S#ch#ng bewindvoeringen en budgetbeheer
INTAKEFORMULIER BEWINDVOERING &
BUDGETBEHEER
1 Op al onze overeenkomsten zijn de Algemene Voorwaarden van toepassing, waarin onder meer de beperking van de aansprakelijkheid is opgenomen. Een afschri> van de Algemene Voorwaarden wordt U op eerste verzoek kosteloos toegezonden.
Inhoud
pagina 2
Persoonsgegevens
pagina 3
Burgerlijke staat
pagina 3
Gezinssitua#e / inwonende minderjarige kinderen
pagina 3
Contactpersoon / Verwijzende Instan#e
pagina 4
Huisves#ngsgegevens
pagina 4
Financiële gegevens inkomen
pagina 4
Financiële gegevens uitgaven / soort uitkering
pagina 5
Verzekeringen
pagina 6
Vermogen en beziQngen
pagina 6
Schulden
pagina 7
Persoonlijke leningen / creditcard(s)
pagina 7
Gegevens schuldeiser
pagina 7
Schuldregeling getroffen
pagina 8
WSNP
pagina 8
Reden tot verzoek bewindvoering
pagina 8
Lijst aanvullende gegevens
pagina 9
2 Op al onze overeenkomsten zijn de Algemene Voorwaarden van toepassing, waarin onder meer de beperking van de aansprakelijkheid is opgenomen. Een afschri> van de Algemene Voorwaarden wordt U op eerste verzoek kosteloos toegezonden.
Persoonsgegevens Gegevens aanvrager Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht NaKonaliteit Burgerservicenummer IdenKteitsdocument Nummer ID Geldig tot Telefoonnummer vast Telefoonnummer mobiel E-‐mail adres
Gegevens Partner Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht NaKonaliteit Burgerservicenummer IdenKteitsdocument Nummer ID Geldig tot Telefoonnummer vast Telefoonnummer mobiel E-‐mail adres
Burgerlijke staat □ Alleenstaand □ Alleenstaand ouder □ Samenwonend
□ Geregistreerd Partnerschap □ Huwelijk met voorwaarden □ Huwelijk zonder voorwaarden
□ Gescheiden sinds………. □ Weduwe □ Weduwnaar
Gezinssitua#e / inwonende minderjarige kinderen voorleUers
naam
geboortedatum
Burgerservicenummer
3 Op al onze overeenkomsten zijn de Algemene Voorwaarden van toepassing, waarin onder meer de beperking van de aansprakelijkheid is opgenomen. Een afschri> van de Algemene Voorwaarden wordt U op eerste verzoek kosteloos toegezonden.
Contactpersoon / Verwijzende Instan#e Naam hulpverlener RelaKe InstanKe Adres Woonplaats Telefoon E-‐mail adres CorrespondenKe sturen naar:
Dhr. /Mw. □ Partner □Ouder □Kind
□Broer/zus
□ Betrokkene □ Verwijzende InstanKe □ Familie
Huisves#ngsgegevens Aders Woonplaats / postcode Telefoonnummer Mobiel Tehuis / woonvorm Inwonend Naam verhuurder Adres verhuurder WoonsituaKe
□ huur □ koop □ inwonend □ tehuis □ woonvorm
Financiële gegevens Inkomsten Aanvrager Partner Per maand Nummer Salaris Uitkering Alimenta#e Reiskosten Heffingskor#ngen Belas#ngteruggaven Huurtoeslag Zorgtoeslag Lijfrente Kinderbijslag Kind gebonden budget Studiefinanciering Kinderopvang Kostgeld Andere inkomsten Per welke datum is het inkomen binnen i.v.m. betaaldatum vaste lasten De datum…………..…
4 Op al onze overeenkomsten zijn de Algemene Voorwaarden van toepassing, waarin onder meer de beperking van de aansprakelijkheid is opgenomen. Een afschri> van de Algemene Voorwaarden wordt U op eerste verzoek kosteloos toegezonden.
Soort uitkering WWB WAO / WIA / WW AOW / AOIW PGB WAJONG Pensioen Anders Naam contactpersoon instanKe telefoonnummer
X Uitgaven
Bedrijf / Organisa#e Per maand Par#j Nummer Huur € Hypotheek € Electra € Gas € Water € Netwerkkosten € Zorgverzekering € Zorgverzekering partner € Telefoon € Mobiel € Mobiel partner € Internet € Kabel € Gemeentelijke belasKngen € Waterschap € Verzekeringen € Inboedel € Uitvaart € Opstal € Auto € Andere verzekeringen € Aflossingen lenigen € Abonnementen € Krant € Loterijen € Reiskosten € Eigenbijdrage thuiszorg € Kruisvereniging € MotorrijtuigenbelasKng € APK / onderhoud € ANWB lidmaatschap € Afschrijving auto € Kosten schoolboeken € Kosten schoolgeld € Leefgeld Per week € ………
5 Op al onze overeenkomsten zijn de Algemene Voorwaarden van toepassing, waarin onder meer de beperking van de aansprakelijkheid is opgenomen. Een afschri> van de Algemene Voorwaarden wordt U op eerste verzoek kosteloos toegezonden.
