Aanmeldformulier Budgetbeheer
Voor de aanmelding van budgetbeheer bij RJBeheer dient het inschrijfformulier zo compleet mogelijk te worden ingevuld. Alleen hierdoor kan er op de juiste manier een goede begroting tot stand komen. Persoonlijke gegevens Gegevens aanvrager Burger Service Nummer
Gegevens Partner Burger Service Nummer
Naam
Naam
Voornamen
Voornamen
Geboortedatum
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geboorteplaats
Burgerlijke staat
Burgerlijke staat
Geslacht
man / vrouw
Geslacht
Nationaliteit
man / vrouw
Nationaliteit
Adres gegevens Adres Postcode Woonplaats E-mailadres Telefoonnummer Bank- of Gironummer Persoonlijk/maatschappelijk begeleider Naam Werkzaam bij: Telefoon
Gegevens thuiswonende kinderen Naam
Geboortedatum M/V
**Dagbesteding kan zijn schoolgaand of werk/uitkering
Dagbesteding**
€ € € € €
Kostgeld
Aanmeldformulier Budgetbeheer
Bij aanmelding voor budgetbeheer is het verplicht dat alle inkomsten op de apart te openen beheerrekening worden ontvangen. Indien er op de huidige bankrekening geen roodstand is kan deze worden gebruikt als leefgeldrekening. Bij de bank dient dan te worden opgegeven dat roodstand en automatische incasso niet meer mogelijk zijn op de huidige rekening. •
Huidige rekening nummer ………………………. voor Leefgeld bij: ………………..bank, te : …………………………………. Ten naamstelling rekening …………………………….
• •
Er dient door RJBeheer een nieuwe Leefgeldrekening te worden geopend
Ja / Nee
Voor het aanvragen van een rekeningnummer worden kosten in rekening gebracht.
Inkomsten aanvrager Netto-inkomen Inkomen uit Inkomsten periode Reiskostenvergoeding Belastingteruggaven
€ 0 Werk 0 Week
0 Pensioen 0 4 Weken
0 Uitkering, soort 0 Maand
0 Algemene heffingskorting 0 Combinatiekorting 0 Aanvullende combinatiekorting 0 Kinderkorting 0 Alleenstaande ouderkorting 0 Aanvullende alleenstaande ouderkorting 0 Ouderenkorting
Zorgtoeslag Huurtoeslag Kindgebonden budget Alimentatie Kostgeld/onderhuur Kinderbijslag
€ € € € € €
Kinderbijslag is bedoeld als tegemoetkoming in de kosten van een kind. In overleg met RJBeheer zal worden bepaald waar deze gelden in beginsel gaan binnenkomen.
Aanmeldformulier Budgetbeheer
Inkomsten partner Netto-inkomen Inkomen uit Inkomsten periode Reiskostenvergoeding Belastingteruggaven
€ 0 Werk 0 Week
0 Pensioen 0 4 Weken
0 Uitkering, soort 0 Maand
0 Algemene heffingskorting 0 Combinatiekorting 0 Aanvullende combinatiekorting 0 Kinderkorting 0 Alleenstaande ouderkorting 0 Aanvullende alleenstaande. Ouderkorting 0 Ouderenkorting
Zorgtoeslag Huurtoeslag Kind gebonden budget Alimentatie Kinderbijslag***
€ € € € €
Schulden en Loonbeslag Indien er sprake is van loonbeslag of beslag op een van de toeslagen dient u hieronder aan te geven wie de beslaglegger is. Loonbeslag door:______________________________________ Schuldeiser:__________________________________________ Hoogte loonbeslag:____________________________________ RJBheer regelt kleine schulden tot € 2.000,-- die binnen het budget op te lossen zijn voor u. Echter indien deze schulden hoger en complexer van aard zijn wordt hiervoor een schuldhulpverlenende instantie via de betreffende gemeente ingeschakeld. RJBeheer zal, in samenwerking met u, ervoor zorgdragen dat dit op de juiste manier wordt aangeleverd. Tijdens het traject van schuldhulpverlening blijft RJBeheer uw financiën beheren. Indien u al in een schuldhulpverleningstraject of WSNP zit dient u dit hieronder aan te geven: Schuldhulpverlenende instantie: Naam: _____________________________________ Plaats: ________________________ Ingeval WSNP : Naam Bewindvoerder: ______________________________________ Plaats: ________________________
Aanmeldformulier Budgetbeheer
Uitgaven/vaste lasten Omschrijving Woonlasten Huurtoeslag Gas Elektriciteit Waterverbruik Overig Verzekeringen Zorgverzekering Aansprakelijkheidsverzekering Inboedelverzekering Begrafenisverzekering Autoverzekering Overig Overige lasten Telefoonkosten Internet Kabel TV Vervoerskosten auto Openbaar vervoer Motorrijtuigenbelasting Overig Reserveringen Gemeentelijke heffingen Eigen risico zorgverzekering Kleding Sport Vakantie Leefgeld Onderhoud Sparen Onvoorzien Overig Totaal lasten
Termijn M/W/J
Termijnbedrag
Bedrag per maand
Achterstand
Aanmeldformulier Budgetbeheer
Reden van de aanvraag (& bijzonderheden) Geeft u hieronder kort en bondig weer wat de aanleiding voor budgetbeheer is.
Keuze Budgetvorm 1 O 2 O 3 O
Machtiging voor opvragen informatie, aanvraag rekeningnummer en ondertekening • •
•
Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat het formulier naar waarheid is ingevuld; Ondergetekende(n) stemmen in met het hanteren van hun gegevens voor de aanvraag van een rekeningnummer die noodzakelijk is voor de uitvoering van het inkomstenbeheer; Ondergetekende(n) machtigt (machtigen) RJBeheer om informatie in te winnen bij en te verstrekken aan derden, waaronder de gemeentelijke basisadministratie, voor zover deze relevant is voor de afhandeling van deze aanvraag.
Plaats:___________________________________ Datum:__________________________________ Handtekening aanvrager:___________________ Handtekening partner:_____________________
U dient dit formulier te ondertekenen en op te sturen naar: RJBeheer, Postbus 421,1900 AK Castricum
