asperger, MCDD, ASS
☐
☐
Concentratie (ADHD,ADD)
☐
☐
Faalangst
☐
☐
Druk gedrag
☐
☐
Opstandig gedrag
☐
☐
Sociale vaardigheden: veel ruzie
☐
☐
Sociale vaardigheden: verlegen
☐
☐
Anders: c.
Is er een diagnose vastgesteld? ☐ nee ☐ ja
Zo ja, welke diagnose: Zo ja, heeft u hier een verklaring of onderzoeksverslag van:
d.
☐ ja / ☐ nee
Heeft uw zoon/dochter volgens u extra aandacht nodig in het voortgezet onderwijs? ☐ nee ☐ ja
Zo ja, op welk gebied: 4
e.
Heeft u zelf voor uw zoon/dochter extra hulp geregeld buiten school? ☐ nee ☐ ja
Zo ja, wordt dit het komende schooljaar voortgezet?
☐ ja / ☐ nee
Zo ja, wat voor hulp:
2. Verklaring
Ik verklaar dat ik alle relevante informatie volledig en waarheidsgetrouw heb verstrekt.
Voor zover er nog belangrijke informatie is in de vorm van rapporten of verklaringen, anders dan of onder 1 aangegeven, zal ik deze binnen één week aan de school overhandigen.
Ik verleen de schoolleiding, het leerlingondersteuningsteam, de mentoren en jaarcoördinator toestemming de betreffende dossiers in te zien en informatie uit te wisselen met betrokken hulpverleners.
Naam ouder/verzorger: Datum:
Handtekening:
Wanneer uw zoon / dochter niet wordt aangenomen, zal het formulier worden vernietigd.
5
