AANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND

AANMELDINGS-‐ EN INTAKEFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND Dit aanmeldformulier bestaat uit zeven stappen. Als u vragen heeft over het invullen van dit formulier, kunt u contact opnemen met Heine Beschermingsbewind & Inkomensbeheer via tel.nr. 06-‐41757300. Dit formulier kan verstuurd worden per e-‐mail naar [email protected] of via: Postbus 3003 3200 DA SPIJKENISSE. Vul dit formulier zoveel als u zelf kunt in. Mocht u hier moeilijkheden mee ondervinden, dan kunnen de ontbrekende gegevens tijdens het intakegesprek samen met de bewindvoerder worden ingevuld. Binnen vijf werkdagen wordt contact met u opgenomen voor een eerste telefonische intake en het inplannen van een intakegesprek. Dit gesprek vindt normaliter binnen 1 week na de telefonische intake plaats. à Meldt u zichzelf aan? Ga door naar stap 2 op de volgende pagina. Stap 1 hoeft niet ingevuld te worden. à Meldt u iemand anders aan? Begin met stap 1 en vul vervolgens het gehele formulier in voor de cliënt. Indien de situatie van de cliënt dit mogelijk maakt, dient ook deze het aanmeldingsformulier te ondertekenen.

STAP 1 GEGEVENS VAN DE AANMELDER

Naam en voorletters Voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Geslacht m/v Man Vrouw Relatie tot rechthebbende Wilt u ook onderstaande gegevens invullen, wanneer u de aanmelding doet vanuit een instelling of organisatie? Naam en voorletters Werkzaam bij Telefoon E-‐mail

Aanmeldingsformulier OBS v1.0 17-‐09-‐2012

STAP 2 BASISGEGEVENS LEESWIJZER STAP 2 Meldt u iemand anders aan? Kruis aan wat van toepassing is: ik meld iemand anders aan (zie stap 1) en vul onderstaande gegevens in voor rechthebbende. Rechthebbende heeft geen partner. U hoeft alleen uw eigen gegevens in de linkerkolom in te vullen; ik meld iemand anders aan (zie stap 1) en vul onderstaande gegevens in voor rechthebbende en zijn/haar partner die beide aangemeld worden. U dient zowel de linker-‐ als rechterkolom in te vullen; ik meld iemand anders aan (zie stap 1) en vul onderstaande gegevens in voor rechthebbende, die wel een partner heeft, maar niet zelf aangemeld hoeft te worden. U dient zowel de linker-‐ als rechterkolom in te vullen. Meldt u zichzelf en/of uw partner aan? Kruis aan wat van toepassing is: ik meld mezelf aan. Ik heb geen partner. U hoeft alleen de linkerkolom in te vullen; ik meld mezelf en mijn partner aan. U dient zowel de linker-‐ als rechterkolom in te vullen; ik meld mezelf aan. Ik heb wel een partner, maar deze hoeft niet aangemeld te worden voor onderbewindstelling. U dient zowel de linker-‐ als rechterkolom in te vullen.

BSN Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Burgerlijke staat Indien gehuwd

Uzelf in gemeenschap van goederen

Uw partner

onder huwelijkse voorwaarden Geslacht m/v Nationaliteit Adres Postcode / woonplaats Telefoonnummer Bank

Man Vrouw Bankrekeningnummer: ABN Amro Rabobank SNS Bank ING Bank ASN Bank Overig, nl.

Man Vrouw Bankrekeningnummer: ABN Amro Rabobank SNS Bank ING Bank ASN Bank Overig, nl.

Kruis aan indien van toepassing Ik heb, naast mijn eigen rekening, ook een gezamenlijke bankrekening met mijn partner, met bankrekeningnummer lopend bij de: ABN Amro ING Bank Rabobank ASN Bank SNS Bank overig, nl. Ik heb, naast bovenstaande rekening(en), ook een gezamenlijke bankrekening met iemand anders dan mijn partner (bijv. een ouder, een broer of een vriend(in)). Het bankrekeningnummer hiervan is lopend bij de: ABN Amro ING Bank Rabobank ASN Bank SNS Bank overig, nl.


