Hartholt Bewindvoering Postbus 3 8140 AA Heino Tel. 0572-390333 Fax. 0572-390311 Email
[email protected]
Intakeformulier cliënten Budgetbeheer Het intakeformulier is bedoeld om de volledige financiële situatie van de cliënt goed in kaart te kunnen brengen. Deze gegevens hebben wij nodig om tot een goede begroting te kunnen komen waarop we het inkomensbeheer zullen gaan baseren. Graag ontvangen we naast alle gegevens van de cliënt ook de gegevens van de begeleider of contactpersoon met wie we contact kunnen houden tijdens de duur van het beheertraject. Alle velden zijn verplicht. Wij wijzen er op dat het verzwijgen van belangrijke gegevens of het verstrekken van onjuiste informatie een reden voor ons kan zijn voor afwijzing of het voortijdig beëindigen van onze hulpverlening. Gegevens contactpersoon instelling Instelling Afdeling Voornaam Achternaam Adres v/d instelling Postcode Vestigingsplaats Telefoon Mobiele telefoon Emailadres Bereikbaar op: Ma Di
Wo
Do
Vr
Za
Zo
*Aankruisen wat van toepassing is.
Bovengenoemde geeft hierbij opdracht aan Hartholt Bewindvoering om de op dit intakeformulier ingevulde gegevens van de cliënt te verwerken in de administratie en te beheren. Reden van de aanvraag (& bijzonderheden) Geeft u hieronder kort en bondig weer wat de noodzaak voor de aanvraag van inkomstenbeheer is.
1
er M
Hartholt Bewindvoering Gegevens cliënt Consulent Burger servicenummer Naam Voornaam Voorletters Nationaliteit Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiele telefoon Emailadres Geboorteplaats Geboortedatum Land van herkomst Burgerlijke staat Gehuwd/geregistreerd partnerschap Ongehuwd Gescheiden Indien gehuwd Huwelijkse voorwaarden Gemeenschap van goederen Buiten iedere gemeenschap van goederen Woonsituatie Alleenwonend met kinderen Samenwonend met kinderen Verblijvend in een instelling/inrichting Zonder vaste woon-/verblijfplaats
M/
V
*Aankruisen wat van toepassing is.
Gegevens partner1 Burger servicenummer Naam Voornaam Voorletters Nationaliteit Geboorteplaats Geboortedatum Land van herkomst
1
Indien u een gezamenlijke huishouding voert (bv. samen eet en boodschappen deelt), dan is budgetbeheer alleen mogelijk als u hier beiden mee instemt. Voor de aanvraag dient u dan de gegevens van uw partner in te vullen.
2
Hartholt Bewindvoering Gegevens thuiswonende kinderen Naam Geboortedatum
M/V
Dagbesteding
Kostgeld2
Voor een goed beheer van uw financiën is een voorwaarde, dat we al uw inkomsten op de beheerrekening ontvangen. Rekeningnummer voor leefgeld3 S.v.p. een nieuw rekeningnummer openen * Aankruisen indien van toepassing.
Inkomsten aanvrager Netto-inkomen Inkomsten uit
€ Werk Pensioen Uitkering, soort: Week 4 weken Maand
Inkomsten periode Reiskostenvergoeding Belastingteruggaven bestaande uit:
€ €
Zorgtoeslag Huurtoeslag Kindertoeslag Tegemoetkoming studiekosten Alimentatie Kostgeld/onderhuur Kinderbijslag4
€ € €
Voorlopige belastingteruggave Combinatiekorting Aanvullende combinatiekorting Kinderkorting Alleenstaande ouderkorting Aanvullende all.ouderkorting Ouderenkorting
€ € € € * Aankruisen wat van toepassing is.
