mei 2016
Intakeformulier Astra bewindvoering
Hoe bent u met Astra bewindvoering in contact gekomen? Via ____________________________ Gegevens aanvrager Datum intake BSN Achternaam Voornamen Adres Postcode + plaats Gemeente Vorig adres Telefoon (vast) E-mail adres Geboortedatum Na onaliteit Digid
: : : : : : : : : : : : : ja / nee* Gebruikersnaam Digid : Iden teitsbewijs : ja / nee* Documentnr ID-bewijs :
Evt. meisjesnaam Roepnaam
: :
Sinds Plaats Telefoon ( mobiel)
: : :
Geboorteplaats Verblijfsvergunning
: : ja / nee *
Wachtwoord Digid : ID kaart / paspoort / rijbewijs*
*) doorhalen wat niet van toepassing is
Alleenstaand Alleenstaand met inwonende minderjarige kinderen Alleenstaand met inwonende meerder jarige kinderen Alleenstaand met inwonende minder- en meerder jarige kinderen
Samenwonend Weduwe / weduwnaar Gescheiden, zo ja datum: In gemeenschap van goederen Buiten gemeenschap van goederen Geregistreerd partnerschap Kruis aan wat van toepassing is
Gaat u binnenkort verhuizen? Ja / nee * Zo ja, met ingang van : Nieuw adres : Postc. + woonplaats :
1
Huidige beroep Naam werkgever
: :
Vorm arbeidsrela e Uitkering instan e Einddatum uitkering
Arbeidsovereenkomst Adres Postcode + plaats : vast / jdelijk / detachering* Einddatum contract : zw/ ww/ wao/ wia/ wajong of anders, namelijk : :
Bankrekeningnummers Bank: Bank: Bank: Bank:
: IBAN : IBAN : IBAN : IBAN
Gegevens huidige partner BSN : Achternaam : Voornamen : Adres : Postcode + plaats : Gemeente : Vorig adres : Telefoon (vast) : E-mail adres : Geboortedatum : Na onaliteit : Digid : ja / nee* Gebruikersnaam Digid : Iden teitsbewijs : ja / nee* Documentnr ID-bewijs : Gaat u binnenkort verhuizen? Ja / nee * Zo ja, met ingang van: Nieuw adres : Huidige beroep : Naam werkgever : Vorm arbeidsrela e Uitkering instan e Einddatum uitkering
: ja / nee * : : :
NL___________________ : betaal /spaarrek.* ( opzeggen: ja/nee) NL___________________ : betaal /spaarrek.* ( opzeggen: ja/nee) NL___________________ : betaal / spaarrek.* ( opzeggen: ja /nee) NL___________________ : betaal / spaarrek.* ( opzeggen: ja /nee)
Geslacht Evt. meisjesnaam Roepnaam
:M/V* : :
Sinds Plaats Telefoon ( mobiel)
: : :
Geboorteplaats Verblijfsvergunning
: : ja / nee *
Wachtwoord Digid : ID kaart / paspoort / rijbewijs*
Arbeidsovereenkomst : ja / nee * Adres : postcode + plaats : : vast / jdelijk / detachering* evt. einddatum : : zw/ ww/ wao/ wia/ wajong of anders, namelijk : :
2
Bankrekeningnummers partner Bank: : IBAN NL___________________ : betaal /spaarrek.* ( opzeggen: ja/nee) Bank: : IBAN NL___________________ : betaal /spaarrek.* ( opzeggen: ja/nee) Schuldhulp traject Bent u in budgetbeheer :ja / nee * Zo ja , bij: contactpersoon: Is er schuldregeling : ja / nee * Zo ja , minnelijke regeling / WSNP * Startdatum schuldregeling : Gegevens inwonende kinderen BSN 1e kind jongen / meisje*
:
Naam: Onderwijsvorm:
geb. datum:
BSN 2e kind jongen / meisje*
:
Naam: Onderwijsvorm:
geb. datum:
BSN 3e kind jongen / meisje*
:
Naam: Onderwijsvorm:
geb. datum:
4e kind BSN jongen/ meisje*
:
Naam: Onderwijsvorm:
geb. datum:
Gegevens uitwonende kinderen Kind BSN jongen /meisje*
:
Naam: Postc. + plaats: Onderwijsvorm:
geb. datum:
Kind BSN jongen /meisje*
:
Naam: Postc. + plaats: Onderwijsvorm:
geb. datum:
Kind BSN jongen /meisje*
:
Naam: Postc. + plaats: Onderwijsvorm:
geb. datum:
3
Begeleiding door Zorginstelling Krijgt u op enige wijze begeleiding , verzorging of ondersteuning ? ja / nee * Naam organisa e : Adres : Postcode en plaats : Naambegeleider : Telefoonnummer : E-mail adres begeleiding : Zorg op basis van PGB : ja / nee* zo ja, naam budgethouder : Belas ngaangi e Vorig jaar gedaan 2 jaar terug gedaan 3 jaar terug gedaan
: ja /nee * ( jaar 20___ ) : ja / nee * ( jaar 20___ ) : ja / nee * ( jaar 20___ )
Tel:
bewijs : ja / nee* bewijs: ja / nee* bewijs : ja / nee*
Overige belas ngen/heffingen Gemeentelijke belas ngen : kwijtschelding aangevraagd: ja /nee * ( jaar 20___ ) Waterschapslasten : kwijtschelding aangevraagd: ja /nee * ( jaar 20___ ) Verzekeringen AVP (voorheen WA) Inboedelverzekering Uitvaartverzekering
: ja / nee / weet niet* : ja / nee / weet niet * : ja / nee / weet niet *
Bezi ngen Auto Scooter Brommer Caravan Boot Woning
: ja / nee : ja / nee : ja / nee : ja / nee : ja / nee : ja / nee
verzekeringsmaatschappij: verzekeringsmaatschappij: verzekeringsmaatschappij:
kenteken: kenteken: kenteken: kenteken: lig-/stallingsplaats: hypotheekschuld: € bank:
Waarde: Waarde: Waarde: Waarde: Waarde: WOZ :
€ € € € € €
4
bedrag
Uitgaven
omschrijving
adres leverancier
Huur kale huur servicekosten
Hypotheek rente aflossing levensverz.
