INTAKEFORMULIER VAN GERWEN BEWINDVOERING PERSOONLIJKE GEGEVENS
AANVRAGER
PARTNER
man/vrouw
man/vrouw
Voornamen Achternaam Geslacht Adres Postcode Woonplaats Burgerservicenummer (BSN) Telefoon privé Telefoon werk Telefoon mobiel E-mailadres Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit Verblijfsstatus Soort identiteitsbewijs Nummer identiteitsbewijs Nummer vreemdelingendocument Gaat u binnenkort verhuizen
ja/nee
Zo ja, nieuw adres Postcode en plaats Met ingang van
Pagina 1
ja/nee
WOONSITUATIE/BURGERLIJKE STAAT O Gehuwd/geregistreerd partnerschap
O Ongehuwd
O Gescheiden
O Gehuwd in gemeenschap van goederen
O Gehuwd op huwelijkse voorwaarden
O Inwonende kostgangers of huurders
O Alleenwonend
O Een-oudergezin
O Twee-oudergezin
O Verblijf in een instelling
O Samenwonend zonder contract
O Samenwonend met contract
Bent u eerder getrouwd geweest?
ja/nee
ja/nee
Naam ex-partner Datum scheiding O Schulden uit dit huwelijk
O Financiele verplichtingen aan expartner
O Financiele verplichtingen aan kinderen
GEGEVENS OVER KINDEREN DIE TOT UW HUISHOUDEN BEHOREN Naam kind
Geboortedatum BSN
Pagina 2
O Op school O Uitkering
O Werkzaam
O Op school O Uitkering
O Werkzaam
O Op school O Uitkering
O Werkzaam
O Op school O Uitkering
O Werkzaam
O Op school O Uitkering
O Werkzaam
INKOMEN
Van welke Bedrag per maand organisatie/persoon? aanvrager
Bedrag per maand partner
Loondienst (4 wkn/ mnd)
€
€
Uitkering
€
€
AOW
Sociale verzekeringsbank
€
€
Studiefinanciering
DUO
€
€
PGB
€
€
Pensioen
€
€
Huurtoeslag
Belastingdienst
€
€
Zorgtoeslag
Belastingdienst
€
€
Kindgebonden budget
Belastingdienst
€
€
Kinderopvangtoeslag Belastingdienst
€
€
Maandelijkse teruggaaf belasting
Belastingdienst
€
€
Kinderbijslag
SVB
€
€
Kinderalimentatie
€
€
Partneralimentatie
€
€
Overige inkomsten
€
€
Totaal inkomen per maand
€
€
Pagina 3
VASTE LASTEN
Aan welke organisatie/ persoon
Bedrag per maand
Huur / Hypotheek / AWBZ
€
Kostgeld
€
Servicekosten
€
Gas
€
Elektriciteit
€
Water
€
Zorgverzekering
€
CAK (eigen bijdrage zorg)
CAK
€
Aansprakelijkheidsverzekering
€
Inboedelverzekering
€
Uitvaartverzekering
€
Autoverzekering
€
Overige verzekeringen
€
Gemeentelijke heffingen
€
Motorrijtuigenbelasting
Belastingdienst
€
Kinderalimentatie
€
Partneralimentatie
€
Schoolgeld
€
Telefoon vast
€
Telefoon mobiel
€
Radio en TV
€
Internet
€
Reiskosten
€
Studiekosten
€
Kinderopvang
€
Abonnement
€
Overige kosten Overige kosten VASTE LASTEN PER MAAND
Pagina 4
€ € €
Huishoudgeld
€
€
Eigen risico zorgverzekering
€
per jaar = €
Betalingsregeling
€
Betalingsregeling
€
Betalingsregeling
€
Betalingsregeling
€
Betalingsregeling
€
Betalingsregeling
€
Betalingsregeling
€
KOSTEN PER MAAND
€
TOTALE KOSTEN PER MAAND
€
BEZITTINGEN (huis, auto, waardevolle goederen)
Waarde
Soort bezitting
€ € € € € € €
Pagina 5
SCHULDEN Schuldeiser
Deurwaarder
Dossiernummer
Pagina 6
Hoeveel
Betalingsregeling
OVERIGE INFORMATIE Indien u een auto heeft, heeft u die dan nodig voor uw werk?
Ja/nee
Gaat u zich aanmelden bij schuldhulpverlening?
Ja/nee
Loopt er momenteel een schuldverleningstraject?
Ja/nee
Bent u in het verleden al eens afgewezen voor de WSNP?
Ja/nee
Bent u in het verleden al eens toegelaten tot de WSNP?
Ja/nee
Hoe is de WSNP verlopen?
O U zit nog in de WSNP O Voortijdige beëindiging O Beëindiging met schone lei
Heeft u sociaal maatschappelijke begeleiding?
Ja/nee
Naam begeleider Instelling waar uw begeleider werkzaam is Hoe vaak wilt u contact met uw bewindvoerder
Overige aandachtspunten
Machtiging Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat de gestelde vragen naar waarheid zijn ingevuld en dat kennis is genomen van de werkwijze. Deze gegevens worden gebruikt voor het aanvragen van een rekeningnummer. Ondergetekende(n) machtigt (machtigen) Van Gerwen Bewindvoering om informatie in te winnen en te verstrekken aan derden, voor zover relevant voor de afhandeling van de aanvraag.
Handtekening aanvrager
Handtekening Partner Pagina 7
Plaats en datum