2
Indien uw kind niet meer schoolgaand is, bij u inwoont en meerderjarig is, dat dient u hier een bedrag aan te geven. 3 Op een leefgeldrekening is een negatief saldo en zijn incasseringen niet toegestaan. 4 In beginsel is de kinderbijslag voor u om te besteden aan uw kinderen (sport, kleding e.d.). Over de (uit-)betaling hiervan maken we samen afspraken. Als er echter een achterstand is ontstaan in uw vaste lasten, dan wilt u uw kind vast ook voor het ergste behoeden.
3
Hartholt Bewindvoering Inkomsten partner Netto-inkomen Inkomsten uit
€ Werk Pensioen Uitkering, soort: Week 4 weken Maand
Inkomsten periode Reiskostenvergoeding Belastingteruggaven bestaande uit:
€ €
Zorgtoeslag Huurtoeslag Kindertoeslag Tegemoetkoming studiekosten Alimentatie Kostgeld/onderhuur Kinderbijslag4
€ € €
Voorlopige belastingteruggave Combinatiekorting Aanvullende combinatiekorting Kinderkorting Alleenstaande ouderkorting Aanvullende all.ouderkorting Ouderenkorting
€ € € € * Aankruisen wat van toepassing is.
Eventueel loonbeslag Beslaglegging wil zeggen dat een deurwaarder met vonnis van de rechter beslag heeft laten leggen op uw inkomen. Voor de beslaglegging is een vonnis vereist. Dit kan dus niet "zomaar". Wilt u hieronder invullen als de bovenomschreven situatie bestaat? Gelegd door: ______________________________________________________________ Naam schuldeiser: __________________________________________________________ Schulden Hartholt Bewindvoering begeleidt klanten bij een verantwoorde besteding van hun inkomsten. Wij regelen geen schulden. Voor het regelen van uw schulden adviseren wij u bij de gemeente waarin u woonachtig bent navraag doen naar de schuldhulpverlening. Indien u bezig bent met een traject voor het regelen van uw schulden en/of u bent toegelaten tot een wettelijke schuldenregeling, dan verzoeken wij u dit aan ons kenbaar te maken. Vermeldt dan hieronder de contactgegevens van de instelling/bewindvoerder. Indien dit de verwijzer betreft, volstaat u door ‘verwijzer’ in te vullen. Instelling Afdeling Naam contactpersoon Adres v/d instelling Postcode Vestigingsplaats Telefoon Emailadres
4
Hartholt Bewindvoering Uitgaven/vaste lasten Omschrijving Woonlasten Huur Gas Electriciteit Waterverbruik Verzekeringen Zorgverzekering WA verzekering Inboedelverzekering Begrafenisverzekering Autoverzekering
Financiële verplichtingen Onkosten Hartholt Bewindvoering
Termijn
Termijnbedrag
M/W/J M M M
M
M
Overige lasten KabelTV Internet
Betalingsregelingen 1 2 3 4 5 Reserveringen Telefoon Gem. heffingen Eigen risico zorgverzekering
Onvoorzien
M M M
M
Leefgeld Periodiek Beltegoed Leefgeld Algemeen Totaal lasten
5
Bedrag per maand
Achterstand in €
Waarschuwing! Wij wijzen er op dat het verzwijgen van belangrijke gegevens of het verstrekken van onjuiste informatie een reden voor ons kan zijn voor afwijzing of het voortijdig beëindigen van onze hulpverlening.
Machtiging voor opvragen informatie, aanvraag rekeningnummer en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart(verklaren) dat het formulier naar waarheid is ingevuld en dat kennis is genomen van de werkwijze; Ondergetekende(n) stemmen in met het hanteren van hun gegevens voor de aanvraag van een rekeningnummer die noodzakelijk is voor de uitvoering van het inkomstenbeheer; Ondergetekende(n) machtigt(machtigen) Hartholt Bewindvoering om informatie in te winnen bij en informatie te verstrekken aan derden, waaronder de gemeentelijke basis administratie, voor zover deze relevant is voor de afhandeling van deze aanvraag.
Plaats:
Plaats:
Datum:
Datum:
Handtekening aanvrager:
Handtekening partner:
6