zie eigendomsakte
kadastrale gegevens WOZ-waarde
Collegegeld
indien eigen huis
zie gemeentelijke belas ngaanslag per maand/ kwartaal/ jaar
Elektra Gas Gas + elektra
kopie voorschot
Water
per maand/ kwartaal/ jaar
kopie aanslag
Zorgverzekering
per maand/ kwartaal/ jaar
kopie polis
bestuurlijke premie
per maand/ kwartaal/ jaar
Levensonderhoud
per maand/ kwartaal/ jaar
WA/Inboedelverzekering
per maand/ kwartaal/ jaar
kopie polis
Uitvaartverzekering
per maand/ kwartaal/ jaar
kopie polis
Autoverzekering
per maand/ kwartaal/ jaar
kopie polis
Motorrijtuigenbelas ng
per maand/ kwartaal/ jaar
Vervoerskosten Telefoon vast Internet & tv Mobiele telefoon Krant
per maand/ kwartaal/ jaar
Abonnementen
per maand/ kwartaal/ jaar
Lidmaatschap
per maand/ kwartaal/ jaar
Gem. belas ng
per maand/ kwartaal/ jaar
Eigen bijdrage (bv.CAK)
per maand/ kwartaal/ jaar
kopie aanslag
Aflossing 1 Aflossing 2 ………. ……….
5
Familie-overzicht Ouders aanvrager (1e graad bloedverwantschap): Vader in leven : ja / nee * ja, geboortejaar: _______ nee, overlijdensdatum: ____________ Moeder in leven : ja / nee * ja, geboortejaar: _______ nee, overlijdensdatum: ____________ Ouders partner aanvrager (1e graag aanverwantschap): Vader in leven : ja / nee * ja, geboortejaar: _______ nee, overlijdensdatum: ____________ Moeder in leven : ja / nee * ja, geboortejaar: _______ nee, overlijdensdatum: ____________ Andere familieleden (2e graad verwantschap)? In goede gezondheid of kort geleden gestorven? (het gaat bij deze vraag om broers, zussen, grootouders en kleinkinderen) Familielid 2e graad Familielid 2e graad Familielid 2e graad Familielid 2e graad
naam: naam: naam: naam:
Geboortedatum: Geboortedatum: Geboortedatum: Geboortedatum:
overlijdensdatum: overlijdensdatum: overlijdensdatum: overlijdensdatum:
Is er een testament? ja / nee * zo ja, naam notaris :
telefoon: : Afschri bewijs aanwezig ? ja / nee*
Bent u of uw partner benoemt als executeur testamentair?
: Ja, ten behoeve van: : Afschri bewijs aanwezig? ja / nee*
Schulden Hee u eerder schuldhulpverlening gehad Hee u een ‘schone lei’-verklaring na WSNP
: ja / nee * zo ja , minnelijke regeling of WSNP * : ja / nee * zo ja , datum ‘schone lei’: ___________ Bewijs: ja/ nee*
Hee u een fraudeschuld (vordering)
: ja / nee * zo ja , bij (organisa e): Bewijs : ja / nee *
6
Hee u CJIB boetes
: ja/ nee * zo ja, welke boetes Strabis (aantal): totaal bedrag: € Mulder (aantal): totaal bedrag: €
Scha ng totaalbedrag aan schulden Organisa e
Totaal schuld
Bedrag € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € €
:€ Incasso / deurwaarder
Overige info
7
