Intakeformulier Bewindvoering & Inkomensbeheer
Plus Bewindvoering Postbus 8931 1006 JC Amsterdam Tel: 0636492591 Email:
[email protected] Website: www.plusbewindvoering.nl
.
Intake formulier Plus Bewindvoering
TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij Plus Bewindvoering wordt alleen in behandeling genomen indien u het intakeformulier volledig en correct heeft ingevuld.
HET FORMULIER DIENT TEVENS VERGEZELD TE ZIJN VAN DE AANGEGEVEN BIJLAGEN.
Wij zijn voor het verkrijgen van de informatie afhankelijk van u. Het niet of niet correct verstrekken van gegevens kan dus tot gevolg hebben dat diensten niet of niet naar wens vervuld kunnen worden.
Mocht u onvolkomenheden in dit formulier constateren dan verzoeken wij u dit aan ons door te geven. Ook suggesties voor verbeteringen zijn van harte welkom. U kunt onvolkomenheden/suggesties schriftelijk melden aan Plus Bewindvoering, Postbus 8931, 1006 JC Amsterdam, Telefoon 06-46294430.
Wij danken u voor uw medewerking.
Wij houden uitsluitend telefonisch spreekuur op maandag ,woensdag en vrijdag om 10.00 uur en 12.00 uur. U kunt ons ook mailen. Ons e-mail adres is
[email protected]
.
Persoonsgegevens Gegevens aanvrager Naam Voornaam Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit BSN ID Nummer ID Geldig tot Telefoonnummer vast Telefoonnummer mobiel E-mailadres
Gegevens Partner Naam Voornaam Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit BSN ID Nummer ID Geldig tot Telefoonnummer vast Telefoonnummer mobiel E-mailadres
.
Burgerlijke staat o o o o o o o o o
Alleenstaand Alleenstaand ouder Samenwonend Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden Gescheiden sinds……………………….. Weduwe Weduwnaar
Gezinssituatie/inwonende minderjarige kinderen Voorletters
Naam
Geboortedatum
Contactpersoon/verwijzende instantie Naam hulpverlener Relatie
o o o
o Instantie Adres Woonplaats Telefoonnummer E-mail adres
.
Partner Ouder Kind Broer/zus
BSN
o o
Correspondentie sturen naar
o
Betrokkene Verwijzende instantie Familie
o o o o o
Huur Koop Inwonend Tehuis Woonvorm
Huisvestinggegevens Adres Woonplaats/postcode Telefoonnummer Mobiel Woonvorm Inwonend Naam verhuurder Adres verhuurder
Woonsituatie
Financiële gegevens Inkomsten Salaris Uitkering Alimentatie Reiskosten Heffingskortingen Belastingteruggaven Huurtoeslag Zorgtoeslag
.
Aanvrager
Partner
Per maand
Nummer
Lijfrente Kinderbijslag Kind gebonden budget Studiefinanciering Kinderopvang Kostgeld Andere inkomsten
Per welke datum is het inkomen binnen i.v.m. betaaldatum vaste lasten ………………….
.
Financieel vervolg Ja
Is er kwijtschelding aangevraagd voor:
Nee
Waterschap Gemeentelijke belastingen Is er kwijtschelding verleend voor: Waterschap Gemeentelijke belastingen
Bank en spaarrekeningen Naam bank
Rekeningnummer
Soort rekening
Saldo € € € €
Datum saldo
Verzekeringen Verzekeringen Maatschappij Zorgverzekering Aansprakelijkheid Inboedel Levensverzekering Spaarverzekering Autoverzekering Uitvaartverzekering Overige……………….
Polisnummer
Premie
Vermogen en bezittingen Bezit Bezit u een auto? Bezit u een woning? Bezit u een ander onroerend goed?
.
Ja
Nee
Waarde
Ja
Nee
Bezit u effecten, aandelen? Hebt u andere kostbare bezittingen?
Schulden Hebt u schulden die niet meer door/afbetaald (kunnen) worden? o o
Ja Nee
Persoonlijke leningen/creditcard/hypotheek Bij/van
Bedrag
Geleend bedrag
Aflossing per maand
Looptijd
Gegevens schuldeiser Naam schuldeiser
.
Dossiernummer
Registratienummer Hoogte schuld
Aflossing per maand
Totaal schuld Schuldenregeling getroffen?
.
Nee
Aanvraag in behandeling
Aanvraag afgewezen
Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode/plaats Telefoonnummer Faxnummer E-mailadres Reden afwijzing :
WSNP Ja
Nee
Aangevraagd Aanvraag afgewezen
WSNP regeling WSNP bewindvoerder Adres Postcode/plaats Telefoonnummer Faxnummer E-mailadres Reden afwijzing/beëindiging WSNP:
Reden verzoek tot Beschermingsbewind
.
Beëindigd
Overige opmerkingen:
.
