Aanmeldformulier
Aanmeldformulier versie 01072013
pagina 1 van 7
Aanmeldformulier In te vullen door Intermetzo Zonnehuizen: polikliniek Zeist (Trialis:Olivijn/Topaas) logeerhuis jeugd-GGZ Zeist ambulante hulpverlening (Heliant):
kliniek jeugd-GGZ Zeist dagkliniek jeugd-GGZ Zeist (Aventurijn) woonvoorziening VGZ dagbehandeling VGZ Zeist (Zonnering) dagbesteding VGZ Driebergen (Dijckhof)
Gebruik voor het opsturen van de ingevulde aanmeldingsformulieren bijgevoegde retourenvelop. Onjuiste adressering of afgifte aan anderen dan het aanmeldbureau leidt tot vertraging van de aanmelding.
Gegevens van het kind / de jongere Achternaam: ............................................................ roepnaam: ...............................
meisje
jongen
Voornamen voluit: ....................................................................................................................................... Huidig adres: ........................................................... postcode en woonplaats: .......................................... Geboortedatum:…………………………………………geb.land:……………………………………………… Nationaliteit:……………………………………………………………………………………………………… Gemeente: ............................................................... Burger Service Nummer: ..........................................
Gegevens van de ouder(s) (biologische ouder(s) / adoptief ouder(s)) Vader, achternaam en voorletters: ................................................ geb. datum:......................................... Rechtspositie t.a.v. kind / jongere: Vader, met ouderlijk gezag ? ja, u dient mede te ondertekenen op pagina 4 nee, post betreffende deze aanmelding toezenden ? ja gehuwd
ongehuwd
ongehuwd samenwonend
nee
gescheiden
overleden, d.d. ...................
Adres (indien anders dan van het kind / jongere):………... ........................................................ Postcode en woonplaats: ............................................................................................................ Geb. land:……………………………………………………………………………......................... Huidige partner (indien anders dan ingevuld bij “moeder”):........................................................ Beroep: ..................................................... opleiding: ..................................................................
Aanmeldformulier versie 01072013
pagina 2 van 7
Moeder, volledige achternaam (incl. eigen achternaam) en voorletters: …………………………………………………………………...Geb.datum:……………………………………. Rechtspositie t.a.v. kind / jongere: Moeder, met ouderlijk gezag ? ja, u dient mede te ondertekenen op pagina 4 nee, post betreffende deze aanmelding toezenden ? ja nee gehuwd
ongehuwd
ongehuwd samenwonend
gescheiden
overleden, d.d. ....................
Adres (indien anders dan van het kind / jongere):…. ................................................................. Postcode en woonplaats: ............................................................................................................ Geb. land:………………………………………………………………………………………………. Huidige partner (indien anders dan ingevuld bij “vader”): ........................................................... Beroep: ..................................................... opleiding: .................................................................. Tel. nr. vader:…………………………mobiel nr.:…………….………e-mail:………………………………… Tel. nr. moeder……………………… mobiel nr.:……………………..e-mail:……………………………….. Gegevens van de pleegouders (indien van toepassing) Pleegmoeder, volledige achternaam en voorletter:…………………………………………………………………………geb.datum:………………… Pleegvader, volledige achternaam en voorletter:…………………………………………………………………………geb.datum:………………… Adres:……………………………………………………………………………………………………………… Postcode en woonplaats:……………………………………………………………………………………………………… Tel. nr. pleegvader:…………..…………………….e-mail:…………………………………………………… Tel. nr. pleegmoeder:………………………………e-mail:…………………………………………..……….
Jeugdbeschermingsmaatregel: er is geen jeugdbeschermingsmaatregel van toepassing onder toezichtstelling (OTS), sinds: ................................................................................................. ontheffing uit de ouderlijke macht, sinds: ......................................................................................... Gegevens (gezins-)voogd (indien van toepassing): Aanmeldformulier versie 01072013
pagina 3 van 7
Heer/mevrouw Achternaam en voorletters:…………………………………………………………………….. Naam voogdijvereniging:…………………………………………………………………………………………. Adres:………………………………………………………………………………………………………………. Postcode en plaats:……………………………………………………………………… ……………............ Tel. nr.:…………………………..mobiel nr.:………………………………Email :……………………………
Gegevens van de huisarts van het kind / de jongere Naam: ............................................................................................................................
man
vrouw
Postadres:................................................................................................................................................... Postcode en plaats: .................................................................................................................................... Tel.nr.:………………………………………………mobiel nr.:………………………………………………….. E-mail:……….. …………………………………… ........................................................................................ Kan de huisarts door ons betreffende deze aanmelding worden geïnformeerd ?
ja
nee
Naam Apotheek:………………………………………………………………………………………………….. Tel.nr: ……………………………………………………………………………………………………………… Adres:………………………………………………………………………………………………………………. Postcode en woonplaats:……………………………………………………… ………………………………..
