Informatieformulier Aanvullende aanmeld-gegevens

Informatieformulier Aanvullende aanmeld-gegevens School: St. Jozefschool

www.dejozef.nl email: [email protected]

Gegevens leerling Achternaam Voornamen voluit Roepnaam Andere naam hanteren dan de officiële naam? Zo ja, welke? Geslacht *

Man

* doorstrepen wat niet van toepassing is

Vrouw

Geboorteplaats

Geboortedatum

-

-

Geboorteland S.v.p. bijsluiten indien nog niet eerder ingeleverd: kopie van het officiële document van de belastingdienst waarop het BSN/sofinummer van uw kind vermeld staat (of een kopie van zorgpas waar BSN = burgerservice –nummer op vermeld staat)

BSN/Sofinummer (burgerservicenr van kind)

1e Nationaliteit

Geloofsovertuiging Bijzonderheden (zoals allergieën), voeg eventueel aparte bijlage toe

2e Nationaliteit

S.v.p invullen indien de leerling komt vanaf een peuterspeelzaal of kinderdagverblijf Naam PSZ/KDV

Startdatum

VVE deelname *

-

-

Einddatum

-

-

Ja

Nee


Zo ja, naam VVE programma

S.v.p. invullen indien de leerling afkomstig is van een andere basisschool Naam school Plaats school Volgt basisonderwijs sinds

-

-

Gezinsgegevens Aantal kinderen

Naam huisarts

Hoeveelste kin d in gezin

Naam noodnr (opa/oma/oppas/..)

Thuistaal

Noodnummer (tel)

Al meer broers /zussen op deze school?

Ja

Nee

Woonadres kind (meestal) bij

Vader

Moeder

Namen van broertjes / zusjes


Eénoudergezin?

of ………………

Eventueel afwijkend adres bij gemeente (GBA)

Ja

Nee


Geboortedata van broertjes / zusjes

1 Informatieformulier aanmelding groep 1 en 2

Gegevens verzorger(s)

Verzorger 1, is (eerste) woonadres kind

Verzorger 2

Achternaam Voornamen Relatie tot kind *

Vader

Moeder

Anders:

Vader

Moeder

Anders:

Geboortedatum Geboorteland Beroep Diploma gehaald?

Hoogst genoten opleiding of diploma

Ja

Diploma gehaald?

Nee

Ja

Nee

Indien geen diploma: aantal jaren onderwijs binnen genoemde opleiding Naam van de school waar diploma is gehaald Plaats/land van school waar diploma is gehaald Jaar waarin het diploma is gehaald Telefoon mobiel Telefoon werk Burgerlijke staat *

Gehuwd

Samenwonend

Ja

Nee

Ja

Nee

Ongehuwd

Gehuwd

Samenwonend


Ja

Nee



Ja

Nee


Gescheiden

Weduwe/ Weduwnaar

Ongehuwd

Gescheiden

Weduwe/ Weduwnaar

Bank-/gironummer voor school E-mailadres Adres Postcode + Woonplaats Geheim adres * Telefoon thuis Geheim nummer *

Ik verklaar / wij verklaren hierbij dat  de op dit formulier vermelde gegevens juist zijn  de genoemde leerling niet op een andere school staat ingeschreven  de school contact mag opnemen met school/peuterspeelzaal/kinderdagverblijf, waar kind geplaatst is of geplaatst is geweest, om informatie in te winnen en deze gegevens te gebruiken en/of op te nemen in het leerlingvolgsysteem.  er door school/peuterspeelzaal/kinderdagverblijf of andere instanties geen beletselen zijn geconstateerd voor plaatsing in het reguliere basisonderwijs  foto’s en filmpjes die genomen zijn tijdens de schoolactiviteiten gebruikt mogen worden voor de website e.d.  naam en adres mogen worden vermeld in de adresbijdrage per groep Dit formulier moet worden ondertekend door beide verzorgers in het gezin. Wat als u gescheiden bent? Als er sprake is van co-ouderschap moet beide ouders tekenen. In alle andere gevallen tekenen alleen de ouders/verzorgers bij wie het kind woont. Verzorger 1

Verzorger 2

Handtekening


Intakelijstgroep 1 en 2

Beste ouder(s) / verzorger(s), U heeft uw zoon of dochter aangemeld bij ons op school. Vriendelijk verzoeken wij u om de volgende vragen te beantwoorden Zo krijgen we een indruk van uw kind en kunnen we bekijken of we uw kind goed op kunnen vangen in de groep. Met vriendelijke groet, team St. Jorisschool

Naam leerling : Geboortedatum : Aangemeld voor groep Invuldatum : Ingevuld door :

:

Algemene informatie Aankruisen wat van toepassing is:

ja

nee

soms

Is uw kind fit en gezond? Heeft uw kind problemen met de ogen? Heeft uw kind problemen met de oren? Heeft uw kind problemen met slapen? Heeft uw kind problemen met praten? Heeft uw kind problemen met eten? Is uw kind zindelijk? Is uw kind naar een kinderdagverblijf of peuterspeelzaal geweest? Is er een overdrachtsdossier ( ontwikkelingsvolgmodel ) vanuit het kinderdagverblijf of peuterspeelzaal? Zijn er familieleden die problemen hebben met lezen en spelling (dyslexie)? Zijn er familieleden die problemen hebben met rekenen? Zijn er familieleden die problemen hebben met de motoriek? Komt er in de familie hoogbegaafdheid voor?

