Intakeformulier Dit formulier is bedoeld om de financiële situatie van de cliënt in kaart te brengen. Met de gegevens maken wij een budgetplan, hierop baseren wij het bewind of inkomensbeheer. Graag ontvangen wij naast alle gegevens van de cliënt ook de gegevens van de partner, begeleider en/of contactpersoon. Deze zullen vermeld worden zodat er indien nodig, overleg kan plaatsvinden tijdens het beheer of bewind. Wij hebben alle gevraagde gegevens nodig om het bewind of inkomensbeheer te kunnen opstarten. Wij wijzen u erop dat het verzwijgen van belangrijke gegevens of het verstrekken van onjuiste informatie voor ons een reden kan zijn om de hulpverlening op te schorten of vroegtijdig te beëindigen. Cliënt verzoekt Stichting Doras Dienstverlening Beschermingsbewind om de op dit intakeformulier ingevulde gegevens te verwerken en in de administratie te beheren. Stichting Doras Dienstverlening Beschermingsbewind regelt geen schulden, wij kunnen wel begeleiding geven naar schuldhulpverlening. Stichting Doras Dienstverlening Beschermingsbewind is niet verantwoordelijk voor de oplopende incassokosten of beslagleggingen. De reden van aanmelding is:
Hagedoornplein 1C 1031 BV Amsterdam T 020 - 210 30 21 E
[email protected] www.dorasbeschermingsbewind.nl
1
Persoonlijke gegevens
Aanvrager
Partner
Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit BSN nummer Identiteitsdocument Nummer identiteitsdocument Adres Postcode + Woonplaats Naam tehuis/verblijf Sollicitatieplicht Telefoon
Burgerlijke staat aanvrager
Ongehuwd
Wettig gescheiden
Gehuwd
In echtscheidingprocedure
Samenwonend
Weduwe/weduwenaar
Per datum: ___ - ___ - _______
Burgerlijke Partner
Ongehuwd
Wettig gescheiden
Gehuwd
In echtscheidingprocedure
Samenwonend
Weduwe/weduwenaar
Per datum: ___ - ___ - _______
Kinderen
Voorletters + Naam
Geboortedatum
Kind 1
-
-
Kind 2
-
-
Kind 3
-
-
Kind 4
-
-
Kind 5
-
-
Kind 6
-
-
Hagedoornplein 1C 1031 BV Amsterdam T 020 - 210 30 21 E
[email protected] www.dorasbeschermingsbewind.nl
Sofinummer
2
Inkomsten
Aanvrager
Partner
Netto salaris per maand
€
€
€
€
Toeslag uitkering per maand
€
€
Kinderbijslag per kwartaal
€
€
Kostgeld van kind/inwoner
€
€
Kindertoeslag
€
€
Zorgtoeslag
€
€
Voorlopige teruggave
€
€
Kinderopvang toeslag
€
€
WVG per kwartaal
€
€
Huurtoeslag
€
€
Andere inkomsten? Welke?
€
€
Uitgaven
Maatschappij
Bedrag per maand
Werkgever Adres Nummer salarisadministratie Beroep / functie Netto uitkering per maand Soort uitkering Uitkeringsinstantie Registratienummer
Registratienummer kinderbijslag
Ingeschreven bij het CWI?
Abonnementen
€
Gas
€
Water
€
Elektriciteit
€
Telefoon
€
Internet
€
Mobiel
€
Huur
€
Hypotheek
€
Andere uitgaven? Welke?