STAP 3A GEGEVENS VAN UW KINDEREN Heeft u kinderen? Vult u dan onderstaande tabel in. Naam en voorletters Voornaam Adres (indien anders) Postcode Woonplaats Geboortedatum Geslacht m/v Naam en voorletters Voornaam Adres (indien anders) Postcode Woonplaats Geboortedatum Geslacht m/v

KIND 1 Man

KIND 4 Man

Vrouw

KIND 2 Man

Vrouw

KIND 5 Man

Vrouw

KIND 3 Man

Vrouw

Vrouw

KIND 6 Man

Vrouw

STAP 3B GEZINSSITUATIE Kunt u iets vertellen over uw gezinssituatie (bijv. heeft uw gehandicapte gezinsleden, bent u gescheiden?)


STAP 4 UW FINANCIEEL OVERZICHT LEESWIJZER VOOR STAPPEN 4A EN 4B Meldt u iemand anders aan? Kruis aan wat van toepassing is: ik meld iemand anders aan (zie stap 1) en vul onderstaande gegevens in voor rechthebbende. Rechthebbende heeft geen partner. U hoeft alleen de gegevens in de linkerkolom in te vullen; ik meld iemand anders aan (zie stap 1) en vul onderstaande gegevens in voor rechthebbende en zijn/haar partner die beide aangemeld worden. U dient zowel de linker-‐ als de middelste kolom in te vullen. Bij gezamenlijke inkomsten/uitgaven/bezttingen/schulden meldt u dit in de kolom “gezamenlijk”; ik meld iemand anders aan (zie stap 1) en vul onderstaande gegevens in voor rechthebbende, die wel een partner heeft, maar niet zelf aangemeld hoeft te worden. U dient zowel de linker-‐ als de middelste kolom in te vullen. Bij gezamenlijke inkomsten/uitgaven/bezittingen/schulden meldt u dit in de kolom “gezamenlijk”; Meldt u zichzelf en/of uw partner aan? Kruis aan wat van toepassing is: ik meld mezelf aan. Ik heb geen partner. U hoeft alleen de linkerkolom in te vullen; ik meld mezelf en mijn partner aan. U dient zowel de linker-‐ als de middelste kolom in te vullen. Bij gezamenlijke inkomsten/uitgaven/bezittingen/schulden meldt u dit in de kolom “gezamenlijk”. ik meld mezelf aan. Ik heb wel een partner, maar deze hoeft niet aangemeld te worden voor onderbewindstelling. U dient zowel de linker-‐ als de middelste kolom in te vullen. Bij gezamenlijke inkomsten/uitgaven/bezittingen/schulden meldt u dit in de kolom “gezamenlijk”.

Let op: à vul inkomsten altijd in per maand. Reken wekelijkse inkomsten om door te vermenigvuldigen met 4,333. Reken vierwekelijkse inkomsten om door te delen met 4 en te vermenigvuldigen met 4,333; à heeft u een eigen bedrijf? Vul dan bij salaris uit onderneming in wat u gemiddeld maandelijks heeft verdiend (privé-‐onttrekking), berekend over de afgelopen 6 maanden.


STAP 4A UW MAANDELIJKS BUDGET (INKOMSTEN EN UITGAVEN) INKOMSTEN Netto loon/salaris uit dienstverband Salaris uit onderneming Uitkering Pensioen Alimentatie (partner) Alimentatie (kinderen) INKOMENSVOORZIENINGEN Kinderbijslag per kwartaal Kinderopvangtoeslag Huurtoeslag Zorgtoeslag Voorlopige teruggaaf Overig TOTAAL AAN INKOMSTEN UITGAVEN Huur Rente hypotheek Aflossing hypotheek Gemeentelijke belastingen/heffingen Energie/gas/licht Waterbedrijf CAK (zorg met verblijf) CAK (zorg zonder verblijf) Internet/televisie Ziektekostenverzekering Aansprakelijkheidsverzekering Autoverzekering Motorrijtuigenbelasting Reiskosten/benzine Inboedelverzekering Rechtsbijstandsverzekering Uitvaartverzekering Levensverzekering Telefoon vast Telefoon mobiel Alimentatie (partner) Alimentatie (kinderen) Studiekosten Abonnementen/verenigingcontributies Aflossingen, los van de hypotheekaflossing Kinderopvang Reserveringen (datgene wat maandelijks “gespaard” wordt voor onvoorziene uitgaven) Leefgeld (hiermee wordt bedoeld: geld voor boodschappen, kleding etc.) Anders, nl. Anders, nl. TOTAAL AAN UITGAVEN

Uzelf

Uw partner

Gezamenlijk


STAP 4B UW BEZITTINGEN (POSITIEF VERMOGEN) POSITIEF VERMOGEN Heeft u een eigen woning? Zo ja, wat is de WOZ-‐waarde van de woning? € Zo ja, wat is het huidige saldo van de hypotheek? € Heeft u een eigen auto in bezit? Heeft u spaartegoeden?