Andere arts(en)/specialisten: Is uw kind/cliënt in behandeling bij een of meerdere specialisten?
ja
nee
Indien ja: 1.Specialisme:…………………………………………………………………………………………………….. Naam specialist…………………………………………………………………………………………………… Ziekenhuis:………………………………………………………………………………………………………… 2.Specialisme:……………………………………………………………………………………………………. Naam specialist…………………………………………………………………………………………………... Ziekenhuis………………………………………………………………………………………………………
Aanmeldformulier versie 01072013
pagina 4 van 7
Medicatie: Gebruikt uw kind/cliënt medicatie? nee
ja
Indien ja, welke:……………………………………………………………………………………………………………… Allergieën: Is uw kind/cliënt bekend met Allergieën? nee
ja
Indien ja, welke:…………………………………………………………………………………………………………… Chronische aandoeningen: Is uw kind/cliënt bekend met Chronische aandoeningen? nee
ja
Indien ja, welke:………………………………………………………………………………………………………………
Gegevens van de verwijzer: Wie heeft geadviseerd om deze cliënt aan te melden (indien van toepassing): Naam (persoon): ............................................................................................................
man
vrouw
Naam organisatie: ...................................................................................................................................... Postadres:................................................................................................................................................... Postcode en plaats: .................................................................................................................................... Tel. nr.:........................................................................ e-mail adres: .......................................................... Kan de verwijzer door ons betreffende deze aanmelding worden geïnformeerd ?*
ja
nee
* Indien Bureau Jeugdzorg verwijst zijn we - conform de Wet op de Jeugdzorg - verplicht Bureau Jeugdzorg te informeren.
Gegevens van de zorgverzekering van het aangemelde kind / de jongere Naam verzekeringsmaatschappij: .............................. polisnummer: ......................................................... Postadres:................................................................... postcode en plaats: ................................................ U dient een kopie van de polis van de zorgverzekering mee te sturen. Aanmeldformulier versie 01072013
pagina 5 van 7
Gegevens school School: ........................................................................ Type school:........................................................... Leerkracht: .................................................................. Klas: ....................................................................... Postadres:................................................................... Postcode en plaats: ............................................... Tel.nr:………………………………………………………Email:……………………………………………… Ondertekening aanmelding en toestemmingsverklaringen Alle activiteiten van Intermetzo Zonnehuizen vinden plaats in het kader van de Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). Alle gegevens zullen worden behandeld conform de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP). Alle gegevens zullen worden behandeld conform het Dossierreglement van Intermetzo Zonnehuizen (op te vragen bij het aanmeldbureau). De cliëntdossiers worden ten behoeve van ons kwaliteitsmanagement steekproefsgewijs getoetst. NAAM KIND/JONGERE:……………………………………………………………..GEBOORTEDATUM:……………………
……………………….
Formulier ingevuld door:…………………………………………. in de hoedanigheid van: ……………………………………………………………. .......
Aanmeldformulier versie 01072013
pagina 6 van 7
Ondertekening Met het ondertekenen van dit aanmeldformulier geven de ouder(s) / wettelijk vertegenwoordigers / cliënt (zie voetnoot) toestemming voor: - Het vormen van een (aanmeld-)dossier door Intermetzo Zonnehuizen en het verstrekken van gegevens aan: * de interne school (indien van toepassing) * andere interne sectoren van Intermetzo Zonnehuizen (wanneer dit na overleg in het belang is van de ondersteuning van de cliënt of in geval van een tweede aanmelding voor een andere afdeling van Intermetzo Zonnehuizen). - Het opvragen van mondelinge en/of schriftelijke medische informatie bij de in het formulier genoemde artsen/specialisten door de Medische dienst van Intermetzo Zonnehuizen mits de aanmelding tot opname zal leiden. Handtekening Handtekening Ouder 1 / wettelijk vertegenwoordiger* Ouder 2
Handtekening jongere (indien 12 jaar of ouder)
…………………………………………
………………………………
………………………………….
