Aanmeldingsformulier: Wat van belang is: Print dit aanmeldingsformulier uit en vul het daarna zo compleet mogelijk in. Moeilijk?, dat valt wel mee. Kom je er niet uit, vraag dan de hulpverlening om advies. Alleen een complete en ondertekende aanmelding kunnen wij in behandeling nemen. Succes! Personalia Achternaam: Voornamen: Roepnaam:
………………………………………………... ………………………………………………... ………………………………………………...
Man/Vrouw: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland:
………………………………………………... ………………………………………………... ………………………………………………... ………………………………………………...
Burgerservicenummer (Sofi-nummer): …………………………… Nummer ID-kaart/paspoort/verblijfsvergunning : ……………………………………………………………………. Geldig tot: ………………………………………………... Adresgegevens Huidige verblijfplaats:……………………………………………... Straat/huisnummer:...........………………………………………… Postcode: ………………………………………………... Plaats: ………………………………………………... Telefoonnummer: ………………………………………………... Of bereikbaar via: ………………………………………………...
Detentie Begindatum huidige detentie:……………………………………… Ben je nog in voorarrest?............................................................................ Zo ja, wanneer is de zitting?………………………………………. Zo nee, wanneer is je VI-datum?.............................................................. Waar zit je voor gedetineerd?.................................................................... Artikelnummer(s): ………………………………………………... Aanmelding voor -Penitentiair programma Ja/Nee *1 Zo Ja, wanneer is je PP datum?............................................................... -Artikel 43.3 Ja/ Nee * Zo Ja, wanneer is je plaatsingsdatum?...................................................... -Schorsing preventieve hechtenis met de bijzondere voorwaarde van plaatsing bij Stichting DOOR Ja/Nee * - ISD maatregel Ja/Nee * Zo Ja, datum overgang extramurale fase………………………….... Maatschappelijke opvang met een verplicht reclasseringstoezicht Ja/Nee * Zo ja, datum VI ...……………………………………………… Zo ja, is er een verplicht reclasseringscontact……………………… Wie is/ was je contactpersoon binnen de inrichting? * Dhr/ Mevr .................................................................................................. Functie: ………………………………………………... Telefoonnummer: ………………………………………………... Wie is je reclasseringswerker? Dhr/ Mevr .................................................................................................. Instelling: ………………………………………………... Telefoonnummer: ………………………………………………... Wie is je advocaat? ……………………………………………….. Adres en Plaats: …………………………………………………... Telefoonnummer: ………………………………………………...
1
* = Doorhalen wat niet van toepassing is
2
Detentieverleden Ben je eerder gedetineerd geweest?.......................................................... Zo ja, waarvoor? ……………………………………………….. Hoe vaak? ……………………………………………….. Artikelnummer (s): ……………………………………………….. Duur van de detentie: ……………………………………………. Ooit eerder veroordeeld geweest voor: - een geweldsdelict? Ja/Nee * - een zedendelict? Ja/Nee * Alcohol- en drugsgebruik, gokverslaving Heb je softdrugs gebruikt? ……………………………………... In welke periode(s) en in welke mate?................................................... ……………………………………………………………………. Wanneer voor het laatst softdrugs gebruikt?........................................... Heb je alcohol gebruikt? ………………………………………... In welke periode(s) en in welke mate? ............................................................... ……………………………………………………………………. Wanneer voor het laatst alcohol gebruikt?.............................................. Heb je harddrugs gebruikt? ……………………………………… Zo Ja, wat gebruikte je? …………………………………………… In welke periode(s) en in welke mate? .................................................. ……………………………………………………………………. Wanneer voor het laatst harddrugs gebruikt?......................................... ` Heb je ooit hulp gehad om van de bovengenoemde middelen af te blijven?.......................................................................................................... Zo Ja, waar heb je die hulp gehad? ………………………………... Heb je een gokprobleem / verslaving (gehad)?…………… Zo Ja, welke periode(s) en in welke mate?.............................................. Wanneer heb je voor het laatste gegokt………………………….. Heb je ooit hulp gehad om minder te gokken / van deze verslaving af te komen?............. Zo ja, waar en bij wie heb je hulp gehad?………………………….. 3
Gezondheidssituatie: Heb je lichamelijke gezondheidsproblemen? ……………………… Zo Ja, welke? ……………………………………………………... ……………………………………………………………………. Ben je hier voor onder behandeling……………………………….. Zo Ja, bij wie……………………………………………………… Heb je emotionele of psychische problemen? …………………….. Zo ja welke? ……………………………………………………… Zo ja, heb je hier hulp voor? ……………………………………… Waar en bij wie heb je deze hulp………………………………….. Gebruik je medicatie? ……………………………………………... Zo ja, Welke? ……………………………………………………... ……………………………………………………………………. Wie heeft deze medicatie voorgeschreven…………………………. ……………………………………………………………………. Ben je ooit opgenomen geweest op een psychiatrische afdeling? ….. Zo ja, waar? ………………………………………………………. Wie was je behandelaar……………………………………………. Wonen Waar heb je voor je detentie gewoond? …………………………. Waar wil je na Stichting DOOR gaan wonen? …………………… Werk Welke diploma’s/certificaten heb je? ……………………………... ……………………………………………………………………. Heb je gewerkt, zo ja in welke functie? …………………………… ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Wat zijn je wensen t.a.v. werk of opleiding in de toekomst? ………. …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….