О О О О О О О



О

О

О

О

О

О

О

О

О

О

О

О

О О

О О

О О

z.o.z.


Aankruisen wat van toepassing is:

ja

nee

Zijn er problemen in de sociaal-emotionele ontwikkeling?

О

О

О

О

О

О

О

О

О

О

О

О

Toelichting sociaal-emotionele ontwikkeling:

Heeft uw kind allergieën? Toelichting allergieën:

Zijn er andere medische gegevens die van belang zijn voor school? Toelichting andere medische gegevens:

Waren er bijzonderheden omtrent de zwangerschap / geboorte? ( bijv. zuurstoftekort, vroeggeboorte e.d. ) Toelichting bijzonderheden omtrent de geboorte:

Is er iets te melden over de baby- en / of peuterperiode? ( u kunt denken aan lichamelijke ontwikkeling maar ook aan emotionele gebeurtenissen zoals een scheiding of een overlijden ) Toelichting baby- / peuterperiode:

Zijn er op dit moment bijzondere factoren in uw gezinssituatie waar uw kind mee in aanraking komt? Toelichting bijzondere factoren:


Sociaal- emotionele ontwikkeling mijn kind….

ja

nee

soms

is spontaan is driftig is gespannen is faalangstig is aandachtvragend is teruggetrokken is jaloers is vrolijk is nieuwsgierig is zelfverzekerd is somber is overactief is passief is rustig is veeleisend is verlegen is angstig is gehoorzaam is een doorzetter is onderzoekend

О О О О О О О О О О О О О О О О О О О О



mijn kind….

ja

nee

soms

is betrokken en neemt initiatieven is gevoelig en zorgzaam komt voor zichzelf op toont zelfvertrouwen vraagt hulp als het nodig is zoekt contact met oudere kinderen heeft vaak ruzie is snel ontmoedigd als iets niet lukt verveelt zich gauw maakt af waar het mee begon is ondernemend speelt graag met andere kinderen is gevoelig speelt graag alleen stelt regels ter discussie stelt veel ‘waarom’ vragen vraagt veel door is zelfstandig kan zich goed concentreren heeft gevoel voor humor




Taalontwikkeling Mijn kind…

ja

nee

soms

spreekt thuis naast Nederlands een andere taal heeft problemen gehad met het leren praten heeft logopedie gehad spreekt in hele zinnen spreekt duidelijk en is door anderen te begrijpen kent de betekenis van veel woorden heeft interesse in boeken, woordspelletjes en verhalen heeft interesse in letters en lezen (her)kent al veel letters leert zichzelf lezen

О О О О О О О О О О



Mijn kind….

ja

nee

soms

heeft gekropen heeft problemen ( gehad ) met lopen kan schaar, kwast en potlood goed vasthouden houdt van sporten mag graag rennen, stoeien en klimmen

О О О О О

О О О О О

О О О О О

Motorische ontwikkeling

z.o.z.


Denkontwikkeling Mijn kind….

ja

nee

soms

kan zelf ‘creatieve’ oplossingen bedenken stelt veel vragen kan zich gemakkelijk en gedetailleerde dingen herinneren lijkt stappen over te slaan als het iets vertelt heeft een diepgaande interesse op een bepaald terrein heeft behoefte aan kennis vindt het leuk om te tellen herkent cijfersymbolen heeft interesse in hoeveelheden en getallen puzzelt graag houdt van geheugenspelletjes heeft een sterke concentratie

О О О О О О О О О О О О



Mijn kind….

ja

nee

soms

speelt veel en graag buiten is vaak aan het computeren houdt van bouwen met blokken, lego e.d. speelt vaak gezelschapsspelletjes is veel bezig met fantasiespel, rollenspel kijkt veel televisie houdt van knutselen en tekenen zingt graag, luistert veel naar muziek houdt van dansen en toneelspelen kan zich thuis goed vermaken heeft een voorkeur voor een bepaald spel kan intensief met hetzelfde speelgoed bezig zijn heeft een leidersrol bij het spelen

О О О О О О О О О О О О О



Belangstelling

Aanvullende informatie Hieronder kunt u bovenstaande onderdelen verder toelichten en / of andere belangrijke aanvullende informatie vermelden.


Informatieformulier Aanvullende aanmeld-gegevens

Recommend Documents