Financieel vervolg
Ja Nee
Is er kwijtschelding aangevraagd voor Waterschap Gemeentelijke belasKngen Is er kwijtschelding verleend voor Waterschap Gemeentelijke belasKngen
Bank en spaarrekeningen Naam bank rek. nummer soort rekening saldo datum saldo € € € € €
Verzekeringen Maatschappij Polisnummer TP Ja Nee Zorgverzekering Aansprakelijkheid Inboedel Levensverzekering Spaarverzekering Autoverzekering Uitvaartverzekering Andere
Vermogen en beziQngen Bezit ja nee waarde Bezit u een auto € Bezit u een woning € Bezit u ander onroerend goed € Bezit u effecten, aandelen € Hebt u andere kostbare beziQngen €
Schulden Hebt u schulden die niet meer door/a`etaald (kunnen) worden? □ ja □ nee
6 Op al onze overeenkomsten zijn de Algemene Voorwaarden van toepassing, waarin onder meer de beperking van de aansprakelijkheid is opgenomen. Een afschri> van de Algemene Voorwaarden wordt U op eerste verzoek kosteloos toegezonden.
Persoonlijke leningen / creditcard(s) / hypothecaire leningen Bij/van Max. bedrag € € € €
Geleend bedrag Aflossing per maand Loop#jd € € € € € € € €
Gegevens schuldeiser
Dossiernummer Hoogte Aflossing Naam Schuldeiser Registra#enummer schuld per maand 1 € € 2
€
€
3
€
€
4
€
€
5
€
€
6
€
€
7
€
€
8
€
€
9
€
€
10
€
€
11
€
€
12
€
€
13
€
€
14
€
€
15
€
€
Schuldregeling getroffen 7 Op al onze overeenkomsten zijn de Algemene Voorwaarden van toepassing, waarin onder meer de beperking van de aansprakelijkheid is opgenomen. Een afschri> van de Algemene Voorwaarden wordt U op eerste verzoek kosteloos toegezonden.
□ Nee Organisa#e Naam contactpersoon Adres Postcode / plaats Telefoonnummer Faxnummer E-‐mail adres Reden afwijzing:
□ Aanvraag in behandeling □ Aanvraag afgewezen
WSNP □ Ja □Nee □ Aangevraagd □ Aanvraag afgewezen □ Beëindigd WSNP regeling WSNP bewindvoerder Adres Postcode /plaats Naam contactpersoon Faxnummer E-‐mail adres Reden afwijzing / beëindiging WSNP:
Reden verzoek tot Beschermingsbewind / Schuldhulpverlening
Aanvullende gegevens Wij verzoeken u volgende gegevens (kopieën) bij het intakeformulier te voegen X Kopie paspoort of idenKteitskaart aanvrager ( en partner) Originele brief van de belasKngdienst waarop burgerservicenummer(s) vermeld staan van aanvrager (en partner) Bank en of giro afschri>en van de laatste 3 maanden 3 recente inkomensspecificaKe(s) van u en uw overleden partner Kopie inschrijving CWI, aanvrager en partner indien u een uitkering ontvangt AlimentaKe Verklaring van erfrecht bij recent overlijden partner
8 Op al onze overeenkomsten zijn de Algemene Voorwaarden van toepassing, waarin onder meer de beperking van de aansprakelijkheid is opgenomen. Een afschri> van de Algemene Voorwaarden wordt U op eerste verzoek kosteloos toegezonden.
BelasKngteruggave Beschikking zorgtoeslag Beschikking kinderopvangtoeslag Beschikking kinderbijslag Persoonsgebonden budget Polis zorgkostenverzekeraar Gegevens van alle verzekeringen HuurspecificaKe Bewijs van eigendom eigen woning Overzicht van alle kostbare beziengen Gegevens van alle creditcards Gegevens van alle schulden Gegevens van alle overige vaste lasten Gegevens kinderbijslag (kind gebonden budget) Jaaropgave (laatste 3 jaar) Gegevens belasKngaangi>e (laatste 3 jaar) Opmerking(en)
Ondergetekende gee> hierbij de opdrachtnemer opdracht de belangen van opdrachtgever te beharKgen. Op deze overeenkomst van opdracht zijn de Algemene Voorwaarden van SKchKng bewindvoeringen en budgetbeheer van toepassing welke door opdrachtgever gelezen en akkoord bevonden zijn. Dit formulier is correct en naar waarheid ingevuld, Plaats: Datum: Handtekening aanvrager Handtekening partner
9 Op al onze overeenkomsten zijn de Algemene Voorwaarden van toepassing, waarin onder meer de beperking van de aansprakelijkheid is opgenomen. Een afschri> van de Algemene Voorwaarden wordt U op eerste verzoek kosteloos toegezonden.
