FORMULIER AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND / BUDGETBEHEER LET OP! Er is ook een digitaal aanvraagformulier beschikbaar via www.demaasdienstverlening.nl Hoe vraagt u aan? U vraagt beschermingsbewind en/of budgetbeheer aan door: • dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen. • het formulier op te sturen naar De Maas Dienstverlening, Postbus 63, 3200 AB te Spijkenisse OF • het formulier in te scannen en te e-mailen naar
[email protected] • stuur de meest recente loon- en/of uitkeringsspecificatie(s) mee bij deze aanvraag Hoe gaat het verder? Na ontvangst van het formulier beoordelen wij uw situatie en indien wij mogelijkheden zien voor beschermingsbewind en/of budgetbeheer nemen wij contact met u op voor een intakegesprek. 1. Persoonsgegevens Naam: Geslacht: man / vrouw Geboortedatum: ..../..../........ Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer(s): Email adres: Burgerservicenummer:
2. Gezinssituatie: Wat is uw gezinssituatie? Alleenstaande / Alleenstaande ouder / Gehuwd / Samenwonend Indien gehuwd of geregistreerde partners: 0 In gemeenschap van goederen 0 Buiten gemeenschap van goederen 0 Geregistreerd partnerschap
Indien gehuwd in het verleden, bent u ... : (graag kopie eventueel convenant bijvoegen) 0 Wettelijk gescheiden 0 Gescheiden van tafel en bed 0 Weduwe / weduwnaar
Naam partner:
Geboortedatum partner: ..../..../........
Burgerservicenummer partner: Telefoonnummer partner: Indien van toepassing gegevens kinderen: Naam 1 . 2. 3. 4. 5.
Augustus 2014
Geboortedatum ..../..../........ ..../..../........ ..../..../........ ..../..../........ ..../..../........
1
Thuiswonend ? Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee
Versie 2.2
3. Inkomen Soort inkomsten: 0 Loon 0 Pensioen 0 Studiefinanciering 0 Geen inkomsten
0 Uitkering: ........................ (soort uitkering) 0 Alimentatie 0 PGB
Hoogte inkomen netto per maand: € Hoogte inkomen netto per maand partner: € Is er sprake van een loonbeslag?
Ja / Nee
Tot wanneer loopt dit beslag? : ..../..../........
Hoeveel wordt er maandelijks ingehouden: €
Hoogte zorgtoeslag: €
Hoogte huurtoeslag: €
Hoogte kindgeb. budget: €
Hoogte kinderopvangtoeslag: € Tot wanneer loopt dit beslag? : ..../..../........
Ligt er beslag op uw toeslagen? Ja / Nee
4. Uitgaven Huisvesting 0 Huurwoning (contract op uw naam) 0 Inwonend 0 Eigen woning
Hoogte maandelijkse woonkosten: € Naam verhuurder:
Staat er een koopwoning op uw naam? Ja / Nee Geschatte huidige waarde woning: € Hoogte hypotheeksom: € Heeft u achterstand in de woonkosten? Ja / Nee Hoogte achterstand in de woonkosten: € Geef aan wat de maandelijkse last en de huidige maatschappij is van de volgende uitgaven: Gas/electra: €
Maatschappij gas/electra:
Water: €
Maatschappij water:
Zorgverzekering: €
Maatschappij zorgverzekering:
Bent u aangemeld bij Zorginstituut Nederland (ZIN)? Ja / Nee Overige verzekering(en):
Maatschappij overige verzekering(en):
€ Soort verzekering(en):
Augustus 2014
2
Versie 2.2
Telefoon: €
Maatschappij telefoon:
TV / Internet: €
Maatschappij TV / internet:
Overige vaste lasten: €
Maatschappij overige vaste lasten:
Bent u alimentatieplichtig? Ja / nee
Hoogte alimentatie per maand:
€
Eventuele bijzonderheden m.b.t. de alimentatie:
5. Bezittingen
Geef aan of u eventueel bezittingen heeft en wat de totale waarde hiervan is.
0
Auto
0
Caravan, boot, motor, etc.
Wat is de huidige waarde?
0 Spaarekening(en) 0 Levensverzekering(en)
6. DigiD gegevens Beschikt u over een DigiD inlogcode? Ja / Nee Gebruikersnaam:
Wachtwoord:
7. Schulden Heeft u financiële problemen? Ja / Nee Wat is de oorzaak van uw financiële problemen?
In het geval van schulden, vul op de volgende pagina uw schulden/achterstanden in van leningen, CJIB, belastingen, huishoudelijke schulden, roodstanden en overige schulden.
Augustus 2014
3
Versie 2.2
Naam Schuldeiser
Augustus 2014
Kenmerk
Oorspronkelijke Schuldeiser
4
Ontstaansdatum
Openstaand bedrag
Versie 2.2
8. Schuldhulpverlening Heeft u in de afgelopen 10 jaar schuldhulpverlening aangevraagd? Ja / Nee / Aanvraag is nu in behandeling Indien ja, bij welke instantie? Betrof dit tevens de aanvraag WSNP? Ja / Nee Wat was of is de (verwachtte) datum beëindiging? ..../..../........ Wat was de reden van de beëindiging?
9. Reden aanvraag Beschermingsbewind / Budgetbeheer Waarom doet u deze aanvraag voor beschermingsbewind / budgetbeheer?
10. Begeleiding Heeft u contact met of begeleiding van een hulpverlenende organisatie? Ja / Nee Naam organisatie: Naam contactpersoon: Telefoonnummer(s) contactpersoon: E-mail adres contactpersoon: 11. Eigen bedrijf Bent u op dit moment of was u in de afgelopen 5 jaar (mede) eigenaar van een bedrijf? Ja / Nee 12. Overig Eventuele overige opmerkingen:
13. Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren alle gegevens volledig en naar waarheid te hebben verstrekt. De Maas Dienstverlening controleert na ontvangst van de beschikking van de Rechtbank of de ondertekening van de overeenkomst budgetbeheer zorgvuldig uw gegevens. Ondergetekende(n) geeft/geven toestemming voor het inwinnen en verstrekken van informatie bij/ aan derden (schuldeisers, deurwaarders, gemeente en overige instanties) voor zover dat nodig is voor het behandelen van deze aanvraag. Op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens (aanmeldingsnummer m1527944) melden wij u dat uw persoonsgegevens uitsluitend worden gebruikt voor het doel waartoe deze zijn verkregen. Te: ........................................................ (plaats)
Naar waarheid ingevuld op: ..../..../........ (datum) Handtekening: ……………………………
Handtekening partner: ……………………………
Vergeet niet om een recente loon- en/of uitkeringsspecificatie mee te sturen.
Augustus 2014
5
Versie 2.2
