Aanmeldformulier preventief budgetbeheer Algemene informatie (door u zelf, eventueel met uw begeleider, in te vullen): 1
Achternaam
2
Tussenvoegsel
3
Voorletters
4
Adres
5
Postcode en Woonplaats
6
BSN nummer
7
Geslacht
8
Telefoonnummer (mobiel)
9
Telefoonnummer (vast)
10
E-mailadres
11
Gehuwd / samenwonend?
12
13
Hebt u thuiswonende kinderen?
Wat voor soort inkomsten ontvangt u maandelijks?
Man Vrouw
Ja, naam en BSN nummer partner …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Nee Ja, naam en leeftijd …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Nee Let op meerdere antwoorden mogelijk! Salaris (inkomen uit arbeid) Voorlopige teruggaaf belastingdienst Wwb / Ioaw / Ioaz uitkering WW uitkering Toeslagenwet ZW uitkering WAO/ WIA uitkering AOW uitkering Pensioen ANW uitkering WAJONG uitkering Anders, namelijk …………………………………………… ……………………………………………………………………
14
Zijn er nu al schulden?
…………………………………………………………………… Ja, hoogte …………………………………………………………………… Nee
1
15
Hebt u betalingsregelingen lopen?
Ja, namelijk met……………………………………………. …………………………………………………………………… Nee
16
Reden aanmelding voor preventief budgetbeheer (invullen met uw begeleider)
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
2
Informatie over uw begeleider en de begeleiding (in te vullen door de begeleider) 1
2
In begeleiding bij (naam instelling)
……………………………………………………………………
Begeleider (naam) ……………………………………………………………………
3
Telefoonnummer begeleider ……………………………………………………………………
4
Reden begeleiding (geef een korte omschrijving)
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
5
Soort begeleiding (geef een korte beschrijving)
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
6
Startdatum begeleiding ……………………………………………………………………
7
Einddatum begeleiding ……………………………………………………………………
Inschatting benodigde duur preventief budgetbeheer Hoe lang is budgetbeheer nodig volgens de inschatting van de begeleiding?
maximaal 1 jaar maximaal 2 jaar maximaal 3 jaar
3
Belemmeringen Zijn er belemmeringen waarmee wij rekening moeten houden?
Nee Ja, namelijk …………………………………………………. …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Opmerkingen Hebt u verder nog opmerkingen naar aanleiding van dit aanmeldformulier?
Nee Ja, namelijk …………………………………………………. …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Toe te voegen bewijsstukken Onderstaande bewijsstukken moeten bij de aanmelding worden ingeleverd. Svp Bewijsstukken aanvinken wat is toegevoegd: Kopie identiteitsbewijs Kopie van uw huurlasten of, indien u een eigen woning hebt, kopie van het jaaroverzicht van uw hypotheeklasten, de bijdrage VVE en eventuele levensverzekeringen Kopie van de (maandelijkse) energierekening Kopie van de (maandelijkse) waterrekening Kopie van de rekening van uw maandelijkse zorgverzekering Kopie van uw inkomsten (bv salarisstrook of uitkeringsspecificatie) Kopie van al uw bankafschriften van de afgelopen 3 maanden Kopie van uw overige vaste lasten (zoals telefoon, verzekeringen, internet en televisie) Indien van toepassing: kopie van de voorlopige teruggave van de belastingdienst Indien van toepassing: kopie van de schulden waarvoor reeds betalingsregelingen zijn getroffen Indien van toepassing: kopie van de toegekende huurtoeslag Indien van toepassing: kopie van de toegekende zorgtoeslag Indien van toepassing: kopie van de toegekende kinderopvangtoeslag
Aan te vinken door de Sociale Dienst Drechtsteden ter controle
4
Verklaring1 Dit formulier is geheel naar waarheid ingevuld; ik heb niets verzwegen. Ik weet dat onjuist invullen van de vragen strafbaar is. Op grond van de Wet Gemeentelijke Schuldhulpverlening kan de Sociale Dienst Drechtsteden mijn gegevens controleren. Ik stem er mee in dat dit gebeurt. Ik stem er ook mee in dat de Sociale Dienst Drechtsteden inlichtingen inwint die voor de uitvoering van het preventief budgetbeheer nodig zijn. Door ondertekening van dit formulier geef ik tevens toestemming om noodzakelijke informatie hiervoor op te vragen. Ik heb kennisgenomen van de voorwaarden en aandachtspunten voor de aanmelding (deze treft u nogmaals op de volgende pagina aan). Verandering in mijn situatie meld ik direct.
Ondertekening Datum
…………………………………..
