Aanmeldingsformulier
Beschermingsbewind
De Belangenbehartiger Registratienummer (in te vullen door De Belangenbehartiger)
1. UW PERSOONLIJKE GEGEVENS Geboortenaam
Voornamen (voluit)
Geboortedatum
Geslacht
BSN / Sofinummer
Nationaliteit
Soort identiteitsbewijs¹
Nummer identiteitsbewijs
Burgerlijke staat
Gewenst naamgebruik
Man
Vrouw
Alleenstaand
Gehuwd AG²
Gehuwd HV³
Samenwonend
Weduw(e)(naar)
Geregistreerd Partnerschap
Geboortenaam
Naam partner
Geboortenaam + naam partner
Naam partner + geboortenaam
Indien van toepassing: gegevens partner Geboortenaam partner
Voornamen
Geboortedatum
Geslacht
BSN / Sofinummer
Nationaliteit
Soort identiteitsbewijs¹
Nummer identiteitsbewijs
Man
Vrouw
Burgerlijke staat
Gehuwd AG²
Gehuwd HV³
(anders dan met huidige parner)
Geregistreerd Partnerschap
Gewenst naamgebruik
Geboortenaam
Naam partner
Geboortenaam + naam partner
Naam partner + geboortenaam
2. UW ADRESGEGEVENS Straat
Huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mail adres Dit is uw adres sinds Vorig adres Te
¹ Paspoort, identiteitskaart of verblijfsvergunning ² Algehele Gemeenschap van Goederen ³ Huwelijkse Voorwaarden 1
Beschermingsbewind
Aanmeldingsformulier De Belangenbehartiger
Registratienummer (in te vullen door De Belangenbehartiger)
Tijdelijk verblijfadres - indien van toepassing Vanaf datum Soort verblijfadres
Tot datum Zorginstelling
Naam instelling: Afdeling:
Particuliere relatie
Kamer:
Soort relatie:
Straat
Huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
3. UW LEEFSITUATIE Alleenstaand Samenlevend met partner (gegevens partner invullen bij vraag 1) en/of Samenlevend met andere huisgenoten en/of kinderen namelijk (vul hieronder in) 1
Naam
Voorletters
Geboortedatum
Geslacht
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Relatie tot aanvrager 2
Naam
Voorletters
Geboortedatum
Geslacht
Relatie tot aanvrager 3
Naam
Voorletters
Geboortedatum
Geslacht
Relatie tot aanvrager 4
Naam
Voorletters
Geboortedatum
Geslacht
Relatie tot aanvrager 5
Naam
Voorletters
Geboortedatum
Geslacht
Relatie tot aanvrager
2
Aanmeldingsformulier
Beschermingsbewind
De Belangenbehartiger Registratienummer (in te vullen door De Belangenbehartiger)
