Aanmeld- Intakeformulier

Aanmeld- Intakeformulier *Omcirkelen / vul in wat van toepassing is

PARTNER Burger Service Nummer: Naam: Voornamen: Geboortedatum: Geboorteplaats:

PERSOONSGEGEVENS Burger Service Nummer: Naam: Voornamen: Geboortedatum: Geboorteplaats: Burgerlijke staat:

Gehuwd - Geregistreerd partner Gescheiden - Weduw(naar)e* sinds:

Geslacht: man/vrouw*: Nationaliteit: Identiteitsbewijs + nr. I D

Geslacht: man/vrouw* Nationaliteit: Identiteitsbewijs + nr. ID

geldig tot:

geldig tot: inlog:

Digi-D

WW:

E-mailadres: ADRESGEGEVENS Adres: Postcode: Woonplaats: Gemeente: Telefoonnummer: Mobiel nummer: Bank- of gironummer (s):

Gehuwd / Geregistreerd partner / Gescheiden / Weduw(naar)e* sinds:

Burgerlijke staat:

Digi-D indien mede onder BW E-mailadres:

inlog: WW:

PARTNER indien deze afwijken

GEGEVENS FAMILIELEDEN Kinderen Naam en voorletters: Voornamen: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: Geslacht: man/vrouw*

Kinderen Naam en voorletters: Voornamen: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: Geslacht: man/vrouw* Indien er sprake is van meer dan 2 kinderen, dan kunt u de gegevens apart bij de aanvraag voegen. Ouders Vader Naam en voorletters: Voornamen: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum:

Moeder Naam en voorletters: Voornamen: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum:

Ouders partner Vader Naam en voorletters: Voornamen: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum:

Moeder Naam en voorletters: Voornamen: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: Aanmeld- / Intakeformulier • Hakvoort-Bewindvoering •

tel. 0637021024 •

Postbus 29 • 3830 AA LEUSDEN • [email protected] • www.hakvoort-bewindvoering.nl

*Omcirkelen / vul in wat van toepassing is

GEGEVENS FAMILIELEDEN (vervolg) Broer en of Zus Naam en voorletters: Voornamen: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum:

Naam en voorletters: Voornamen: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum:

Indien er sprake is van meer dan 2 broers/zussen, dan kunt u de gegevens apart bij de aanvraag voegen.

Heeft u bovenvermelde familieleden ingelicht over deze aanvraag?

O Ja

O Nee

INDIEN DE RECHTHEBBENDE NIET DE VERZOEKER IS, WIE IS DAN DE VERZOEKER? Naam en voorletters: Voornamen: Adres: Woonplaats: Geboortedatum: Geslacht: Man/vrouw* Relatie tot de rechthebbende: PERS.BEGELEIDER-MAATSCHAPPELIJK WERK- ANDERE HULPVERLENENDE INSTANTIE-BUDGETBEHEER (omcirkelen wat van toepassing is) Naam: 1 2 Werkzaam bij: Telefoon: E-mailadres: INKOMEN EN TOESLAGEN Inkomsten per maand Wekelijkse inkomsten omrekenen door te vermenigvuldigen met 4,333 Vierwekelijkse inkomsten delen door 4 en vermenigvuldigen met 4,333

Netto inkomsten rechthebbende Loon/salaris: Uitkering: Pensioen: Partner Alimentatie: Werkgever / uitkeringsinstantie Zelfstandige , freelancer of ZZP-er *

€ € € €

Partner Loon / salaris: Uitkering: Pensioen: Partner Alimentatie: Werkgever / uitkeringsinstantie Zelfstandige , freelancer of ZZP-er Inwonend Kind tot 18 jaar Achternaam en Voorletters 1 2 3 4

O Ja

O Nee

O Ja

O Nee

€ € € €

Geboortedatum

BSN nummer

Aanmeld- / Intakeformulier • Hakvoort-Bewindvoering •

Inkomsten (arbeid / kinderalimentatie)

tel. 0637021024 •



INKOMEN EN TOESLAGEN (vervolg) Inwonend Kind boven 18 jaar of andere inwonende Achternaam en Voorletters Geboortedatum 1 2 3 4 Gezamenlijk Kinderopvangtoeslag: Huurtoeslag: Zorgtoeslag: Voorlopige teruggaaf: Kind Gebonden Budget (KIT/KGB) Kinderbijslag per kwartaal: Langdurigheidstoeslag per jaar: Toegankelijkheidsbijdrage per jaar: Jeugdsportfonds per jaar: Jeugdcultuurfonds per jaar: Studiefinanciering: Overige:

