AANMELDINGSFORMULIER

St. Jacobsstraat 1b

4855AK

Galder

0765612777

[email protected]

Directeur John Meeuwissen 0638917000

AANMELDINGSFORMULIER 1. Gegevens leerling : Roepnaam :

________________________Burgerservicenummer: ______________

Voornamen :

___________________________________________ Geslacht: _____

Achternaam :

__________________________________________________________

Adres :

__________________________________________________________

Postcode :

________________________ Woonplaats : ______________________

Telefoon :

________________________ Godsdienst : ______________________

Extra tel.nr. :

_________________________Tel.nr van : _______________________

Geboortedatum : _________________________Geb.plaats : ______________________ Nationaliteit : ____________________________Geb.land : _______________________ Overige tel.nr: ___________________________________________________________ E-mailadres : ____________________________________________________________ Aanvullende gegevens leerling: Huisarts : ________________________ _______Tel.nummer : ____________________ Tandarts : ________________________ ______ Tel.nummer : ____________________ Eventuele medische gegevens waar de school rekening mee moet houden : ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

2. Gegevens vader/verzorger/voogd : Voornaam : _______________________ Voorletters: ____________________ Achternaam : _______________________ Geb.datum : ___________Plaats ___________ Adres : __________________________________________________________ Postcode : _________________________Woonplaats : ____________________ Nationaliteit : _______________________ Geb.land : _____________________ Opleiding / Beroep : _______________________ Evt. tel. Werk/06 : _______________________

Wordt wel / niet uitgeoefend.

St. Jacobsstraat 1b

4855AK

Galder

0765612777

[email protected]


3. Gegevens moeder/verzorger/voogd Voornaam : _______________________ Voorletters: ____________________ Achternaam : _______________________ Geb.datum : ____________________ Adres : __________________________________________________________ Postcode : _______________________

Woonplaats : ____________________

Nationaliteit : _______________________ Geb.land : _____________________ Evt. tel. werk /06: _______________________Gezinssituatie :_______________ Beroep/Opleiding:_____________________ Wordt wel / niet uitgeoefend. Is er sprake van een één-oudergezin/echtscheiding ? ja / nee Zo ja, bij wie woont de leerling ? bij vader / bij moeder/co-ouderschap Evt. overige gegevens oudere/jongere broertjes/zusjes enz. : (naam + geb.datum) ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Gegevens vorige school Heeft de leerling voor plaatsing op de Mattheusschool een andere basisschool bezocht? ja / nee: Zo ja: Naam school : ______________________________ Soort school : ___________ Adres : ______________________________

Tel. nummer : ___________

Postcode : _______________

Plaats : ________________

Gegevens PSZ of kinderopvang : Heeft de leerling een peuterspeelzaal bezocht ? ja / nee Zo ja, - geeft u toestemming tot informatie-uitwisseling 0 ja 0 nee - naam peuterspeelzaal __________________________________________________ Heeft de leerling een kinderopvang bezocht ?

ja / nee

Zo ja, - geeft u toestemming tot informatie-uitwisseling 0 ja 0 nee - naam kinderopvang _____________________________________________________

St. Jacobsstraat 1b

4855AK

Galder

0765612777

[email protected]


Overig De aangemelde leerling mag wel / niet regelmatig door de hoofdluisbrigade op de aanwezigheid van hoofdluis gecontroleerd worden. Van de aangemelde leerling mogen wel / niet foto’s in de nieuwsbrief of multimedia zoals websites of Facebook gepubliceerd worden. Als de leerling tussen de middag overblijft is er tevoren wel / geen extra overleg nodig met de overblijfkrachten.

