Intakeformulier Beschermingsbewind
Aanmelding voor :
□ Beschermingsbewind
Alle informatie invullen alleen indien van toepassing Naam & voornamen
3
M/V
Geboortedatum Sofi-nummer (BSN) Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon Emailadres Gegevens partner Naam & voornamen
M/V
Geboortedatum Sofi-nummer (BSN)
Burgerlijke staat □ □ □
Alleenstaand Alleenstaande ouder Samenwonend
□ □ □
Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden
□ □ □
Gescheiden Weduwe Weduwnaar
Inwonende minderjarige kinderen (bij ruimtegebrek, ga verder blz. 12) Voorletters
1
Naam
Geboortedatum
Sofi-nummer
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI ■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail
[email protected] ■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Intakeformulier Beschermingsbewind
Verwijzende organisatie Organisatie Naam contactpersoon
3
M/V
Adres Postcode/plaats Telefoon E-mail
Correspondentie naar □
Betrokkene
□ Verwijzer
Inkomsten per maand Naam bedrijf / instantie (ook soort uitkering vermelden)
Bedrag per maand
Netto salaris/uitkering aanvrager
Netto salaris/uitkering partner
Heffingskorting / IB aanvrager Heffingskorting / IB partner Zorgtoeslag Huurtoeslag
2
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI ■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail
[email protected] ■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Registratienr.
Intakeformulier Beschermingsbewind
Vervolg Inkomsten per maand Kinderbijslag Studietoelage
3
Tegemoetk. Studiekosten Vakantiegeld PGB Voorlopige teruggave Pensioen 13e maand Alimentatie Andere inkomsten, namelijk
Vaste uitgaven per maand (eventuele opmerkingen opschrijven op blz. 15) Naam bedrijf / organisatie + adresgegevens + rek.nr.
Bedrag per maand
Hypotheek
Huur Gas Electra Water Ziektekostenverzekering Ziektekostenverzek.partner Kabel Internet
3
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI ■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail
[email protected] ■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Kenmerk en /of polisnummer
Intakeformulier Beschermingsbewind
Vervolg Vaste uitgaven per maand (eventuele opmerkingen opschrijven op blz. 15) Radio/televisie Telefoon
3
Mobiele telefoon Mobiele telefoon partner Gemeentelijke belastingen Waterschapslasten /rioolrecht
Verzekeringen: -wa -inboedel -uitvaart -opstal -auto Kostgeld Alimentatie Reiskosten Kinderopvang Overigen vaste lasten AWBZ bijdrage CAK bijdrage
4
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI ■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail
[email protected] ■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Intakeformulier Beschermingsbewind
Overige financiële gegevens (indien voor u van toepassing)
3
-Hebt u kwijtschelding aangevraagd voor diverse (gemeente) belastingen en heffingen? -Hebt u huur- en zorgtoeslag aangevraagd? -Hebt u aangifte inkomstenbelasting gedaan? -Hebt u een voorlopige teruggaaf geregeld bij de belastingdienst? -Hebt u langdurigheidstoeslag aangevraagd? -Hebt u een tegemoetkoming studiekosten aangevraagd? -Hebt u loonheffingskorting aangevraagd? -Hebt u algemene heffingskorting minst verdienende partner aangevraagd? -Hebt u alleenstaande ouderkorting aangevraagd? -Hebt u aanvullende alleenstaande ouderkorting aangevraagd? -Hebt u inkomensafhankelijke combinatiekorting aangevraagd? -Hebt u kinderopvangtoeslag aangevraagd? -Hebt u kindgebonden budget aangevraagd?
JA
NEE
JA JA
NEE NEE
JA
NEE
JA JA JA
NEE NEE NEE
JA
NEE
JA JA JA JA JA
NEE NEE NEE NEE NEE
Bank- en kredietgegevens Naam bank
rekeningnummer
Soort rekening
saldo
Datum saldo
Van elk rekening nummer de kopie afschriften van de laatste 3 maanden meesturen Ook spaarrekeningen en kredieten hier opgeven
Schulden Hebt u schulden die niet meer door u afbetaald (kunnen) worden?
JA
NEE
Hebt u bovenstaande vraag met ja beantwoord, dan verzoeken wij u een overzicht te geven van uw schulden. U kunt daarbij gebruik maken van de bijlage op blz. 11.