*In de hoedanigheid van vader moeder voogd gezinsvoogd
*In de hoedanigheid van vader moeder
Datum:……………………………….. Zonder handtekening(en) kunnen wij de aanmelding niet in behandeling nemen. Let op: Onvolledig ingevulde aanmeldformulieren kunnen niet in behandeling worden genomen. Tevens is het verplicht om een kopie van het legitimatiebewijs en van de polis van de zorgverzekering van het kind/de jongere mee te sturen.
NB o o o
Bij cliënten jonger dan twaalf jaar wordt het formulier getekend door ouder(s) / wettelijk vertegenwoordiger. Cliënten van twaalf tot zestien jaar tekenen samen met de ouder(s) / wettelijk vertegenwoordiger. Jongeren vanaf zestien jaar mogen zelfstandig tekenen.
Aanmeldformulier versie 01072013
pagina 7 van 7
Vragenlijst
Vragenlijst extramurale zorg versie 01072013
pagina 1 van 6
Vraagstellingsformulier Divisie extramurale zorg en behandeling.
Formulier ingevuld door: ……………………………………….…………………….. Wie bent u in relatie tot het kind:……………………………………………………
Naam kind: ………………………………………………………….…………………………………………….. Geboortedatum:………………………………………………………………………………………………. 1)
Wat is de reden van aanmelding? ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………
2)
Wat zijn de klachten of problemen? ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………….………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….
Vragenlijst extramurale zorg versie 01072013
pagina 2 van 6
3)
Wat is de hulpvraag? Te beantwoorden door het kind, jeugdige. A Wat verwacht je van ons? B Waar zou je met ons aan willen werken? C Wat zie je het liefst veranderd en wat dient hetzelfde te blijven? D Heb je ideeën met betrekking tot de aanpak? ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………..
In te vullen door ouder(s), wettelijke vertegenwoordiger. A Wat verwacht u van ons? B Waar zou u met ons aan willen werken? C Wat ziet u het liefst veranderd en wat dient hetzelfde te blijven? D Heeft u ideeën met betrekking tot de aanpak? ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………..
Vragenlijst extramurale zorg versie 01072013
pagina 3 van 6
In te vullen door de hulpverlener (indien van toepassing). A Wat verwacht u van ons? B Waar zou u met ons aan willen werken? C Wat ziet u het liefst veranderd en wat dient hetzelfde te blijven? D Heeft u ideeën met betrekking tot de aanpak? ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. 4)
Aan welke zorgvorm denkt u? Polikliniek (diagnostiek en/of behandeling) Gezinsbegeleiding en behandeling bij u thuis. Kinder- en Jeugdpsychiatrische dagbehandeling (Aventurijn) Dagbehandeling voor (meervoudig) gehandicapte kinderen, Zonnering Dagbehandeling de Dijckhof boerderij voor jeugdige/jong volwassenen met licht verstandelijke beperking Weet ik niet/ in overleg Ruimte voor eventuele opmerkingen, vragen. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
Vragenlijst extramurale zorg versie 01072013
pagina 4 van 6
Is er in het verleden andere hulpverlening betrokken geweest? Hulpverleningsgeschiedenis 1.
Naam instelling: ................................................................................................................................ Adres: ............................................................ postcode en plaats: .................................................. Contactpersoon: ............................................ tel. nr:........................................................................ Doel van de hulp: ............................................................................................................................. Tijdsperiode (exacte data): ............................................................................................................... Resultaten / bevindingen m.b.t. het kind / de jongere: ..................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................
2.
Naam instelling: ................................................................................................................................ Adres: ............................................................ postcode en plaats: .................................................. Contactpersoon: ............................................ tel. nr:........................................................................ Doel van de hulp: ............................................................................................................................. Tijdsperiode (exacte data): ............................................................................................................... Resultaten / bevindingen m.b.t. het kind / de jongere: ..................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Indien aanwezig graag rapportage meesturen van de in het verleden betrokken hulpverlening. Zijn er op dit moment andere hulpverleningsinstanties betrokken? Nee Ja
(indien ja dan graag gegevens invullen)
Naam instelling: ................................................................................................................................ Adres: ............................................................ postcode en plaats: .................................................. Contactpersoon: ............................................ tel. nr:........................................................................
Vragenlijst extramurale zorg versie 01072013
pagina 5 van 6
Doel van de hulp: ............................................................................................................................. Tijdsperiode (exacte data): ............................................................................................................... Resultaten / bevindingen m.b.t. het kind / de jongere: ..................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................