€
Hagedoornplein 1C 1031 BV Amsterdam T 020 - 210 30 21 E
[email protected] www.dorasbeschermingsbewind.nl
3
Zorgverzekering
Aanvrager
Partner
Maandelijkse premie/bedrag
€
€
ABWZ-bijdrage voor verblijf in
€
€
Zorgverzekeraar Polisnummer/inschrijfnummer Aanvullende verzekering
tehuis / klniek
Verzekering
Ja - Nee
Polisnummer
Maatschappij
Tussenpersoon
AVP Inboedel Uitvaart Levens Spaar Auto Rechtsbijstand
Vermogen/bezittingen
Aanvrager
Partner
Bezit u een auto? Kenteken/waarde
€
€
Waarde eigen woning
€
€
Waarde ander ontroerend goed
€
€
Waarde van spaarbewijzen
€
€
Waarde van effecten/aandelen
€
€
Waarde van andere bezittingen
€
€
Bankrekeningnummer Girorekeningnummer Spaarrekeningnummer
Indien u schulden heeft, vul dan de volgende tabel in. Naam schuldeiser Zijn er CJIB-boetes?
Hagedoornplein 1C 1031 BV Amsterdam T 020 - 210 30 21 E
[email protected] www.dorasbeschermingsbewind.nl
Referentienummer
Hoogte schuld
Aflossing per maand
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
4
Indien u persoonlijke leningen heeft of roodstanden, vul de volgende tabel in. Naam leningverstrekker/bank
Referentienummer
Schuldsanering
Hoogte schuld
Aflossing per maand
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Hoogte schuld
Aanmelding
Problematisch
€
WSNP Minnelijk
Regelbaar
€
WSNP Minnelijk
Beslaglegging
€
Eerder WSNP
Aantal schulden
-5 jaar
5 - 10 jaar
10+ jaar
Fraudeschulden
€
Leefgeld
€
Flankerende hulp
€
Contactpersoon
Begeleidingsinstantie
Gestopt / volbracht
Privé
Naam instantie Naam Adres Postcode + Plaats Telefoon Functie + Relatie
Ondergetekende verklaart (verklaren) het formulier naar waarheid ingevuld te hebben en er is door de cliënt kennis genomen van de werkwijze van Stichting Doras Dienstverlening Beschermingsbewind. De cliënt heeft voorafgaand aan de opdrachtbevestiging, kennis genomen van de algemene voorwaarden en dit akkoord bevonden.
Getekend te ___________________________
d.d.: ____ - ____ - _______
Handtekening aanvrager
Handtekening partner
______________________________
______________________________
Bijlage: Overzicht kopie documenten Hagedoornplein 1C 1031 BV Amsterdam T 020 - 210 30 21 E
[email protected] www.dorasbeschermingsbewind.nl
5
Overzicht kopie documenten Soort Begeleidend schrijven van instantie
Datum inlevering -
Kopie paspoort of identiteitskaart aanvrager (en partner)
-
-
Kopie inschrijving zorgverzekering (polis of pasje)
-
-
Kopie inschrijving CWI aanvrager (en partner) indien men een uitkering ontvangt Bankafschriften van de laatste drie maanden
-
-
-
-
Beschikking voorlopige teruggave
-
-
Beschikking huur/zorg toeslag
-
-
Kopie AVP verzekering
-
-
Kopie inboedelverzekering
-
-
Kopie uitvaartverzekering
-
-
Kopie autoverzekering (groene kaart)
-
-
Kopieën eventuele andere verzekeringen
-
-
Kopie hypotheek of koopakte
-
-
Eventuele kopie testament
-
-
Kopieën bewijsstukken overige bezittingen
-
-
Kopie saneringsovereenkomst kredietbank
-
-
Bewijsstukken schulden: brieven en rekeningen
-
-
Bewijsstukken persoonlijke lening
-
-
Paraaf
Bovenstaande zaken dient u met het ingevulde intakeformulier op te sturen naar onderstaand adres. Stichting Doras Diensverlening T.a.v. Beschermingsbewind Hagedoornplein 1C 1031 BV Amsterdam Of per mail naar:
[email protected] Voor vragen kunt u per mail of telefonisch contact opnemen op telefoonnummer: 020 210 30 21.
Hagedoornplein 1C 1031 BV Amsterdam T 020 - 210 30 21 E
[email protected] www.dorasbeschermingsbewind.nl
6