Verklaring: (ONDERTEKENING DOOR BEIDE OUDERS/VERZORGERS INDIEN VAN TOEPASSING) Dhr. __________________________________________________________________ Mevr. _________________________________________________________________ verklaren, dat bovenvermelde gegevens juist zijn. Handtekening, ____________________________

Handtekening, ____________________________

St. Jacobsstraat 1b

4855AK

Galder

0765612777

[email protected]


Intakeformulier nieuwe leerlingen Naam kind __________________ Geboortedatum: __________________ Datum invullen formulier : __________________ ________________________________________________________________________________ 1. Voorschoolse ontwikkeling: Heeft uw kind een peuterspeelzaal bezocht? ……………………………………….Ja / nee Heeft uw kind een kinderdagverblijf bezocht? ………………………………………Ja / nee Ging hij/zij er met plezier naar toe? ……………………………………………………….Ja / nee Zijn er bijzonderheden over te vertellen? Bijv. afscheid nemen……………. Ja / nee 2. Medische gegevens Zijn er bijzonderheden te melden omtrent zwangerschap…………………… . Ja / nee Zijn er bijzonderheden te melden omtrent de bevalling? ………………………Ja / nee Zijn er in de eerste 4 jaar gezondheidsproblemen geweest?(ziektes)

Ja / nee

Zo ja, welke : Gebruikt uw kind medicijnen? ……………………………………………………………….Ja / nee Heeft uw kind logopedie ……………………………………………………………………….Ja / nee Heeft uw kind fysiotherapie …………………………………………………………………..Ja / nee Heeft uw kind gehoorproblemen ……………………………………………………………Ja / nee Heeft uw kind gezichtsproblemen ………………………………………………………….Ja / nee Heeft U contact (gehad) met een (kinder)arts?........................................ Ja / nee Zo ja, naam : ________________________________________________________________________________ Slaapt uw kind over het algemeen goed?.................................................. Ja / nee Eet uw kind over het algemeen goed? …………………………………………………….Ja / nee Klaagt uw kind regelmatig over pijn? ……………………………………………………….Ja / nee Zijn er bij het consultatiebureau opvallende zaken geconstateerd? ………..Ja / nee

St. Jacobsstraat 1b

4855AK

Galder

0765612777

[email protected]


Is de ontwikkeling van uw kind tot nu toe normaal verlopen?................... Ja / nee Heeft uw kind allergieën? ………………………………………………………………………..Ja / nee Zo ja, welke: ________________________________________________________________________________ 3. Sociale omgang Hoe gaat uw zoon/dochter om met volwassenen? ________________________________________________________________________________ Zijn er zaken in de opvoeding waar u tegenaan loopt?: ………………………….Ja / nee Maakt uw kind zelf contact met andere kinderen? ………………………………..Ja / nee Kan uw kind zich goed aanpassen? ………………………………………………………….Ja / nee Kan uw kind goed delen? …………………………………………………………………………Ja / nee Houdt uw kind rekening met anderen? …………………………………………………..Ja / nee Kan uw kind voor zichzelf opkomen? ……………………………………………………….Ja / nee Kan uw kind goed afscheid nemen van u?.................................................. Ja / nee Huilt uw kind gemakkelijk? ……………………………………………………………………… Ja / nee Heeft uw kind gevoel voor humor? …………………………………………………………..Ja / nee Kan uw kind omgaan met onverwachte veranderingen? ………………………….Ja / nee Denkt u dat er facetten in zijn/haar gedrag zijn dat extra aandacht nodig heeft op school?.................................................................. Ja / nee Hoe zou u uw kind omschrijven? ________________________________________________________________________________ 4. Emotionele uiting Heeft uw kind een sterke eigen wil? ………………………………………………………….Ja / nee Vertoont uw kind soms agressie in gedrag? ………………………………………………Ja / nee Is uw kind erg beweeglijk?........................................................................... Ja / nee Is uw kind bang om fouten te maken?......................................................... Ja / nee Is uw kind vaak angstig? …………………………………………………………………………….Ja / nee Is uw kind gesloten? ………………………………………………………………………………….Ja / nee Op welke manier uit uw kind zijn / haar emoties? ________________________________________________________________________________