O Ja O Ja O Ja O Ja O Ja O Ja O Ja O Ja O Ja O Ja O Ja O Ja

BSN nummer

O Nee O Nee O Nee O Nee O Nee O Nee O Nee O Nee O Nee O Nee O Nee O Nee

Te betalen bedrag aan kostgeld p/m

€ € € € € € € € € € € €

VERMOGEN/BEZITTINGEN/BANKGEGEVENS RECHTHEBBENDE EN PARTNER Bent u in het bezit van een eigen woning? Zo ja, wat is de WOZ-waarde van de woning? Huidige saldo hypotheek Bent u in het bezit van een auto? Heeft u spaartegoeden? Bent u in het bezit van aandelen Heeft u een Creditcard? Overige

Aanslagnr. Aanslagnr. Aanslagnr. Aanslagnr. Aanslagnr.

€ €

€

UITGAVEN Huur: Rente / aflossing hypotheek: Servicekosten Belastingen/heffingen: Energie/gas:

€ € € € €

CAI: Waterbedrijf: Premie ziektekosten: Overige verzekeringen

€ € € €

Telefoon vast: Telefoon mobiel: Alimentatie: Studiekosten:

€ € € €

Aflossingen totaal:

€

Overige:

€ € € € € € € € € Aanmeld- / Intakeformulier • Hakvoort-Bewindvoering •

tel. 0637021024 •

O Ja

O Nee

O Ja O Ja O Ja O Ja

O Nee O Nee O Nee O Nee



SCHULDEN Is er sprake van een problematische schuldensituatie Heeft u een schuldenregeling Is er eerder WSNP uitgesproken Zo ja, wanneer? Zo ja, heeft u deze met een schone lei afgesloten? Wat is de omvang van uw schulden?

O Ja O Ja O Ja

O Nee O Nee O Nee

€

ALGEMEEN Gewenste dag weekgeld

Ma / Di / Wo / Do / Vr *

TOELICHTING Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) kennis te hebben genomen van het feit dat de financieel zorgverlener gerechtigd is om informatie op te vragen of aan derden te verstrekken, indien dit in kader van uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn.

Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat hij/zij akkoord gaan(t) met een aanvraag schuldsanering en een eventuele aanvraag voor de WSNP door de financieel zorgverlener, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn.

Plaats

Plaats

Datum

Datum

Handtekening aanvrager

Handtekening partner

De aanvraag wordt in behandeling genomen als de volgende stukken zijn toegevoegd: O Kopie geldige legitimatie. O Medische verklaring arts of psychiater waaruit blijkt dat rechthebbende niet in staat is zijn/haar financiële belangen te behartigen. O Uittreksel uit het bevolkingsregister . O Zoveel mogelijk bewijsstukken welke betrekking hebben op de op dit formulier ingevulde gegevens. O Meest recente salaris- of uitkeringsspecificatie. O Beschikking zorgtoeslag, huurtoeslag, kindertoeslag, voorlopige teruggave. O Verblijfsdocument. O Afschriften rekeningen van rechthebbende, partner rechthebbende en kinderen jonger dan 18 jaar. O Recente huurspecificatie. O Polissen WA, inboedel- en uitvaartverzekeringen. O BKR-toets. Aanmeld- / Intakeformulier • Hakvoort-Bewindvoering •

tel. 0637021024 •


CHECK-LIST t.b.v. het Aanmeld- / Intakeformulier


BANK-, CREDITCARD- GEGEVENS EN AANDELEN Bankrekeningen Rekeninggegevens

Cliënt (kopie bankafschrift laatste 2 mnd)

Rekeninggegevens

Partner (kopie bankafschriften laatste 2 mnd)

Bankrekening 1

Rek.nr.

Bankrekening 2

Rek.nr

Naam Bank

Naam Bank

Saldo per .. .. ….

€


€

Rekeninggegevens

Cliënt (kopie bankafschrift laatste 2 mnd)

Rekeninggegevens

Partner (kopie bankafschriften laatste 2 mnd)

Bankrekening 3

Rek.nr.

Bankrekening 4

Rek.nr.

