Intakeformulier. Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomensbeheer. Gegevens partner :

BSN Nummer cliënt : _________________________

Intakeformulier Aanmelding voor :

□ Beschermingsbewind

□ Inkomensbeheer

Gegevens cliënt : Naam en voornamen

M/V

Geboortedatum BSN Nummer Contact gegevens : Straat en huisnummer Postcode / woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon E-mailadres Gegevens partner :

M/V

Naam en voornamen Geboortedatum BSN Nummer

Burgerlijke staat :

□ Alleenstaand □ Alleenstaande ouder □ Samenwonend

□ Geregistreerde partnerschap □ Huwelijk met voorwaarden □ Huwelijk zonder voorwaarden

□ Gescheiden □ Weduwe □ Weduwnaar

T: 070 – 220 52 15 | F: 070 – 215 52 16 | E: [email protected] | W: www.mynabc.nl Postbus 18 , 2280 AA Rijswijk Zh | KvK: 57988080 | IBAN: NL14INGB0008651683

Pagina | 1


Inwonende kinderen :

Voorletters

Naam

Geboortedatum

BSN nummer

Verwijzende organisatie :

Naam organisatie Naam contactpersoon

M/V

Straat en huisnummer Postcode / plaats Telefoonnummer E-mail

Correspondentie naar :

□ Aanvrager

□ Verwijzer


Pagina | 2


Inkomsten per maand :

Naam bedrijf /organisatie

Bedrag

Ref. nummer

Cliënt Netto salaris

€

Netto uitkering

€

Partner Netto salaris

€

Netto uitkering

€

Alimentatie

€

Heffingskorting

€

Heffingskorting

€

Zorgtoeslag

€

Huurtoeslag

€

Kinderbijslag

€

Tegemoetkoming

€

Studiefinanciering

€

Andere inkomsten € € €


Pagina | 3


Uitgaven per maand :


Bedrag

Huur / hypotheek

€

Energie

€

Water

€

TV / internet

€

Telefoon

€

Mobiel

€

Mobiel

€

Abonnementen

€

Gem. belastingen

€

Reg. belastingen

€

Overige

€

Overige

€

Klantnummer

Verzekeringen per maand :


Bedrag

Zorgverzekering

€

Zorgverzekering

€

WA

€

Inboedel

€

Uitvaart

€

Opstal

€

Auto

€

Overige

€

Polis nummer


Pagina | 4


Overige financiële gegevens (indien van toepassing) :

Hebt u kwijtschelding aangevraagd gemeentelijke belastingen en heffingen ?

□ Ja

□ Nee

Hebt u huur- en zorgtoeslag aangevraagd / gewijzigd ?

□ Ja

□ Nee

Hebt u aangifte inkomstenbelasting gedaan?

□ Ja

□ Nee

Hebt u voorlopige teruggaaf geregeld bij de belastingdienst ?

□ Ja

□ Nee

Hebt u langdurigheidstoeslag aangevraagd bij de gemeente ?

□ Ja

□ Nee

Hebt u een tegemoetkoming studiekosten aangevraagd bij de gemeente ?

□ Ja

□ Nee

Hebt u andere bijzonder bijstand aangevraagd bij de gemeente ?

□ Ja

□ Nee

Bank – kredietgegevens :

Naam bank

Rekeningnummer

Soort

Saldo

Hebt u schulden die niet meer door u afbetaald (kunnen) worden ?

Datum Saldo

□ Ja

□ Nee

Hebt u bovenstaande vraag met ja beantwoord, dan verzoeken wij u een overzicht te geven van uw schulden. U kunt daarbij gebruik maken van onze bijlage.


Pagina | 5


Schuldhulpverlening : □ Ja □ Nee □ Aanvraag in behandeling □ Aanvraag is afgewezen

Naam organisatie Naam contactpersoon Straat en huisnummer Postcode / plaats Telefoonnummer E-mail Reden van afwijzing :

WSNP regeling : □ Ja □ Nee

□ Aangevraagd

□ Afgewezen

□ Beëindigd

Naam organisatie Naam contactpersoon Straat en huisnummer Postcode / plaats Telefoonnummer E-mail Reden van afwijzing :


Pagina | 6


Reden verzoek tot beschermings- schuldenbewind of inkomensbeheer :


Pagina | 7


Wij verzoeken u, indien van toepassing, de volgende gegevens bij het formulier toe te voegen :

1. Inkomsten (salaris/uitkering/pensioen)  Salaris, pensioen- en / of uitkeringsspecificaties van de afgelopen vier maanden  Jaaropgave(n) van het afgelopen jaar  Arbeidsovereenkomst(en)  Beschikking/toekenning uitkering  Specificatie te ontvangen / te betalen kinder-/partneralimentatie  Persoonsgebonden budget (PGB)  Periodieke of éénmalige bijdrage uit bijzondere bijstand  Te ontvangen kostgeld  Giften 2. Wonen (huur-/koopwoning/energie en water, verzekeringen)  Uw huurcontract / Hypotheekakte  Bericht over huurverhoging (huurspecificatie)  Eigendomsbewijs koopwoning  VVE-bijdrage  Recent overzicht opgebouwde waarde verzekeringspolis  Bewijs betaling erfpacht huidige jaar  Premie overlijdensrisicoverzekering  Bewijs maand- / kwartaalbedrag energie en water (niet van bankafschrift)  Jaarrekeningen energie en water afgelopen jaar 3. Telecommunicatie/abonnementen  Televisie / telefonie / internet  Mobiele telefoon  Sportschool  Krant / tijdschrift  Loterijen  Bijdrage religieuze instelling(en)  Stichtingen / fondsen


