INTAKEFORMULIER
BSO HAKUNA MATATA
Kindgegevens: Voor- en achternaam kind: Geboortedatum kind:
Jongen/meisje
BSO-locatie:
Gezinssamenstelling: Gezinsvorm: (vader, moeder, verzorger(s), getrouwd, samenwonend, gescheiden, één ouder gezin)
In geval van scheiding:
(bepaalde regelingen, belangrijke informatie die voor de BSO van toepassing is )
Gezinssamenstelling:
broertje/zusje broertje/zusje broertje/zusje broertje/zusje
Medische bijzonderheden Zijn er bijzonderheden (bijv. medicijnen, allergie, een beperking etc.) waar de BSO bij de opvang van uw kind rekening mee moet houden? Ja/Nee* Toelichting:
Welke kinderziektes heeft uw kind gehad? Toelichting:
Staat uw kind onder medische behandeling?
Ja/Nee*
Toelichting:
Heeft uw kind allergieën of zijn er speciale eet- of drinkgewoonten? Toelichting:
Intakeformulier BSO Hakuna Matata
Ja/Nee*
Ontwikkeling van uw kind: Zijn er bijzonderheden m.b.t. de motorische ontwikkeling van uw kind? Ja/Nee* Toelichting:
Zijn er bijzonderheden m.b.t. de sociale ontwikkeling van uw kind?
Ja/Nee*
Toelichting:
Zijn er andere bijzonderheden m.b.t. de ontwikkeling van uw kind?
Ja/Nee*
Toelichting:
Zelfredzaamheid: Is uw kind zindelijk?
Ja/Nee*
Gaat uw kind zelfstandig naar het toilet?
Ja/Nee*
Kan uw kind zichzelf aan- en uitkleden?
Ja/Nee*
Kan uw kind zelfstandig eten en drinken?
Ja/Nee*
Heeft uw kind een zwemdiploma?
Ja/Nee*
Mag uw kind in kniehoog water spelen?
Ja/Nee*
○A
○B
○C
○ Overig:
Toelichting:
Vervoer naar de BSO-locatie: De BSO-leiding haalt uw kind van school Bakfiets ○
Aanhangfiets ○
Eigen fiets ○
Ja/Nee* Auto ○
Lopend ○
Step ○
Graag aanvinken op welke manieren uw kind vervoerd mag worden naar de locatie.
Mijn kind komt zelfstandig lopend/fietsend* naar de BSO-locatie
Ja/Nee*
Mijn kind komt op een andere manier naar de BSO-locatie (bijv. taxi): Ja/Nee* Toelichting:
Intakeformulier BSO Hakuna Matata
Anders …………
Vervoer van de BSO-locatie naar huis: Mijn kind wordt opgehaald door de ouder/verzorger
Ja/Nee*
Mijn kind mag zelfstandig lopend/fietsend naar huis
Ja/Nee*
Mijn kind mag zelfstandig naar huis na telefonisch overleg
Ja/Nee*
Mijn kind mag op een andere manier naar huis:
Ja/Nee*
Tijdstip:
Toelichting:
Zelfstandige activiteiten: Mijn kind mag zelfstandig buitenspelen :
Ja/Nee*
Mijn kind mag zelfstandig buitenspelen binnen de velden van de accommodatie:
Ja/Nee*
(hiermee bedoelen we binnen het hek van het voetbalveld/kunstgrasveld op locatie)
Mijn kind mag zelfstandig buitenspelen buiten de velden van de accommodatie:
Ja/Nee*
(hiermee bedoelen we het speeltuintje of het gebied om de kantine, binnen de hekken van de locatie)
Mijn kind mag zelfstandig naar de volgende accommodaties: Gegevens accommodatie:
Ja/Nee* Dag
Tijdstip:
Dag
Tijdstip:
Bijvoorbeeld: training bij sportvereniging in de buurt, muziekles etc.
Gegevens accommodatie:
Spelen bij vriendjes en/of vriendinnetjes: Mijn kind mag op opvangdagen bij vriendjes/vriendinnetjes spelen:
Ja/Nee*
Let op: U, als ouder/verzorger, dient van tevoren de BSO-locatie op de hoogte te stellen van de afwezigheid van uw kind.
Intakeformulier BSO Hakuna Matata
Gedrag/emotie: Vink onderstaande punten aan indien deze van toepassing zijn op uw kind zodat we hier vanuit pedagogisch oogpunt tijdens de opvang rekening mee kunnen houden. Mijn kind: ○ kan verlegen zijn ○ kan snel boos worden ○ is eigenzinnig ○ is energiek ○ kan angstig zijn ○ kan nog niet voor zichzelf opkomen ○ heeft moeite met vragen stellen ○ heeft moeite met veranderingen ○ kan snel emotioneel worden Toelichting:
Speelgedrag Vink onderstaande punten aan indien deze van toepassing zijn op uw kind zodat we hier vanuit pedagogisch oogpunt tijdens de opvang rekening mee kunnen houden. Mijn kind: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
speelt graag samen met andere kinderen speelt graag alleen speelt graag buiten speelt graag binnen beweegt graag tekent graag knutselt graag bouwt graag computert graag anders:
Toelichting:
Intakeformulier BSO Hakuna Matata
Eten en drinken op de BSO: De kinderen krijgen tijdens de opvang uit school twee crackers met smeerkaas of smeerworst en een stuk fruit. Tijdens vakantieopvang en/of margedagen krijgen zij een 10-uurtje en een geheel verzorgde lunch. (bruin brood, zoet en/of hartig beleg en melk en/of appelsap) Wij proberen zoveel mogelijk te letten op gezonde voeding. Toch kan het zo zijn dat de kinderen af en toe een traktatie krijgen. Indien er speciale eet- of drinkgewoonten zijn kunt u dat in onderstaand vak aangeven zodat wij hier rekening mee kunnen houden tijdens de opvang van uw kind. Toelichting:
Handtekening ouder/verzorger:
Handtekening BSO Hakuna Matata
Plaats en datum:
Plaats en datum:
ouder/verzorger:
Locatiemanager:
Dit formulier kunt u volledig ingevuld inleveren bij de locatiemanager van uw locatie.
Intakeformulier BSO Hakuna Matata