Naam Bank

Naam Bank


€


€

Creditcards Rekeninggegevens

Cliënt (cc creditcard afschrift laatste 2 mnd)

Rekeninggegevens

Partner (cc creditcard afschriften laatste 2md)

Creditcard 1

Cred.nr.

Creditcard 1

Cred.nr.

Maatschappij

Maatschappij

Openstaand Saldo

€

Openstaand saldo

€

Achterstand

O Ja

Achterstand

O Ja

Rekeninggegevens

Cliënt (cc creditcard afschrift laatste 2 mnd)

Rekeninggegevens

Partner (cc creditcard afschriften laatste 2md)

Creditcard 2

Cred.nr.

Creditcard 2

Cred.nr.

O Nee

Maatschappij

O Nee

Maatschappij

Openstaand saldo

€

Achterstand

O Ja

Aandelen Fondsnaam

Aantal

O Nee

Openstaand saldo

€

Achterstand

O Ja

O Nee

Waarde

1

€

2

€

3

€

4

€

5

€

6

€

7

€


tel. 0637021024 •



WONEN: Woont u in een huurwoning?

O Ja

kopie van huurcontract bijvoegen

Huur- en servicekosten

O Nee

€

Naam en adres verhuurder

Naam:

Adres:

Woont u in een koopwoning?

O Ja

kopie van de eigendomsakte bijvoegen

WOZ waarde

O Nee

€

Hypotheekkosten per maand

€

kopie van de hypotheekakte bijvoegen

Eventuele Servicekosten

€

Type hypotheek Naam en adres hypotheekverstrekker

Naam:

Gekoppelde (levens)verzekeringen

Naam verzekeraar

Adres:

Heeft u een nationale hypotheekgarantie? VASTE LASTEN HUISHOUDING Soort lasten

O Ja

Instantie-adres- postcode-plaats

O Nee

Registratie-/klantnummer

Bedrag per maand

Gas

€

Electra

€

Water

€

Telefoon (vast)

€

Telefoon (mobiel) Prepaid Abonnement

O Ja O Ja

O Nee O Nee

Provider

Televisieaansluiting

€

type pakket

Internetaansluiting

€

type pakket

Gemeente belasting kopie aanslag bijvoegen Kwijtschelding

€

€ O Ja

O Nee

Waterschapslasten kopie aanslag bijvoegen Kwijtschelding

O Ja

O Nee

Alimentatie

O Ja

O Nee

Bedrag per maand

€

€ Aanmeld- / Intakeformulier • Hakvoort-Bewindvoering •

tel. 0637021024 •



VERZEKERINGEN Soort verzekering

plaats

Polis-/registratienummer

Zorgverzekering

Bedrag per maand €

kopie polis blad bijvoegen

Uitvaart

€


Leven

€


Aansprakelijkheid

€


Inboedel/brand

€


Opstal

€


Combipolis

€


Auto

€


Anders, n.l.

€


LIDMAATSCHAPEN / ABONNEMENTEN Soort lidmaatschap / abonnement

Instantie, adres, postcode en plaats

Inschrijf-/registratienummer

1

Bedrag per maand €

€

2

€

3

4

€

5

€


tel. 0637021024 •



BEZITTINGEN Bezitting

Eigendom van

Bouwjaar

Geschatte waarde

2de woning

€

Waardepapieren

€

Auto merk

€

Motor merk

€

Bromfiets merk

€

Fiets merk

€

Boot merk

€

Caravan merk

€

Camper merk

€

Antiek

€

Sieraden

€

Kunst

€

Inboedel

€

overigen


tel. 0637021024 •



SCHULDEN Schuldeiser naam, adres, postcode en Woonplaats

Dossiernr.

Regeling… getroffen ?

Oorspronkelijk bedrag

Aflossing

Restant

per datum:

1 O Ja O Nee

€

€

€

O Ja O Nee

€

€

€

O Ja O Nee

€

€

€

O Ja O Nee

€

€

€

O Ja O Nee

€

€

€

O Ja O Nee

€

€

€

O Ja O Nee

€

€

€

O Ja O Nee

€

€

€

2

3

4

5

6

7

8

Naam MSNP/WSNP bewindvoerder:

Adres:

Telefoonnummer:


Opmerkingen:

tel. 0637021024 •


Aanmeld- Intakeformulier

Recommend Documents