Vragenlijst extramurale zorg versie 01072013
pagina 6 van 6
Onderwijskundige gegevens
Onderwijskundige gegevens versie 01072013
pagina 1 van 8
Onderwijskundige gegevens
Gebruik voor het opsturen van de ingevulde aanmeldingsformulieren bijgevoegde retourenvelop (s.v.p. frankeren) Onjuiste adressering of afgifte aan anderen dan het aanmeldbureau leidt tot vertraging van de aanmelding. In te vullen door de huidige school van de aangemelde leerling Gegevens van het kind / de jongere Naam:………………………………………………………………………………….. ......
meisje
jongen
Geboortedatum:....................................................... Gegevens invuller van formulier Functie:…………………………………………………………Datum:………………………………………….. Naam: ...................................................................... ............................................................................. …. Naam instelling/school…………………………………………………………………………………………… Adres…………………………………………………………………………………………………………….. Postcode/woonplaats:…………………………………………………………………………………………. Telefoonnummer:……………………………………………………………………………………………… E-mail:……………………………………………………………………………………………………………. NB: Alle gegevens zullen worden verwerkt en meegenomen in het onderzoekstraject. Gegevens worden wellicht ook in de verslaglegging opgenomen! Schoolloopbaan 1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
Basisonderwijs Speciaal basisonderwijs Speciaal onderwijs Voortgezet onderwijs Voortgezet speciaal onderwijs Anders, te weten: Onderwijskundige gegevens versie 01072013
pagina 2 van 8
Gegevens huidige school basisonderwijs speciaal basisonderwijs speciaal onderwijs cluster IV voortgezet speciaal onderwijs voortgezet onderwijs voor: anders, te weten: Cognitieve capaciteiten (intelligentie) van de leerling Naam test
Onderzoeksdatum
Totaal score
Verbaal
Performaal
Overig
Didactische gegevens* Didactische leeftijd: …………………………………………………………………………………………………………………… * Graag handelingsplan/ontwikkelingsperspectief toevoegen. Vakgebied
Datum Ruwe score toetsafname
Vaardigheidsscore
DLE
Niveau-score
Technisch lezen Begrijpend lezen Spelling Rekenen/wiskunde Leerlingkenmerken Zijn er stoornissen gediagnosticeerd? Zo ja, welke, door wie en licht toe. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Volgt de leerling een volledig onderwijsrooster? Ja Nee, hoeveel uur per dag/week volgt de leerling onderwijs:………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
Onderwijskundige gegevens versie 01072013
pagina 3 van 8
Speciale begeleiding Ontving de leerling speciale leerhulp of therapie? Nee Ja, van één of meer van onderstaande experts: Eigen leerkracht Remedial teacher Logopedist Fysiotherapeut Intern begeleider Ambulante begeleiding vanuit SBO Ambulant begeleider vanuit REC Anderen, te weten:………………………………………………………………… I
Leren
Zijn er specifieke moeilijkheden met één of meer vakken? Nee Ja (toelichting): ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. (Indien relevant de Cito of toets gegevens meesturen) Is er in uw visie sprake van overige factoren die de leerling belemmeren bij het leren op school? (Bijvoorbeeld: sociale vaardigheden, zelfstandigheid, zelfredzaamheid, cognitief functioneren, aandacht, concentratie, assertiviteit, risicofactoren in het thuismilieu en moedertaal) Nee Ja (toelichting): ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Vindt u dat de leerling momenteel de juiste vorm van onderwijs volgt? Ja Nee (toelichting): ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… II.
Leerinstelling
Is de leerling gemotiveerd om te leren? Ja Nee (toelichting): ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………….…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………. Onderwijskundige gegevens versie 01072013
pagina 4 van 8
Kan de leerling geconcentreerd bezig zijn met de leerstof? Ja Nee (toelichting): ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. Merkt u bij de leerling verschijnselen van angst? Nee Ja (toelichting): ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………………………..…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Maakt de leerling op u een geremde, resp. ontremde indruk? In welk opzicht? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Hoe reageert de leerling op kritiek of straf? ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………………………… ……………………….……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Hoe reageert de leerling op waardering en goedkeuring? ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………………………..…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Hoe ervaart de leerling naar uw mening over het algemeen schoolgaan? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……….........................................................................................................................................………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… III.