5
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI ■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail
[email protected] ■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Intakeformulier Beschermingsbewind
Schuldregeling: Organisatie
□
Nee
□ Aanvraag in behandeling
□ Aanvraag afgewezen
Naam contactpersoon Adres
3
Postcode / plaats Telefoon e-mail Reden afwijzing:
WSNP regeling: □ Ja □ Nee WSNP bewindvoerder: Organisatie
□ Aangevraagd
□ Afgewezen
□ Beëindigd
Naam contactpersoon Adres Postcode / plaats Telefoon E-mail Reden afwijzing / Beeindiging WSNP:
6
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI ■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail
[email protected] ■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Intakeformulier Beschermingsbewind
Bezittingen Auto
3
Motor
Caravan
Aanhanger
Sieraden
Antiek
Spaarloonregeling
Woning
Aandelen
Vorderingen op derden (ook prive) Overig
(op handen zijnde) erfenis
7
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI ■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail
[email protected] ■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Intakeformulier Beschermingsbewind
Eventuele opmerkingen over Bezittingen Opmerkingen:
3 Overige vragen (aanvullende opmerkingen kunt u opschrijven op blz. 15) Strafbare feiten / strafrechtelijk onderzoek CJIB boetes (bekeuringen) en/of veroordeling rechter Inkomensbeslag
Zo ja, welke schuldeisers
Aflossingsregelingen
Persoonlijke vragen Verslaving Lichamelijke beperkingen Hulp Onder behandeling / medicijngebruik
8
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI ■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail
[email protected] ■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Intakeformulier Beschermingsbewind
Reden verzoek tot beschermingsbewind
3
Kopieën van de volgende gegevens dient u bij het formulier te voegen □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Geldig legitimatiebewijs (alleen ID-kaart of paspoort, geen rijbewijs !). Ook van uw eventuele partner Recente inkomensspecificatie(s), ook van (overleden) partner Belastingteruggave Beschikking huurtoeslag Beschikking zorgtoeslag Beschikking kinderopvangtoeslag Beschikking kinderbijslag Alimentatie Persoonsgebonden budget Polis ziektekostenverzekeraar Gegevens van alle andere verzekeringen Bewijs van eigendom bij eigen woning Huurspecificatie Papieren betreffende schulden Gegevens van alle overige vaste lasten Alle bank en/of giroafschriften van u, uw partner en kinderen jonger dan 18 jaar van de afgelopen 3 maanden Medische en/of sociaalpsychische verklaring waaruit kan worden opgemaakt dat toestand van betrokkene zodanig is dat onderbewindstelling noodzakelijk is.
9
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI ■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail
[email protected] ■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Intakeformulier Beschermingsbewind
3
□
GBA formulier (aanvragen bij gemeente)
□ □ □ □ □
Inkomstenverklaring (aanvragen via de belastingtelefoon) Bewijs eigendom van woning en hypotheekakte Waardepapieren (aandelen, levensverzekering en dergelijke) Kentekenbewijs van auto, caravan en motor Bewijzen andere waardevolle bezittingen
Houdt u er rekening mee dat uw familie ook moet meetekenen als u geen partner en/of kinderen heeft. Informatie hierover kunt u kwijt op blz. 12 en 13 van dit document. Ondertekende heeft kennis genomen van de klachtenregeling van Stichting 3D (zie site: www.stichting-3d.nl). Ondergetekende heeft ook de informatiefolder ontvangen. Desgewenst kunt u het klachtenreglement opvragen. Stuur hiervoor een mail naar onderstaand e-mail adres.
Naar waarheid ingevuld op (datum) ___________________ Handtekening aanvrager
Handtekening inwonende partner: (indien van toepassing)
_________________
____________________
Stuur het volledig ingevulde formulier MET ALLE GEVRAAGDE GEGEVENS/DOCUMENTEN !!! naar onderstaand adres
Wij zijn ons ervan bewust dat er behoorlijk veel gevraagd wordt, maar om straks uw inkomen goed te kunnen beheren hebben wij een zo compleet mogelijk overzicht nodig wat betreft uw financiële huishouding en alle zaken die daarop van invloed kunnen zijn.
10
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI ■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail
[email protected] ■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Intakeformulier Beschermingsbewind
Gegevens schuldeisers Naam schuldeisers
Registratienummer/ dossiernummer
Hoogte schuld
1
3
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
11
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI ■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail
[email protected] ■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Aflossing per maand
Intakeformulier Beschermingsbewind
Gegevens echtgenoot/echtgenote/geregistreerde partner/andere levensgezel van betrokkene Naam
Voornaam + voorletters
Straat en huisnummer
Postcode en plaatsnaam
Straat en huisnummer
Postcode en plaatsnaam
1
3
2
Gegevens kinderen van betrokkene Naam
Voornaam + voorletters
1
2
3
4
5
GEGEVENS OP BLADZIJDEN 13 EN 14 ALLEEN INVULLEN INDIEN U GEEN ECHTGENOOT, ECHTGENOTE, GEREGISTREERDE PARTNER, ANDERE LEVENSGEZEL EN OOK GEEN KINDEREN HEEFT!!
12
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI ■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail
[email protected] ■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Intakeformulier Beschermingsbewind
Gegevens vader van betrokkene Naam
3
Voornaam + voorletters
Straat en huisnummer
Postcode en plaatsnaam
Voor akkoord (vader) Plaats: ………………………………………………………………………………………… Datum: ……………………………………………………………………………………….. Handtekening:
Gegevens moeder van betrokkene Naam
Voornaam + voorletters
Straat en huisnummer
Postcode en plaatsnaam
Voor akkoord (moeder) Plaats: ………………………………………………………………………………………… Datum: ……………………………………………………………………………………….. Handtekening:
13
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI ■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail
[email protected] ■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Intakeformulier Beschermingsbewind
Gegevens broers en/of zusters van betrokkene (eventueel achterzijde gebruiken) Naam + geboortedatum
Voornaam + voorletters
Straat en huisnummer
Postcode en plaatsnaam
1
3
2
3
Voor akkoord (broer/zus) Plaats: ………………………………………………………………………………………… Datum: ……………………………………………………………………………………….. Handtekening:
Voor akkoord (broer/zus) Plaats: ………………………………………………………………………………………… Datum: ……………………………………………………………………………………….. Handtekening:
Voor akkoord (broer/zus) Plaats: ………………………………………………………………………………………… Datum: ……………………………………………………………………………………….. Handtekening:
14
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI ■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail
[email protected] ■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Intakeformulier Beschermingsbewind
Ruimte voor opmerkingen / aantekeningen (eventueel achterzijde gebruiken)
3
Versie 131013
15
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI ■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail
[email protected] ■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
