Intakeformulier Coloscopie

Intakeformulier Coloscopie

Intakeformulier Coloscopie Datum intake: Datum Coloscopie

……………………………… ………………………………

Sticker patiënt

Indicatie Coloscopie:

BVO

Ja/Nee

Medische informatie vragen ‘cursief’ alleen bij BVO intake van toepassing

Ja

nee

Is medische informatie van huisarts aanwezig? Heeft het coloscopiecentrum aanvullende medische informatie opgevraagd bij huisarts?

Intakeformulier Coloscopie Publicatiedatum: 8 november 2013 Versie: 1.0 Pagina’s: 6

1/6

Anamnese: Hoelang bestaan de klachten? Heeft u:

Ja

Nee

Toelichting

Pijn in de buik? Buikkrampen? Veranderd ontlastingspatroon? Veranderd van frequentie? Veranderd van consistentie? Consistentie van de ontlasting?

O waterdun O dun O brijachtig O vast O keihard O met zichtbaar bloed O met slijm O potloodvorm

Bloed en/ of slijm bij de ontlasting? Aambeien? Anale fissuren (=kloven)? Pijnlijke aandrang? Loze aandrang (u heeft aandrang om ontlasting te krijgen, maar er komt niets)? Toegenomen winden moeten laten? Ongewenst gewichtstoename? Zo ja hoeveel, in welk tijdsbestek?

----kg in ---- maanden

Ongewenst gewichtsverlies? Zo ja hoeveel, in welk tijdsbestek? ----kg in ---- maanden Verminderde eetlust? In het verleden een scopie, darmpoliepen of darmtumor gehad? Vermoeidheid? Chronische darmontsteking?

Heeft u op dit moment ( andere ) klachten en hoe lang bestaan die al?


2/6

Hartklachten?

Ja

Nee

Toelichting

Ja

Nee

Toelichting

Ja

Nee

Toelichting

Ja

Nee

Toelichting

Bent u bekend bij een cardioloog? Heeft u een Pacemaker/ICD? Heeft u hartkloppingen/hart slaat over? Heeft u pijn op de borst? Heeft u gezwollen voeten? Heeft u een hoge bloeddruk? Longklachten? Bent u bekend bij een longarts? Heeft u COPD ? Bent u snel kortademig bij inspanning? Heeft u regelmatig klachten van de luchtwegen? ( hoesten, piepen, kortademig) Overige klachten Heeft u Diabetes mellitus (=suikerziekte)? Bent u insuline afhankelijk? Bent u zwanger? Heeft u een spierziekte? Heeft u glaucoom? Bent u bekend met Epilepsie? Heeft u een nierziekte of verminderde nierfunctie? Heeft kunstheup(en)? Familieanamnese Heeft u twee of meer eerstegraads familieleden met darmpoliepen? ( momenteel of verleden)


3/6

Heeft u twee of meer eerstegraads familieleden met darmkanker, welke familieleden en welke leeftijd? Heeft u één of meer eerstegraads familieleden die voor hun 50 ste jaar darmkanker hebben gekregen, welke familieleden en welke leeftijd? Leefgewoonten

Ja

Nee

Toelichting

Ja

Nee

Toelichting

Ja

Nee

Toelichting

Ja

Nee

Toelichting

Roken Alcohol Drugs Allergie Heeft u een overgevoeligheid voor bepaalde stoffen/materialen, of andere allergieën? Sedatie Heeft u ooit sedatie gehad? Hoe is daar op gereageerd? Wilt u sedatie (dormicum en (al) Fentanyl)? Gewicht:………………………kg Lengte………………………..cm BMI (<35) Heeft u vervoer na de coloscopie geregeld? Mag u links en rechts geprikt worden?

Medicatiegebruik Gebruikt u bloedverdunners? Is trombosedienst op de hoogte gebracht? Gebruikt u ijzertabletten? Gebuikt u rustgevende medicatie/slaapmedicatie?


4/6

Medicatie

dosering

Relevante voorgeschiedenis/operaties/ziekten (welke en wanneer) Jaar

Behandelbesluit Is de coloscopie noodzakelijk?

Ja/nee

Zijn er belemmeringen om deze uit te voeren?

Ja/nee

Is er een afspraak voor de coloscopie met de patiënt gemaakt?

Ja/nee

Sedatie?

Ja/nee

ASA score?

1- 2- 3- 4

Heeft patiënt de afgelopen 2 maanden in een buitenlands ziekenhuis gelegen

Ja/nee

Kans op MRSA

Ja/ nee


5/6

Hierna volgt mondeling de procedure m.b.v. intakeboek

Informeren patiënt/ checklijst Is de patiënt tijdens het intakegesprek geïnformeerd over:

Ja

Nee

Ja

Nee

Het doel van de coloscopie De procedure De risico’s en mogelijke complicaties (perforatie, bloeding, ademdepressie)

De risico’s op intervalcarcinoom na coloscopie De kans op het vinden van poliepen of darmkanker De mogelijkheden van sedatie en procedure De aanpak bij bijzonderheden (stoma, D.M., medicatiegebruik) De voorbereiding Laxeermedicatie meegegeven/ opgestuurd? De instructies voor de dag van het onderzoek (is vervoer geregeld) De nazorg

Informed consent Heeft de patiënt tijdens het intakegesprek toestemming gegeven voor het opvragen van aanvullende gegevens bij de huisarts? Heeft de patiënt tijdens het intakegesprek toestemming gegeven voor de afgesproken medische verrichting?

Heeft de patiënt tijdens het intakegesprek toestemming gegeven voor de uitwisseling van gegevens met zorgprofessionals buiten de screening? Heeft de patiënt tijdens het intakegesprek toestemming gegeven Voor de uitslagverstrekking van de coloscopie aan de huisarts?

Heeft de patiënt tijdens het intakegesprek toestemming gegeven voor de uitwisseling van gegevens van intake en coloscopie aan de screeningsorganisatie (ten behoeve van het primaire proces, de kwaliteitsborging en monitoring en evaluatie van het bevolkingsonderzoek) ?

Datum intakegesprek

Handtekening patiënt

…………-……….-………………..

………………………………………………………………..

Handtekening arts

Handtekening verpleegkundige

………………………………………

…………………………………………………………………


6/6

Intakeformulier Coloscopie

Recommend Documents