Intakeformulier C&G Bewindvoering Gegevens Cliënt BSN nummer Voorletters Voornaam Achternaam Nationaliteit Adres Postcode / woonplaats Telefoon Mobiele telefoon Emailadres Geboorteplaats Geboortedatum Land van herkomst Burgerlijke staat
0 gehuwd/geregistreerd partnerschap 0 ongehuwd 0 gescheiden
Indien gehuwd
0 huwelijkse voorwaarden 0 gemeenschap van goederen
Woonsituatie
0 alleenwonend 0 met kinderen 0 samenwonend 0 met kinderen / ouders 0 verblijvend in een instelling 0 zonder vaste woon/-verblijfplaats
Gegevens Partner BSN nummer Voorletters Voornaam Achternaam Nationaliteit Geboorteplaats Geboortedatum Land van herkomst Mobiele telefoon Emailadres Bijzonderheden
1
Gegevens thuiswonende kinderen Naam
Geboortedatum
M/V
Dagbesteding
Kostgeld € € € € € €
Rekeningnummers Nummer
Doel (Leefgeld/Beheer/Sparen/anders)
Inkomsten aanvrager Netto inkomen
€
Inkomsten uit
0 werk 0 pensioen 0 uitkering, soort:
Inkomsten periode
0 week 0 4 weken 0 maand
Reiskostenvergoeding
€
Belastingteruggaven
€
Bestaande uit:
0 algemene heffingskorting 0 combinatiekorting 0 aanvullende combinatiekorting 0 kinderkorting 0 alleenstaande ouderkorting 0 aanvullende alleenstaande ouderkorting 0 ouderenkorting
Zorgtoeslag
€
Huurtoeslag
€
Kindertoeslag
€
Studiefinanciering/DUO
€
Alimentatie
€
Kostgeld/onderhuur
€
Kinderbijslag
€
Pensioen
€
PGB
€
Overige inkomsten
€
2
Inkomsten partner Netto-inkomen
€
Inkomsten uit
0 werk 0 pensioen 0 uitkering, soort:
Inkomsten periode
0 week 0 4 weken 0 maand
Reiskostenvergoeding
€
Belastingteruggaven
€
Bestaande uit
0 algemene heffingskorting 0 combinatiekorting 0 aanvullende combinatiekorting 0 kinderkorting 0 alleenstaande ouderenkorting 0 aanvullende alleenstaande ouderenkorting 0 ouderenkorting
Zorgtoeslag
€
Huurtoeslag
€
Kindertoeslag
€
Studiefinanciering/DUO
€
Alimentatie
€
Kostgeld/onderhuur
€
Kinderbijslag
€
Pensioen
€
PGB
€
Overige inkomsten
€
Eventueel loonbeslag Beslag gelegd door:
Bedrag inhouding per maand:
WSNP instelling/bewindvoerder Instelling en afdeling Naam contactpersoon Adres van de instelling Postcode en plaats Telefoon Emailadres
3
Schuldeiser:
Uitgaven / vaste lasten Omschrijving
Termijn
Woonlasten
M/W/J
Termijnbedrag
Bedrag per maand
Achterstand in €
Huur/ hypotheek/kostgeld
€
€
€
Elektra/Gas
€
€
€
Waterverbruik
€
€
€
€
€
€
Belastingen
€
€
€
Gemeentelijke belastingen
€
€
€
Regionale belastinggroep
€
€
€
Motorrijtuigenbelasting
€
€
€
Zorgverzekering Eigen risico
€ €
€ €
€ €
Aansprakelijkheidsverz.
€
€
€
Inboedelverzekering
€
€
€
Uitvaartverzekering
€
€
€
Autoverzekering
€
€
€
Levensverzekering
€
€
€
Rechtsbijstandverzekering
€
€
€
€
€
€
TV
€
€
€
Internet
€
€
€
Vaste telefoon
€
€
€
Abb. Mobiele telefoon
€
€
€
Sportschool
€
€
€
Tijdschriften
€
€
€
Loterijen
€
€
€
Eigen bijdrage CAK
€
€
€
LBIO
€
€
€
Verzekeringen
Financiële verplichtingen Kosten bewindvoering
M
Overige lasten
4
Omschrijving
Termijn
Termijnbedrag
Bedrag per maand
Achterstand in €
Reserveringen Onvoorzien
€
€
€
Leefgeld periodiek
€
€
€
Beltegoed
€
€
€
1
€
€
€
2
€
€
€
3
€
€
€
Betalingsregeling
Contactgegevens hulpverleners 1
2
Naam:
Naam:
Instelling:
Instelling:
Telefoonnummer:
Telefoonnummer:
E-mail:
E-mail:
Functie:
Functie:
Aanvullende informatie Is er sprake van fraude bij de bank? Heeft u een aanvraag gedaan voor een schuldregeling hetzij minnelijk, hetzij wettelijk? Heeft u kwijtschelding aangevraagd voor diverse gemeentelijke belastingen en heffingen? Heeft u belastingaangifte gedaan over de afgelopen 5 jaren? Heeft u langdurigheidtoeslag aangevraagd? Heeft u een DigiD code? Doet u aan internet bankieren? Ligt er beslag op uw inkomen? Verwacht u op korte termijn een wijziging in uw persoonlijke/ financiële situatie? ( scheiding, verhuizing, werk, gezinsuitbreiding etc.) Ben u in het bezit van een motorrijtuig?
5
(verzekeringsplichtig) Heeft u aandelen/beleggingen? Heeft u bezittingen? Heeft u openstaande CJIB boetes Heeft u fraudevorderingen op uw naam staan? Heeft u overige schulden? Reden aanvraag bewindvoering Duidelijke omschrijving van eventuele ziektebeeld, beperking, en gevolgen)
Waarschuwing! Wij wijzen u er op dat het verzwijgen van belangrijke gegevens of het verstrekken van onjuiste informatie een reden voor ons kan zijn voor afwijzing of het vroegtijdig beëindigen van onze hulpverlening. Machtiging voor opvragen informatie, aanvraag rekeningnummer en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat het formulier naar waarheid is ingevuld en dat kennis is genomen van de werkwijze; Ondergetekende(n) stem(men) in met het hanteren van hun gegevens voor de aanvraag van een rekeningnummer indien dit noodzakelijk is voor de uitvoering van budgetbeheer of bewindvoering. Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) een afschrift te hebben ontvangen van de klachtenprocedure en het reglement voor budgetbeheer en bewindvoering. Plaats:
Plaats: -------------------------
-------------------------
Datum:
Datum:
------------------------Handtekening aanvrager:
------------------------Handtekening partner:
-------------------------
-------------------------
Te retourneren naar C&G Bewindvoering Postbus 16858, 2500 BW te Den Haag
6
