Aanmeldingsformulier beschermingsbewind Algemeen Rechthebbende
Partner
Kind 1
Kind 2
Burger Service Nummer Achternaam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Burgerlijke staat Geslacht Nationaliteit E-mailadres
Adresgegevens Adres Postcode Woonplaats Zelfstandig/begeleid/ ouders/anders Gemeente Telefoonnummer Mobiel nummer
Familieleden Burger Service Nummer Achternaam Voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum E-mailadres Indien er sprake is van meer dan 2 kinderen, dan kunt u de gegevens apart bij de aanvraag voegen.
Vader rechthebbende
Moeder rechthebbende
Achternaam Voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum E-mailadres
Vader partner rechthebbende
Moeder partner rechthebbende
Achternaam Voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum E-mailadres
Broer/Zus rechthebbende
Broer/Zus rechthebbende
Achternaam Voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum E-mailadres Indien er sprake is van meer dan 2 broers/zussen, dan kunt u de gegevens apart bij de aanvraag voegen.
Heeft u bovenvermelde familieleden ingelicht over deze aanvraag?
O Ja O Nee
Pagina 2 van 6
Indien de rechthebbende niet de verzoeker is, wie is dan de verzoeker? Achternaam Voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Telefoon E-mailadres
Persoonlijk / maatschappelijk begeleider Achternaam Werkzaam bij Telefoon E-mailadres
Inkomen en vermogen Netto inkomsten rechthebbende Naam organisatie
Bedrag
Werkgever / uitkeringsinstantie Loon/salaris Uitkering hypotheek Pensioen Alimentatie
Netto inkomsten gezamenlijk Naam organisatie
Bedrag
Kinderbijslag kwartaal Kinderopvangtoeslag Huurtoeslag Zorgtoeslag Voorlopige teruggaaf
Pagina 3 van 6
Vermogen/bezittingen rechthebbende en partner Bent u in het bezit van een eigen woning? Zo ja, wat is de WOZ-waarde van de woning? Huidige saldo hypotheek Bent u in het bezit van een auto? Heeft u spaartegoeden? Zo ja, wat is het saldo? Bent u in het bezit van aandelen? Overige
0 € € 0 0 € 0 €
Ja
0 Nee
Ja Ja
0 Nee 0 Nee
Ja
0 Nee
Bankgegevens Naam bank
Rekeningnummer
Saldo
Datum saldo
Schulden Heeft u betalingsachterstanden/schulden? Is er sprake van een problematische schuldensituatie? Heeft u een schuldenregeling? Is er eerder WSNP uitgesproken? Zo ja, wanneer? Heeft u WSNP met een schone lei afgesloten? Wat is de omvang van uw schulden?
0 0 0 0
Ja Ja Ja Ja
0 Ja €
0 0 0 0
Nee Nee Nee Nee
0 Nee
Specificatie schulden: (waar en welk bedrag)
Naam organisatie
Schuldnummer / kenmerk
Bedrag
Pagina 4 van 6
Uitgaven maandelijks Naam organisatie
Bedrag
Huur Rente / aflossing Gemeentebelasting Overige belasting Stroom/gas TV/Internet Waterbedrijf Premie ziektekosten WA verzekering Begrafenisverzekering Opstalverzekering Overige verzekeringen Telefoon vast Telefoon mobiel Alimentatie Studiekosten Aflossingen totaal Overige
Wekelijkse uitgaven omrekenen door te vermenigvuldigen met 4,333 Vierwekelijkse uitgaven delen door 4 en vermenigvuldigen met 4,333
Pagina 5 van 6
Toelichting Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) -
kennis te hebben genomen van het feit dat de financieel zorgverlener gerechtigd is om informatie op te vragen of aan derden te verstrekken, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn;
-
dat hij/zij akkoord gaat met een aanvraag schuldsanering en een eventuele aanvraag voor de WSNP door de financieel zorgverlener, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn;
-
dat hij/zij akkoord gaat met de algemene voorwaarden van NijmegenBewind. Vooraf aan de dienstverlening te ontvangen en te raadplegen via www.nijmegenbewind.nl (menu: Extra Informatie/Over NijmegenBewind);
-
dat hij/zij akkoord gaat met aanvraag bijzondere bijstand voor begeleidingskosten/griffiekosten, indien dit in geval van bewindvoering noodzakelijk mocht zijn.
Plaats
Plaats
Datum
Datum
Handtekening aanvrager
Handtekening partner
De aanvraag kan in behandeling genomen worden als de volgende stukken zijn toegevoegd: Kopie geldige legitimatie Medische verklaring arts of psychiater waaruit blijkt dat rechthebbende niet in staat is zijn/haar financiële belangen te behartigen. Uittreksel uit het bevolkingsregister Zoveel mogelijk bewijsstukken welke betrekking hebben op de op dit formulier ingevulde gegevens Meest recente salaris- of uitkeringsspecificatie Beschikking zorgtoeslag, huurtoeslag, kindertoeslag, voorlopige teruggave. Verblijfsdocument Afschriften rekeningen van rechthebbende, partner rechthebbende en kinderen jonger dan 18 jaar Recente huurspecificatie Polissen WA, inboedel- en uitvaartverzekeringen BKR-toets stuur deze aanvraag naar:
NijmegenBewind Postbus 31127 6503 CC Nijmegen Pagina 6 van 6
