BTB Bewindvoering postbus 29, 1775 ZG Middenmeer Tel: 022750 3408 afdeling budgetbeheer
Aanmelding budgetbeheer
Met dit formulier verzoekt u BTB uw budgetbeheer op zich te nemen. Het intakeformulier is bedoeld om uw financiële situatie goed in kaart te kunnen brengen. Deze gegevens zijn nodig om tot een goede begroting te kunnen komen waarop BTB het budgetbeheer zal gaan baseren. Alle velden zijn verplicht. Gegevens cliënt Burger service nummer Naam Voornamen Nationaliteit Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht
0 Man
0 Vrouw
Adres Postcode Woonplaats Telefoon/mobiel Burgelijke staat
0 Gehuwd/geregistreerd partnerschap
0 Ongehuwd
0 Huwelijkse voorwaarden Indien gehuwd
0 Gemeenschap goederen 0 Buiten iedere gemeenschap v goederen
Woonsituatie
0 Alleen wonend
0 met kinderen
0 Samenwonend
0 met kinderen
0 Verblijvend in instelling/inrichting 0 Zonder vaste woon/verblijfplaats
0 Gescheiden
BTB Bewindvoering postbus 29, 1775 ZG Middenmeer Tel: 022750 3408 Gegevens partner* Burger service nummer Naam Voornamen Nationaliteit Geboortedatum Geboorteplaats Land van herkomst
* Indien u een gezamenlijke huishouding voert (bv. Samen eet en boodschappen deelt), dan is budgetbeheer alleen mogelijk als u hier beiden mee instemt. Voor de aanvraag dient u dan de gegevens van uw partner in te vullen.
Gegevens thuiswonende kinderen Naam
Geboortedatum
M/V
Dagbesteding
Kostgeld**
€ € € € € Voor een goed beheer van uw financiën is een voorwaarde, dat al uw inkomsten op de beheerrekening ontvangen worden. Rekeningnummer voor leefgeld*** 0 s.v.p. een nieuw rekeningnummer openen
** Indien uw kind niet meer schoolgaand is, bij u inwoont en meerderjarig is, dan dient u hier een bedrag aan te geven.
*** Voor het aanvragen van een rekeningnummer worden kosten in rekening gebracht. Indien de dienstverlening voortijdig aan de zijde van de klant beëindigd wordt, dan worden deze kosten bij u in rekening gebracht. De hoogte van deze kosten bedragen minimaal een maandtarief. *** Op een leefgeldrekening is een negatief saldo en zijn incasseringen niet toegestaan.
BTB Bewindvoering postbus 29, 1775 ZG Middenmeer Tel: 022750 3408
Inkomsten aanvrager Netto-inkomen
€
Inkomen uit
0 Werk
0 Pensioen
0 Uitkering, soort
Inkomsten periode
0 Week
0 4 Weken
0 Maand
Reiskostenvergoeding Belastingteruggaven Bestaande uit:
0 Algemene heffingskorting 0 Combinatiekorting 0 Aanvullende combinatiekorting 0 Kinderkortig 0 Alleenstaande ouderkorting 0 Aanvullende all.ouderkorting 0 Ouderenkorting
Zorgtoeslag Huurtoeslag Kindertoeslag Tegemoetkoming studiekosten Alimentatie Kostgeld/onderhuur Kinderbijslag***
€ € € € € € €
*** In beginsel is de kinderbijslag voor u om te besteden aan uw kinderen (sport, kleding e.d.). Over de (uit-) betaling hiervan maken we samen afspraken. Als er echter een achterstand is ontstaan in uw vaste lasten, dan is het mogelijk dat de kinderbijslag gebruikt wordt om deze achterstand te betalen.