Plaats
…………………………………..
Handtekening klant
…………………………………..
Handtekening partner (indien van toepassing)
…………………………………..
Ondertekening voor gezien door begeleider
Handtekening begeleider
…………………………………..
Stuur dit formulier volledig ingevuld, ondertekend en met de bewijsstukken naar: Sociale Dienst Drechtsteden T.a.v. afdeling ABS Postbus 619 3300 AP DORDRECHT Of lever het in bij ons kantoor aan de Spuiboulevard 298, Dordrecht.
1
De voorwaarden en aandachtspunten voor aanmelding zijn te vinden op de volgende pagina
5
Voorwaarden voor aanmelding Hieronder worden kort alle voorwaarden genoemd in verband met de aanmelding voor preventief budgetbeheer. Aanmelding kan alleen plaatsvinden als aan alle voorwaarden wordt voldaan. Hebt u twijfels of u wel aangemeld kunt worden, neem dan telefonisch contact op met de afdeling Budgetadvies en Schuldbemiddeling (ABS) van de Sociale Dienst Drechtsteden, via het algemene telefoonnummer 078-770 8910. 1. Aanmelding kan alleen plaatsvinden via de begeleiding van de klant. Een burger / klant kan zich nooit zelfstandig aanmelden voor preventief budgetbeheer. 2. De klant dient woonachtig te zijn in één van de Drechtstedengemeenten (Alblasserdam, Dordrecht, Hendrik-Ido-Ambacht, Papendrecht, Sliedrecht en Zwijndrecht). 3. De klant dient binnen maximaal 3 jaar weer zelfstandig zijn/haar inkomen en uitgaven te kunnen beheren. Is de inschatting dat budgetbeheer langer dan 3 jaar nodig zal zijn, dan is aanmelding niet mogelijk. 4. De klant dient minimaal 3 maanden begeleid te worden, voordat kan worden aangemeld voor preventief budgetbeheer. 5. De klant mag geen problematische schulden hebben. Is dit wel het geval dan is aanmelding voor preventief budgetbeheer niet mogelijk. 6. Bij aanmelding moeten alle benodigde bewijsstukken zijn toegevoegd. 7. De begeleider van de klant moet dit aanmeldformulier mede ondertekenen. 8. De klant dient gedurende de looptijd van het preventief budgetbeheer begeleiding te blijven ontvangen van de instantie genoemd in het aanmeldingsformulier. Hiertoe dient een begeleidingsplan aanwezig te zijn. 9. Alle contacten over het budget, het budgetbeheer, de betalingen, inkomsten en uitgaven en de eventuele wijzigingen hierop lopen via de begeleider van de klant. 10. Indien er gesprekken tussen de klant en de Sociale Dienst Drechtsteden nodig zijn, is dit altijd in aanwezigheid van de begeleider van de klant van de organisatie genoemd in deze aanmelding. Overige aandachtspunten - De consulent van de Sociale Dienst Drechtsteden die het preventief budgetbeheer uitvoert heeft een signaal- en adviesfunctie. Dat wil zeggen dat de verantwoordelijkheid voor het oppakken en oplossen van problemen rondom het budget (inkomen en uitgaven) door de begeleider en klant zelf moeten worden opgepakt. Voorbeelden hiervan zijn: het aanvragen van kwijtschelding, het contact onderhouden met eventuele beslagleggers, het inkomen op het juiste niveau brengen en houden etc. - De Sociale Dienst Drechtsteden houdt periodiek herbeoordelingen over nut en noodzaak van het beheer. Mocht gedurende het preventief budgetbeheer blijken dat toch langer dan 3 jaar budgetbeheer nodig is, dan wordt het beheer gestopt c.q. overgedragen naar een externe partij. - Mocht gedurende het traject blijken dat de begeleiding van de organisatie genoemd in deze aanmelding gestopt gaat worden, wordt door de externe partij die de begeleiding stopt altijd contact gezocht met de Sociale Dienst Drechtsteden. Afhankelijk van de reden van beëindiging van de externe begeleiding, kan het zijn dat ook het budgetbeheer wordt (afgebouwd en) gestopt. - Mocht de klant gedurende het traject de afspraken rondom budgetbeheer en met de Sociale Dienst Drechtsteden niet nakomen dan kan het aanbod worden ingetrokken en het budgetbeheer worden beëindigd. - Gedurende het preventief budgetbeheer is het mogelijk dat de klant verplicht wordt om een budgetcursus te volgen. - Stuurt u ons een e-mail? Vermeld dan altijd ‘preventief budgetbeheer betreft + naam klant’ in de onderwerpregel.
6