Contact met leeftijdgenoten op school
Kunt u beschrijven hoe de leerling met leeftijdgenoten omgaat: - in de klas: ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………………………..…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Onderwijskundige gegevens versie 01072013
pagina 5 van 8
- op het schoolplein: ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………………………..…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Heeft de leerling vrienden en/of vriendinnen (vaste, wisselende)? ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………………………..…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Welke plaats heeft de leerling in de groep van klasgenoten? ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………………………..…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… IV.
Contact met volwassenen op school
Hoe is het contact met de groepsleerkracht? ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………………………..…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Hoe ervaart de groepsleerkracht de leerling? ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………………………..…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Hoe is het contact van de leerling met de andere volwassenen op school? ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………………………..…………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
V.
Sociaal-emotioneel functioneren
Zijn er (nog niet genoemde) problemen omtrent het sociaal-emotioneel functioneren? Nee Ja (toelichting): ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………………………..…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. Onderwijskundige gegevens versie 01072013
pagina 6 van 8
Hebben zich risico’s voorgedaan in de omstandigheden van de leerling? (Bijvoorbeeld verzuim, ziekte, niet beschikbaar zijn van pedagogische ondersteuning door ouders.) Nee Ja (toelichting): ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………………………..…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Wat is de aard van de problematiek? Problematiek primair verband houdend met de persoon van de leerling, respectievelijk met een gediagnosticeerde stoornis. Problematiek primair verband houdend met de omgeving van de leerling. Aard van de problematiek anderszins: Er zijn problemen met: Faalangst Prestatie-motivatie Emotionele instabiliteit Toelichting………………………………………………………………………………………………………… ……………………….……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………......................................................... VI.
Samenwerking tussen school en ouders
Hebben de ouders voldoende contact met de school? Ja Nee (toelichting): ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………………………..…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Op wiens initiatief is er contact en wanneer? ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………………………..…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Hoe ervaart de leerkracht deze oudercontacten? ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………………………..…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Hebben de ouders oog voor de problemen van hun kind? Ja Nee (toelichting): ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………………………… Onderwijskundige gegevens versie 01072013
pagina 7 van 8
Hoe goed kent u deze leerling?: zeer goed / vrij goed / niet zo goed (omcirkel de juiste) Eventuele toelichting: ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………………………..…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Waarover hebt uw vooral zorgen ten aanzien van deze leerling? ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………………………..…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Heeft u nog aanvullende opmerkingen? ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………………………..…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Onderstaande vraag is alleen voor een Polikliniek aanmelding van toepassing: Welke vraag zou u graag door het onderzoek beantwoord willen zien? (Ongeacht of door ons hierop antwoord gegeven kan/zal worden.) ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………………………..…………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
Uw leerling wordt bij Dagbehandeling Zeist (Aventurijn) van Intermetzo Zonnehuizen aangemeld. Graag zouden wij in het kader van de intake meer informatie willen hebben over het functioneren van uw leerling. Wilt u bijgevoegd formulier daartoe invullen? Deze informatie kunt u via de ouder(s) of wettelijk vertegenwoordiger weer aan ons doen toekomen. U ontvangt van ons ook een link met een gedragsvragenlijst van “Berg op” op u mailadres. Het is dus van groot belang dat u uw mailadres op het formulier “onderwijskundige gegevens” invult. Wij verzoeken u om deze gedragsvragenlijst in te vullen en digitaal naar ons te retourneren Indien aanwezig ontvangen wij graag: - individueel handelingsplan - didactische gegevens - recente IQ-gegevens Bij voorbaat hartelijk dank voor uw medewerking.