BTB Bewindvoering postbus 29, 1775 ZG Middenmeer Tel: 022750 3408 Inkomsten partner Netto-inkomen
€
Inkomen uit
0 Werk
0 Pensioen
0 Uitkering, soort
Inkomsten periode
0 Week
0 4 Weken
0 Maand
Reiskostenvergoeding Belastingteruggaven
€ Bestaande uit:
0 Algemene heffingskorting 0 Combinatiekorting 0 Aanvullende combinatiekorting 0 Kinderkortig 0 Alleenstaande ouderkorting 0 Aanvullende all.ouderkorting 0 Ouderenkorting
Zorgtoeslag Huurtoeslag Kindertoeslag Tegemoetkoming studiekosten Alimentatie Kostgeld/onderhuur Kinderbijslag***
€ € € € € € €
Eventueel loonbeslag Beslaglegging wil zeggen dat een deurwaarder met vonnis van de rechter beslag heeft laten leggen op uw inkomen. Voor de beslaglegging is een vonnis vereist. Dit kan dus niet zomaar. Wilt u hieronder invullen als de bovenomschreven situatie bestaat? Loonbeslag gelegd door: …………………………………………………………………… Naam schuldeiser:
……………………………………………………………………
*** In beginsel is de kinderbijslag voor u om te besteden aan uw kinderen (sport, kleding e.d.). Over de (uit-) betaling hiervan maken we samen afspraken. Als er echter een achterstand is ontstaan in uw vaste lasten, dan is het mogelijk dat de kinderbijslag gebruikt wordt om deze achterstand te betalen.
BTB Bewindvoering postbus 29, 1775 ZG Middenmeer Tel: 022750 3408 Schulden BTB begeleidt klanten bij een verantwoorde besteding van hun inkomsten, maar regelt geen schulden. Voor het regelen van schulden wordt u geadviseerd bij de gemeente waarin u woonachtig bent navraag te doen naar de schuldhulpverlening. Indien u bezig bent met een traject voor het regelen van uw schulden en/of bent toegelaten tot de WSNP, dan wordt u verzocht dit kenbaar te maken. Vermeldt dan hieronder de contactgegevens van de instelling/bewindvoerder. Indien dit de verwijzer betreft, volstaat u door ‘verwijzer’ in te vullen. Instelling Afdeling Voornaam Achternaam Adres van de instelling Postcode Vestigingsplaats Telefoon/mobiel Email adres
BTB Bewindvoering postbus 29, 1775 ZG Middenmeer Tel: 022750 3408 Uitgaven/vaste lasten Omschrijving
Termijn
Woonlasten
M/W/J*
Huurtoeslag Gas Electriciteit Waterverbruik Overig
Verzekeringen Zorgverzekering Aansprakelijkheidsverzekering Inboedelverzekering
Begrafenisverzekering Autoverzekering Overig
Overige lasten Telefoonkosten Internet Kabel TV Vervoerskosten auto Openbaar vervoer Motorrijtuigen belasting Overig
Reserveringen Gemeentelijke heffingen Eigen risico zorgverzekering Kleding Sport Vakantie Leefgeld Onderhoud Sparen Onvoorzien Overig
Totaal lasten *S.V.P. Aangeven m(maand), w(week), j(jaar)
Termijnbedrag
Bedrag per maand
Achterstand
BTB Bewindvoering postbus 29, 1775 ZG Middenmeer Tel: 022750 3408 Gegevens contactpersoon instelling Heeft u een persoonlijke begeleider?
0 Ja
0 Nee
Instelling Afdeling Voornaam Achternaam Adres van de instelling Postcode Vestigingsplaats Telefoon/mobiel Email adres Bereikbaar op:
Ma
Di
Woe
Do
Vr
Za
Reden van de aanvraag (& bijzonderheden) Geeft u hieronder kort en bondig weer wat de aanleiding voor budgetbeheer is.
Machtiging voor opvragen informatie, aanvraag rekening nummer en ondertekening
Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat het formulier naar waarheid is ingevuld en dat kennis is genomen van de werkwijze; Ondergetekende(n) stemmen in met het hanteren van hun gegevens voor de aanvraag van een rekeningnummer die noodzakelijk is voor de uitvoering van het inkomstenbeheer; Ondergetekende(n) machtigt (machtigen) BTB om informatie in te winnen bij en te verstrekken aan derden, waaronder de gemeentelijke basis administratie, voor zover deze relevant is voor de afhandeling van deze aanvraag.
Plaats:
………………….
Datum:
…………………...
Handtekening aanvrager: …………………. Handtekening Partner:
………………….
U dient dit formulier te ondertekenen en op te sturen naar BTB Bewindvoering, Postbus 29, 1775 ZG te Middenmeer.
Zo