Pagina | 8


4. Belastingen (documenten van dit jaar)  Voorlopige teruggaaf van de Belastingdienst (heffingskortingen)  Beschikking huurtoeslag van dit jaar  Beschikking zorgtoeslag van dit jaar  Beschikking kind gebonden budget van dit jaar  Beschikking kwijtschelding  Aanslag afvalstoffenheffing gemeentelijke belastingdienst  Aanslag Regionale belastinggroep  Aanslag Wet Onroerend Zaakbelasting (wanneer er sprake is van een koopwoning) 5. Verzekeringen  Polis opstalverzekering (wanneer er sprake is van een koopwoning)  Polis inboedelverzekering  Polis zorgverzekering van dit jaar  Polis aansprakelijkheidsverzekering (AVP/WA- verzekering)  Polis levens- of overlijdensrisicoverzekering 6. Vervoer  Specificatie kosten / vergoeding woon- / werkverkeer  Polis van de verzekering van uw auto, motor of brommer  rijwaringsbewijs indien uw auto onlangs verkocht is  Verklaring werkgever met betrekking tot noodzaak gebruik auto  Toekenning (gedeeltelijke) vergoeding autokosten (wmo-beschikking)  Gegevens van uw Openbaar vervoerabonnement 7. Kinderopvang, school en studie  Beschikking kinderopvangtoeslag  Specificatie kosten kinderopvang  Overeenkomst met kinderdagverblijf of gastouderbureau  Rekeningen van school- en studiekosten zoals lesgeld, ouderbijdrage en school- en studieboeken  Tegemoetkoming school- en studiekosten (DUO) 8. Schulden, schuldeisers en beslagleggingen  Per schuld: meest recente brief met bedrage, ontstaan data schuld en referentie (bijv. dossier- en / of kenmerknummer). (Niet ouder dan 3 maanden, anders nieuwe specificatie opvragen).

Bij privéschuldeiser / onderhandse leningen  Door schuldeiser getekende verklaring met betrekking tot het geleende bedrag, datum en de reden van de lening  Kopie legitimatiebewijs (geen rijbewijs) van de schuldeiser  Origineel bankafschrift schuldeiser T: 070 – 220 52 15 | F: 070 – 215 52 16 | E: [email protected] | W: www.mynabc.nl Postbus 18 , 2280 AA Rijswijk Zh | KvK: 57988080 | IBAN: NL14INGB0008651683

Pagina | 9


9. Bankzaken / sparen en beleggen  Per rekening / polis: alle afschriften van de afgelopen vier maanden  Overeenkomsten / polissen van bijvoorbeeld spaarplannen of extra pensioen 10. Diversen/correspondentie  Kopie legitimatiebewijs (ID of paspoort)  Uittreksel GBA (Gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens)  BKR – registratie 11. Alleen voor beschermingsbewind  Medische verklaring waaruit kan worden opgemaakt dat toestand van betrokkene zodanig is dat onderbewindstelling noodzakelijk is

Ondertekende heeft kennis genomen van bezwaren- klachtenregeling van MYN ABC. Naar waarheid ingevuld op datum

_____ -- _____ -- 2014

Handtekening cliënt :

Handtekening partner :

_____________________________

_____________________________

Wij verzoeken u het volledig ingevulde formulier samen met alle gevraagde gegevens in te leveren bij of te sturen naar : MYN ABC (Advies, Budget, Coach en Bewindvoering) Postbus 18 2280 AA Rijswijk ZH

Wij zijn ons ervan bewust dat er behoorlijk veel gevraagd wordt, maar om straks uw inkomen goed te kunnen beheren hebben wij een zo compleet mogelijk overzicht nodig wat betreft uw financiële huishouding en alle zaken die daarop van invloed kunnen zijn. T: 070 – 220 52 15 | F: 070 – 215 52 16 | E: [email protected] | W: www.mynabc.nl Postbus 18 , 2280 AA Rijswijk Zh | KvK: 57988080 | IBAN: NL14INGB0008651683

Pagina | 10


Schuldenoverzicht Naam schuldeiser Referentie schuldeiser (bijv. klantnummer)

Naam deurwaarder Referentie deurwaarder (bijv. dossiernummer)

Hoogte schuld €

Datum ontstaan

(Informatie en/of reden over het ontstaan van de schuld)

Naam schuldeiser Referentie schuldeiser (bijv. klantnummer)


Hoogte schuld €

Datum ontstaan




Hoogte schuld €

Datum ontstaan



Pagina | 11


Schuldenoverzicht (vervolg) Naam schuldeiser Referentie schuldeiser (bijv. klantnummer)


Hoogte schuld €

Datum ontstaan




Hoogte schuld €

Datum ontstaan




Hoogte schuld €

Datum ontstaan



Pagina | 12


Schuldenoverzicht (vervolg) Naam schuldeiser Referentie schuldeiser (bijv. klantnummer)


Hoogte schuld €

Datum ontstaan




Hoogte schuld €

Datum ontstaan




Hoogte schuld €

Datum ontstaan



Pagina | 13

Intakeformulier. Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomensbeheer. Gegevens partner :

Recommend Documents