Onderwijskundige gegevens versie 01072013
pagina 8 van 8
Informatie Meten is Weten
Informatie Meten is Weten
pagina 1 van 3
Routine Outcome Monitoring – Meten is weten! WaaROM? Als uw zoon/dochter bij ons in behandeling is, kijken we regelmatig of de behandeling aanslaat en of het beter gaat met hem/haar. Dit doen we niet alleen via gesprekken met u, uw kind en andere betrokkenen. Ook door middel van vragenlijsten. Daarvoor hebben wij uw hulp nodig, want niemand kent uw zoon of dochter beter dan u. Wij vragen u regelmatig hoe het gaat met uw kind. Dit doen wij met vragenlijsten. Daarin vragen wij u bijvoorbeeld hoe het gaat met uw kind en of er al verbetering merkbaar is. Door deze vragenlijsten, krijgen wij en u als ouder een beeld of onze behandeling werkt. U wordt regelmatig gevraagd een vragenlijst in te vullen. Is uw zoon/dochter 11 jaar of ouder dan vragen we ook aan hem of haar een vragenlijst in te vullen. Wanneer het in het belang van de behandeling is, kan ook de leerkracht van uw zoon of dochter gevraagd worden een vragenlijst in te vullen. Tijdens gesprekken met de behandelaar van uw kind worden de uitkomsten van de vragenlijsten met u en/of uw zoon of dochter besproken. Wij vragen u aan het begin van de behandeling, na 3 maanden en vervolgens elke 6 maanden een vragenlijst in te vullen. Dit zijn telkens dezelfde vragenlijsten, zodat we de antwoorden kunnen vergelijken. DaaROM meten wij! Hoe gaat dit ‘meten’ in zijn werk? Het is mogelijk de vragenlijsten digitaal in te vullen. U ontvangt een mail van afzender ‘Intermetzo Zonnehuizen’ met daarin een link. Als u op de link klikt, opent zich het programma ‘Bergop’ in een beveiligde omgeving. Dit betekent dat de antwoorden die u invult niet door onbekenden kunnen worden gelezen. In Bergop kunt u de vragenlijst openen. U kunt dan beginnen met het invullen van de vragenlijst. Als u klaar bent met het invullen van de vragenlijst, kunt u de antwoorden definitief opslaan en de vragenlijst verzenden. U bent niet verplicht om achter elkaar alle vragen te beantwoorden. U kunt op elk moment stoppen en op een later moment weer doorgaan met het invullen van de vragenlijst. U moet hiervoor wel de vragen ‘tijdelijk opslaan’. De vragen die u al heeft beantwoord, hoeft u dan niet nog een keer in te vullen. U gaat gewoon door daar waar u bent gestopt. Houdt u wel rekening met de termijn dat staat voor het invullen van de vragenlijst. Meestal heeft u 14 dagen de tijd om de vragenlijst in te vullen.
Informatie Meten is Weten
pagina 2 van 3
Liever een vragenlijst op papier? Wanneer u niet de beschikking over internet heeft, of liever een vragenlijst op papier ontvangt, kunt u dat aangeven bij het secretariaat van Dagbehandeling Zeist (Aventurijn). Dat kan telefonisch 030 694 5458 of per e-mail via:
[email protected]. Vragen? Heeft u vragen of wilt u een handleiding ontvangen over het invullen van de digitale vragenlijst? Neem dan contact op met het secretariaat van Dagbehandeling Zeist (Aventurijn) op 030 694 5458 of
[email protected].
Informatie Meten is Weten
pagina 3 van 3
Checklist Aanmelding
Checklist aanmelding versie 01072013
pagina 1 van 2
Checklist aanmelding Locatie: Dagbehandeling Zeist (Aventurijn) Onderstaande lijst geeft aan welke informatie wij nodig hebben om de aanmelding in behandeling te kunnen nemen. Naam kind / jongere: ……………………………… √
Graag aanvinken wat u terugstuurt en indien u iets niet meestuurt, wilt u dan hier de reden aangeven: ………………………………
Aanmeldformulier (volledig ingevuld en ondertekend); Denk aan: handtekeningen gezaghebbende ouders en de jongere indien 12 jaar of ouder, gegevens van de huisarts, zorgverzekeringgegevens van het kind/de jongere.
Vragenlijst (is de hulpvraag duidelijk omschreven?);
Formulier Onderwijskundige gegevens; (in te vullen door de huidige school van het kind/de jongere)
Verwijzing (huis)arts of indicatiebesluit Bureau Jeugdzorg;
Kopie polisblad zorgverzekering van het kind/de jongere; Als zorginstelling zijn wij verplicht om verzekeringsgegevens te registreren.
Kopie identiteitsbewijs, indien niet aanwezig: bijschrijving paspoort ouders; Als zorginstelling zijn wij verplicht om de identiteit van onze cliënten vast te stellen.
Rapportage waarin de psychiatrische diagnose en recente IQ-gegevens staan (niet ouder dan 2 jaar);
Nadat wij uw aanmelding hebben ontvangen, ontvangt u en school van ons een link met een gedragsvragenlijst van “Berg Op” op het door u en school opgegeven mailadres. Wij verzoeken u school hiervan op de hoogte te stellen en deze ook in te vullen en (digitaal) naar ons te retourneren.
Wilt u deze checklist samen met de informatie en vragenlijsten naar ons terugsturen? Wij raden u aan een kopie te maken van het aanmeldpakket voor uw eigen administratie.
Checklist aanmelding versie 01072013
pagina 2 van 2