Aanmeldingsformulier beschermingsbewind

Aanmeldingsformulier beschermingsbewind Om uw aanmelding goed en spoedig in behandeling te kunnen nemen, verzoeken we u vriendelijk het formulier zo volledig mogelijk in te vullen en vervolgens te ondertekenen. Bij vragen over het aanmeldingsformulier kunt u contact opnemen met ons via 088-7181010 tijdens ons telefonisch spreekuur van maandag t/m donderdag 10:0012:00 uur. Als u al onder bewind staat hebben we eerst de toestemming van uw bewindvoerder nodig om uw verzoek in behandeling te kunnen nemen. Wanneer u getrouwd, samenwonend of geregistreerd partner bent en een verzoek voor twee personen indient, moet er per persoon een formulier worden ingevuld.

Gegevens aanmelder (ook invullen als u uzelf aanmeldt) Achternaam Voornamen Straat/huisnr. Postcode/plaatsnaam Geboortedatum

Geboorteplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

BSN

Relatie met betrokkene

Gegevens van de persoon die u aanmeldt

(ook invullen als u uzelf aanmeldt)

Naam Voornamen Geboortedatum

Geboorteplaats

BSN

E-mailadres

Straat/huisnr. Postcode/plaatsnaam Telefoonnummer Indien de persoon die u aanmeldt in een (zorg)instelling verblijft:

(ook invullen als u uzelf aanmeldt)

Naam instelling Straat en huisnr. Postcode/plaatsnaam Telefoonnummer

E-mailadres

Contactpersoon

Aanmeldingsformulier HeineBBI versie 2.0 / 20150507

Huidige situatie Nee, ik sta nog niet onder bewind (ga door met de reden van de onderbewindstelling) Ja, ik sta al onder bewind. Mijn huidige bewindvoerder is: ____________________________________ Reden van aanmelding Ik heb medische en/of psychische problemen en voeg indien van toepassing een verklaring van mijn maatschappelijk werker / arts / psycholoog / hulpverlener bij. Ik ben voor deze problemen niet onder behandeling Ik ben voor deze problemen onder behandeling bij: ___________________________________ Ik heb (problematische) schulden en voeg mijn schuldenoverzicht bij (bijlage 1) Ik heb me nog niet aangemeld bij de schuldbemiddeling Ik heb me onlangs aangemeld bij de schuldbemiddeling Er loopt inmiddels een minnelijk schuldbemiddelingstraject (MSNP) Instantie: __________________________ Klantmanager: ____________________________ Het minnelijk traject is mislukt, er is nog geen verzoekschrift tot toelating WSNP ingediend Het minnelijk traject is mislukt, er is wel een verzoekschrift tot toelating WSNP ingediend Ik ben toegelaten tot de wettelijke schuldsanering (WSNP) Naam WSNP-bewindvoerder: ____________________________________________________ Ik ben niet toegelaten tot de wettelijke schuldsanering (WSNP) Ik ben niet toegelaten tot de wettelijke schuldsanering (WSNP) maar ben in hoger beroep gegaan. De zitting bij het Gerechtshof moet nog plaatsvinden. Ik heb geen recht meer op een MSNP / WSNP omdat: ________________________________

Is er sprake van een huurachterstand?

Ja, hoogte van de schuld is € _________ Nee

Loopt er een ontruimingsprocedure of is er reeds een ontruimingsvonnis gewezen?

Ja Zo ja, wordt de ontruiming doorgezet? ____ Nee

Wordt er beslag gelegd?

Ja Nee

Indien ja: er ligt beslag op:

_____________________

Voor een bedrag van:

_____________________

Naam beslaglegger:

_____________________

Zijn er andere executiemaatregelen getroffen?

Ja, namelijk: ______________________________ Nee


Gezinssituatie Alleenstaand Alleenstaande ouder Samenwonend Geregistreerd partner

Indien u slechts voor uzelf een aanvraag doet, dient u gegevens van uw partner in te vullen op bijlage 2. Wanneer u beiden een verzoek doet, dient ook uw partner een formulier in te vullen.

Gehuwd Gemeenschap van goederen Huwelijkse voorwaarden Nog getrouwd, maar er loopt een echtscheidingsprocedure Verblijvend in zorginstelling Kinderen Ja, namelijk: _________ (aantal) Nee

LET OP:

Vul de gegevens van uw kinderen in op bijlage 3

Wanneer u geen partner / echtgenoot heeft en/of u tevens geen meerderjarige kinderen heeft dient u, indien van toepassing, de gegevens van uw nog levende ouders en broers en/of zussen in te vullen. Wanneer u de gegevens van uw partner / echtgenoot en/of uw meerderjarige kinderen wel heeft ingevuld, hoeft u de vragen “ouders” en “broers/zussen” niet te beantwoorden.

Ouders Mijn beide ouders zijn overleden Een of beide ouders leven nog

Vul de gegevens van uw ouders in op bijlage 4

Broers/zussen Nee Ja

Vul de gegevens in van uw broers/zussen op bijlage 5

Heeft u plannen om binnen een jaar te verhuizen? Ja, omdat:

naar dit adres:

Nee


Inkomsten/uitgaven Welke inkomsten heeft u? Salaris

Netto-bedrag

€ _________________

Uitkering

Netto-bedrag

€ _________________

Welke uitkering?

_______________________________

Huurtoeslag

Netto-bedrag

€ _________________

Zorgtoeslag

Netto-bedrag

€ _________________

Kindgebonden budget

Netto-bedrag

€ _________________

Anders, namelijk:

_______________________________

Hieronder staan de vier belangrijkste vaste lasten. Vul het bedrag in wat u maandelijks kwijt bent. Hypotheek / huur

€ __________

Energie

€ __________

Water

€ __________

Zorgverzekering

€ __________

WA- en inboedelverz.