St. Jacobsstraat 1b

4855AK

Galder

0765612777

[email protected]


5. Zelfstandigheid en concentratie Is uw kind zelfstandig? ………………………………………………………………………………Ja / nee Heeft hij/zij nog veel hulp en ondersteuning nodig?................................... Ja / nee Zoekt hij/zij vaak bevestiging?..................................................................... Ja / nee Kan hij/zij zich zelfstandig aankleden? ……………………………………………………….Ja / nee Kan uw kind de aandacht vasthouden?........................................................ Ja / nee Heeft uw kind een goed geheugen?............................................................. Ja / nee Is uw kind zindelijk ……………………………………………………………………………………..Ja / nee Kan uw kind goed naar anderen luisteren………………………………………………….. Ja / nee Zet uw kind door? Ja / nee Aanvullingen: __________________________________________________________________________________ 6. Spraak-taal ontwikkeling Is uw kind verstaanbaar voor iedereen? …………………………………………………….Ja / nee Vertelt hij/ zij veel? …………………………………………………………………………………….Ja / nee Kan hij/zij zinnen maken?.............................................................................. Ja / nee Stottert uw kind?........................................................................................... Ja / nee Had u als ouder vroeger lees of taalproblemen?........................................... Ja / nee Begrijpt uw kind u als u hem/haar een opdracht geeft? ……………………………..Ja / nee Kent uw kind de kleuren? …………………………………………………………………………….Ja / nee Heeft uw kind interesse in boekjes……………………………………………………………… Ja / nee Luistert uw kind als u voorleest?..................................................................... Ja / nee Schrijft uw kind al zijn/haar naam? ……………………………………………………………….Ja / nee Heeft uw kind al belangstelling voor letters/cijfers? Ja / nee Aanvullingen: __________________________________________________________________________________ 7. Motoriek Op welke leeftijd kon uw kind lopen? ___jaar____maanden Kan uw kind zich goed oriënteren in een ruimte? ………………………………………..Ja / nee Speelt uw kind veel buiten? ………………………………………………………………………….Ja / nee Beweegt uw kind zich soepel?......................................................................... Ja / nee

St. Jacobsstraat 1b

4855AK

Galder

0765612777

[email protected]


Houdt uw kind van sporten? ………………………………………………………………………….Ja / nee Tekent en/of knutselt uw kind geregeld?......................................................... Ja / nee

8. Beleving Kijkt uw kind langer dan een kwartier geconcentreerd televisie? …………………Ja / nee Zit uw kind geregeld achter de computer/tablet? …………………………………………Ja / nee Puzzelt uw kind graag? …………………………………………………………………………………..Ja /nee Speelt uw kind het liefst alleen? ……………………………………………………………………Ja / nee Vindt uw kind het leuk om u te helpen?........................................................... Ja / nee Is uw kind gevoelig voor muziek? …………………………………………………………………..Ja / nee Wat doet uw kind het liefst? _________________________________________________________________________________ 9. Schoolbeleving Heeft uw kind zin om naar school te gaan? ……………………………………………………Ja / nee Denkt u dat uw kind het goed aankan op school? ………………………………………….Ja / nee Zal uw kind moeite hebben met het afscheid nemen? …………………………………..Ja / nee Zijn er bepaalde problemen binnen het gezin (bijvoorbeeld Dyslexie, ernstige rekenproblemen)………………………………………………………………. Ja / nee Wat verwacht u van uw kind op school? Heeft uw kind extra begeleiding nodig:………………………………………………………….. Ja / nee Zo ja, welke? Zijn er nog zaken die niet genoemd zijn, die mogelijk belemmeringen op kunnen leveren voor het volgen van het reguliere onderwijs? …………………………………………………………………………………Ja / nee Zo ja, welke?

Aldus naar waarheid ingevuld, handtekening ouder/verzorger, _________________________ naam ouder/verzorger__

AANMELDINGSFORMULIER

Recommend Documents