4. HEEFT U EEN CONTACTPERSOON? Nee, ga verder naar vraag 5
Ja, graag hieronder invullen
Contactpersoon Achternaam
Voorletters
Straat
Huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
Relatie tot aanvrager
5. UW POSTADRES Naar welk adres kan de post worden gestuurd?
Mijn woonadres
contactpersoon (al ingevuld bij 4)
Anders, namelijk (vul hieronder in)
Straat Postcode
Huisnummer Plaats
6. UW REKENINGEN Girorekeningnummer
Op naam van
Bankrekeningnummer 1
Op naam van
Bankrekeningnummer 2
Op naam van
Bankrekeningnummer 3
Op naam van
Spaarrekeningnummer 1
Op naam van
Spaarrekeningnummer 2
Op naam van
Spaarloonrekening
Op naam van
Aandelen / effecten
Op naam van
Obligaties
Op naam van
Levensverzekering
Op naam van
Koopsompolis
Op naam van
3
Beschermingsbewind
Aanmeldingsformulier De Belangenbehartiger
Registratienummer (in te vullen door De Belangenbehartiger)
7. UW INKOMSTEN In € per maand
Registratienummer
Netto Salaris Uitkering Pensioen Rente Vooraftrek belastingen (voorlopige teruggave) Toeslagen Alimentatie kind / ex-partner Persoonsgebonden budget Overige inkomsten Inkomsten partner Netto Salaris Uitkering Pensioen Rente Vooraftrek belastingen (voorlopige teruggave) Toeslagen Alimentatie kind / ex-partner Persoonsgebonden budget Overige inkomsten Gezamenlijke inkomsten Kostgeld Kinderbijslag Overige inkomsten
4
Beschermingsbewind
Aanmeldingsformulier De Belangenbehartiger
Registratienummer (in te vullen door De Belangenbehartiger)
8. UW UITGAVEN In € per maand
Registratienummer
Huur / verblijfskosten Rente / hypotheek Elektriciteit Gas Water Ziektekostenverzekering WA verzekering Inboedelverzekering Uitvaartverzekering Overige verzekeringen Verontreinigingsheffing / waterschapsbelasting Gemeentelijke belastingen Motorrijtuigenbelastingen Alimentatie kind / ex-partner Kabeltelevisie Telefoon Lidmaatschappen Studiekosten Vervoerskosten Aflossing schulden Diversen
9. UW BEZITTINGEN EN DIE VAN UW PARTNER Soort Eigen woning (informatie hypotheek toevoegen) Auto
Waarde in €
Overige gegevens
Overige registergoederen
5
Beschermingsbewind
Aanmeldingsformulier De Belangenbehartiger
Registratienummer (in te vullen door De Belangenbehartiger) TOE TE VOEGEN BIJLAGEN Kopie paspoort, identiteitskaart of verblijfsvergunning. Bij echtscheiding: kopie echtscheidingsvonnis, eventueel echtscheidingsconvenant en eventuele alimentatiebeschikking (partner- en/of kinderalimentatie). Kopie arbeidsovereenkomst of beschikking WW, WAO, WIA, Wajong, bijstand. Kopieën van drie laatste specificaties van loon en / of uitkering. Kopieën van toekenningbeschikkingen zorgtoeslag, huurtoeslag en kinderopvangtoeslag. Kopie beschikking belastingdienst in verband met (voorlopige) aangifte inkomstenbelasting Kopieën van betalingsbewijzen van uw vaste lasten zoals energiekosten, water, ziekenfonds, etc. Kopieën van alle kredietovereenkomsten Kopieën van alle bewijzen van vermogen (bijvoorbeeld afschriften spaarrekeningen) Kopieën van dagafschriften van de laatste drie maanden Kopieën van bewijs van registergoederen / onroerende goederen
Toegevoegd ja
nee
ja
nee
n.v.t.
ja
nee
n.v.t.
ja
nee
n.v.t.
ja
nee
n.v.t.
ja
nee
n.v.t.
ja
nee
n.v.t.
ja
nee
n.v.t.
ja
nee
n.v.t.
ja
nee
n.v.t.
ja
nee
n.v.t.
Hierbij verklaar ik dat de gegevens die ik, of namens mij zijn verstrekt juist zijn. ik, of mijn belangenbehartiger, de door “De Belangenbehartiger” verstrekte gegevens heb begrepen. ik mijn bewindvoerder/mentor van alle informatie op de hoogte stel die relevant is voor de voortgang van de dienstverlening. Dit betekend dat ik alle wijzigingen in mijn persoonlijke of financiële omstandigheden direct doorgeef en eventuele bewijsstukken aan lever. Ik volledige openheid van zaken geef ten aanzien van mijn financiële situatie en ik geen financiële verplichtingen aanga zonder voorafgaande uitdrukkelijke toestemming van mijn bewindvoerder. Tevens ga ik geen (nieuwe) schulden aan. ik de algemene voorwaarden, de folder en informatie over de werkwijze heb ontvangen. Hierin staat de wijze waarop ik contact op kan nemen met mijn bewindvoerder. Ondertekening Datum
Plaats
Handtekening Ondertekening door iemand anders (gemachtigde of wettelijk vertegenwoordiger) Naam ondertekenaar in blokletters Relatie tot aanmelder Indien dit aanmeldingsformulier niet is ondertekend door de aanmelder wat is daarvan de reden? Handtekening 6