4
Financiën Waaruit bestond je inkomen voor detentie? ……………………… Heb je schulden? ………………………………………………... Zo ja, waar en hoeveel? …………………………………………… ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Heb je boetes bij het CJIB openstaan?..................................................... Zo ja hoeveel en welke ……………………………………….......... ……………………………………………………………………. Ben je veroordeeld voor het betalen van een schadevergoedingsmaatregel, zo ja om hoeveel bedraagt deze? €…………………………………………………………………... Relaties Heb je een relatie (gehad)?………………………………………… Hoe is het contact met je huidige relatie…………………………... Heb je kinderen? …………………………………………………. Zo ja, hoeveel en hoe oud zijn ze?………………………………… …………………………………………………………………… Waar wonen je kinderen……………………………………….. Heb je contact met ze……………………………………………. Zo ja, hoe vaak en waar………………………………………….. Met welke familieleden heb je nog contact?………………………... ……………………………………………………………………. Zingeving Wat is jouw motivatie voor de toekomst? ……………………… …………………………………………………………………. Wie of wat heeft je de moed gegeven om deze nieuwe stap in je leven te gaan zetten? ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Hoe zie jij jouw toekomst? ……………………………………………………………………. 5
……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Wie of wat geeft je leven zin naast een eigen woning en werk? ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Hoe zie jij je vrijetijdsindeling? …………...………………………... ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Welke hobby(‘s) heb je in het verleden gehad? ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Welke hobby zou je willen gaan doen? …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Levensverhaal: Wij nemen jouw aanmelding in behandeling als je een levensverhaal schrijft en meestuurt met deze aanmelding. Wij willen graag in dit verhaal terug zien hoe jouw leven in grote lijnen vanaf je geboorte tot aan nu is verlopen. Denk hierbij aan, familie, vrienden, school, werk eventueel verslavingsproblematiek en je delict(en).
6
Verzending van de aanmelding Stuur dit aanmeldingsformulier en levensverhaal op naar: Stichting DOOR T.a.v.: Intakecommissie Postbus 5076 4380 KB Vlissingen Je zal na aanmelding een ontvangstbevestiging krijgen. Zodra deze in je bezit is, is je aanmelding in behandeling genomen. De termijn waarin je hoort of je wel of niet wordt uitgenodigd voor een intake is 3 a 4 weken na ontvangst van je ontvangstbevestiging. Voor een snelle afhandeling van je aanmelding willen we je vragen om eventuele rapportage(s) vanuit de inrichting en rapportage(s) van reclassering/psychologisch rapport mee te sturen. Mocht er geen aanvullende rapportage zijn, dan willen wij je vragen contact op te nemen met Stichting DOOR. Bij deze geef ik Stichting DOOR toestemming om informatie en rapportages die verband houden met mijn plaatsing bij Stichting DOOR op te mogen vragen bij de plaatsende instantie of andere hulpverleningsinstellingen.
Aldus naar waarheid ingevuld: Plaats:……………………………… Datum:…………………………….. Naam:…………………………….... Handtekening: ………………………………………………………………
7
Machtiging Hierbij verklaar ik er geen bezwaar tegen te hebben dat Stichting DOOR gegevens over mij inwint uit het cliënt volgsysteem van de reclassering en/of bij andere justitiële en hulpverlenende instanties. Denk hierbij aan: • UC uitslagen of aanvraag UC afname (als Stichting DOOR daar aanleiding toe ziet) • Opvragen van diverse beschikbare rapportages bij de reclasseringinstanties, bureau TR en behandelaars (psychiaters, psychologen, verslavingsdeskundigen) Eveneens verklaar ik er geen bezwaar tegen te hebben zo nodig mee te werken aan een onderzoek ten behoeve van de plaatsingscriteria. Het betreft hier een onderzoek naar verslavingen/ psychische problematiek.
Naam: ______________________________________________________ Geboortedatum: ______________________________________________ Datum: _____________________________________________________ Handtekening: ________________________________________________________
8