€ __________

Nee, ik heb geen WA-verzekering Nee, ik heb geen inboedelverzekering

Kunt u op dit moment uw vaste lasten betalen? Ja

Nee, omdat: _________________

Heeft u een eigen woning? Ja

Nee

Meest recente WOZ-waarde: Hoogte hypotheek: Heeft u een eigen auto? Ja, kenteken: ________________

Nee

Heeft u spaartegoeden? Ja, namelijk € ________________

Nee


Heeft u aandelen/beleggingen? Ja, kenteken: ________________

Nee

Heeft u overig vermogen/bezittingen (caravan, boot, tweede huis, antiek / sieraden) ? Ja, kenteken: ________________

Nee

Welke bankrekeningen heeft u (benoem alle soorten rekeningen!)? 1. 2. 3. 4. 5.

Rekeningnummer: _______________________ Rekeningnummer: _______________________ Rekeningnummer: _______________________ Rekeningnummer: _______________________ Rekeningnummer: _______________________

Bank: _______________________________ Bank: _______________________________ Bank: _______________________________ Bank: _______________________________ Bank: _______________________________

Ontvangt u een PGB (persoonsgebonden budget)? Nee Ja. Mijn CIZ-indicatie loopt af op ____________________________________

Zijn u en / of uw partner in het verleden strafrechtelijk vervolgd?

Ja

Nee

Ja

Nee

Zo ja, voor:__________________________________

Dient er naar aanleiding hiervan nog een taakstraf te worden uitgevoerd en/of een gevangenisstraf te worden uitgezeten?


Ondertekening van het aanvraagformulier

Door ondertekening van dit document verklaart u kennis genomen te hebben van het volgende: 1.

HeineBBI is gerechtigd informatie op te vragen bij derden, indien dit in het kader van de uitvoering van haar werkzaamheden noodzakelijk mocht zijn;

2.

u heeft de meest recente algemene voorwaarden (te vinden op www.heinebbi.nl) gelezen en u gaat hiermee akkoord. De algemene voorwaarden treden in werking bij ondertekening van dit document.

3.

u heeft het aanvraagformulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld. Als later blijkt dat het ingevulde en het door u ondertekende formulier zwaarwegende onjuistheden of onvolledigheden bevat, kan door HeineBBI worden besloten de behandeling van het dossier per direct te staken (in dat geval kan organisatie het tarief in rekening brengen zoals vermeld in de algemene voorwaarden) of, indien het bewind reeds is uitgesproken, ontslag in het dossier aan te vragen bij de rechtbank.

Plaats:

Datum:

Naam & handtekening aanmelder:

Naam & handtekening rechthebbende:

Naam & handtekening partner:

Zorg ervoor dat uw aanvraag compleet is door: -

een kopie bij te voegen van uw legitimatiebewijs (let op: neem tijdens het intakegesprek uw originele IDbewijs mee!);

-

een verklaring van uw arts en/of psychiater bij te voegen waaruit de noodzaak van het verzoek tot onderbewindstelling blijkt;

-

ten minste 1 akkoordverklaring van meerderjarige kind(eren), ouders of broers/zussen. Een format “akkoordverklaring” treft u aan op de website van HeineBBI (www.heinebbi.nl) of op de website van de Rechtspraak.

Let op: niet-volledige en niet-ondertekende formulieren kunnen NIET in behandeling worden genomen. Op basis van het aanvraagformulier wordt een intakegesprek met u ingepland. Wanneer u zonder tegenbericht niet verschijnt bij het intakegesprek, wordt een vergoeding van € 25,- in rekening gebracht.


BIJLAGE 1

SCHULDENOVERZICHT

Voor het beschrijven van uw schulden kunt u gebruik maken van onderstaand format. Ook kunt u een eigen format of, wanneer deze reeds opgesteld is, een overzicht van de schuldbemiddelingsinstantie (bijv. de gemeente) bijvoegen.

Naam schuldeiser

Evt. naam deurwaarder

Openstaande bedrag


Betalingsregeling getroffen / ligt er beslag (ja/nee)?

BIJLAGE 2

Partnergegevens (alleen invullen als uw partner geen verzoek indient!)

Partnergegevens Achternaam Voornamen Straat/huisnr. Postcode/plaatsnaam Geboortedatum

Geboorteplaats

E-mailadres BIJLAGE 3

Gegevens kinderen

Gegevens kind 1 Achternaam Voornamen Straat/huisnr. Postcode/plaatsnaam Geboortedatum

Geboorteplaats

E-mailadres Gegevens kind 2 Achternaam Voornamen Straat/huisnr. Postcode/plaatsnaam Geboortedatum

Geboorteplaats


Geboorteplaats



Geboorteplaats


Geboorteplaats

E-mailadres

BIJLAGE 4

Gegevens ouders

Gegevens moeder (indien nog levend) Achternaam Voornamen Straat/huisnr. Postcode/plaatsnaam Geboortedatum

Geboorteplaats

E-mailadres Gegevens moeder (indien nog levend) Achternaam Voornamen Straat/huisnr. Postcode/plaatsnaam Geboortedatum

Geboorteplaats

E-mailadres


BIJLAGE 5

Gegevens broers/zussen

Gegevens broer/zus 1 Achternaam Voornamen Straat/huisnr. Postcode/plaatsnaam Geboortedatum

Geboorteplaats

E-mailadres Gegevens broer/zus 2 Achternaam Voornamen Straat/huisnr. Postcode/plaatsnaam Geboortedatum

Geboorteplaats


Geboorteplaats


Geboorteplaats

E-mailadres


Aanmeldingsformulier beschermingsbewind

Recommend Documents