Heeft u aandelen/beleggingen?

Heeft u overig vermogen of bezittingen (zoals een caravan, een boot, een tweede woning of een vakantiewoning etc.)

Uzelf ja

nee

ja

nee

ja

nee

Uw partner ja nee

Gezamenlijk ja nee

ja

nee

ja

nee

Zo ja, het saldo is: € ja nee Zo ja, de waarde is: € nee ja, een: Zo ja, de waarde is: €

nee

Zo ja, het saldo is: € ja nee Zo ja, de waarde is: € nee ja, een: Zo ja, de waarde is: €

ja


ja nee Zo ja, het saldo is: € ja nee Zo ja, de waarde is: € nee ja, een: Zo ja, de waarde is: €

STAP 4C UW HUIDIGE SCHULDEN (NEGATIEF VERMOGEN) Hebben u en/of uw partner op dit moment schulden? Zo ja, vul deze hieronder in. Naam schuldeiser

Openstaande schuld € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € €

Reeds betalingsregeling getroffen? ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee


ja

nee

Wie heeft deze schulden? uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf uzelf

uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner uw partner

beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden beiden

STAP 4D UW BUDGET EN SCHULDEN IN HET VERLEDEN Hebben u en/of uw partner in het verleden een ja nee minnelijk of wettelijk schuldsaneringstraject doorlopen? Zo ja: 1. wat was destijds de reden voor het schuldsaneringstraject? 2. wanneer is dit traject afgerond? 3. door welke schuldhulpverleningsinstantie bent u destijds begeleid? 4. door welke beschermingsbewindvoerder en/of WSNP-‐bewindvoerder bent u destijds begeleid? 5. wat is volgens u de verklaring dat u op dit moment weer schulden heeft (invullen als u op dit moment weer schulden heeft) ? Hebben u en/of uw partner in het verleden financiële begeleiding gehad ja nee van een beschermingsbewindvoerder? Zo ja, waarom? Hebben u en/of uw partner in het verleden financiële begeleiding gehad ja nee van een inkomens-‐/budgetbeheerder? Zo ja, waarom?


5 UW TOELICHTING Kunt u hieronder aangeven waarom u het beschermingsbewind voor u zelf of voor een ander, bovengenoemd persoon wilt aanvragen (meerdere antwoorden mogelijk): medische problematiek (lichamelijk) medische problematiek (verstandelijk/geestelijk) schuldenproblematiek Kunt u hieronder een nadere toelichting geven?

6 UW ONDERTEKENING U (en eventueel diegene waar u de aanmelding voor doet) verklaart/verklaren hierbij kennis te hebben genomen van het feit dat de bewindvoerder gerechtigd is om informatie op te vragen of aan derden te verstrekken, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. U (en eventueel diegene waar u de aanmelding voor doet) verklaart/verklaren hierbij dat u (beiden) akkoord gaat met een aanvraag voor schuldhulpverlening door de bewindvoerder, indien dit in het kader van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. Ook de partner dient te ondertekenen, ook al vindt de aanvraag niet voor hem of haar plaats. Omdat er sprake is van één financiële huishouding moeten zowel uw gegevens als die van uw partner bekend zijn bij de bewindvoerder. Met ondertekening van dit document geeft u aan dat u de algemene voorwaarden gelezen heeft (te vinden via www.heinebbi.nl) en dat u hiermee akkoord gaat. Plaats Datum Handtekening aanmelder (indien van toepassing) Handtekening rechthebbende Handtekening partner


7 UW BIJLAGEN Wilt u zo vriendelijk zijn om onderstaande stukken mee te sturen met de aanvraag? √ kopie geldige legitimatie (let op: tijdens intakegesprek het origineel meenemen!)

√ uittreksel uit bevolkingsregister √ medische verklaring arts/psychiater waaruit blijkt dat rechthebbende niet in staat is zijn/haar financiële belangen te behartigen Zonder deze stukken kan uw aanvraag niet in behandeling worden genomen. Let op: onderstaande gegevens zijn nodig voor het intakegesprek. Leg ze alvast klaar! √ zoveel mogelijk bewijsstukken betreffende de op dit formulier ingevulde gegevens

√ meest recente salaris-‐ of uitkeringsspecificatie √ de volledige financiële administratie √ origineel geldige legitimatie


AANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND

Recommend Documents