Aanmeldformulier Zorg

Aanmeldformulier Zorg

Met dit formulier kunt u zorg aanvragen bij de Socned Zorg & Coaching. Mocht u vragen hebben over de inhoud van dit formulier dan kunt u bellen met (074-3490006) Formulier + aanvullende informatie per post of digitaal sturen aan: E-mailadres: [email protected] Fax: 074-8530008

Aanmeldformulier zorg

Versie nr. d.d. f.10052015

Documenteigenaar Hoofd Socned zorg en coaching

Actualiseringdatum 31-12-2015

Behoort bij procedure/werkinstructie Aanmelding, handboek aanmelding & advies

Versie 5.5, 29-05-2015

Hoofd Socnedzorg en coaching

Pagina 1 van 8

PERSOONLIJKE GEGEVENS 1 * Achternaam

(geboortenaam)

Voorletters Geboortedatum Burgerlijke staat Adres

Geslacht Dag

Man

Vrouw

Maand Jaar

Ongehuwd Weduwe/weduwnaar

Partnerschap Gehuwd

Straat:

Huisnummer

Postcode Telefoonnummer

Plaats

Hengelo

Mobiele telefoonnr.

E-mail Kopie geldig wettelijk identiteitsdocument. (paspoort, Europese identiteitskaart of rijbewijs) Het overleggen van een kopie van een wettig ID is verplicht volgens de Zorgverzekeringswet en overige Wet sociale voorzieningen. Zonder een kopie van uw wettig ID kan uw huidige aanvraag niet verder in behandeling genomen worden.

Zorgverzekeraar Polisnummer

Kopie poliskaart meesturen* Sofinummer

089326842

* velden aangemerkt met een * zijn verplicht! 1 Bedoeld is hier de persoon die het gezondheidsprobleem heeft en daarvoor zorg of voorzieningen aanvraagt, verder aangeduid als ‘(zorg)vrager’. Aanmeldformulier zorg





Versie 5.5, 29-05-2015


Pagina 2 van 8

Bron van inkomsten: WIA (denk aan loon uit arbeid/NWajong/WIA/WAO)

Verblijfadres elders (indien van toepassing)* Ik verblijf in/bij: Adres

sinds: Dag Straat:

Maand

Jaar

Huisnummer:

Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer verblijfadres Contactpersoon verblijfadres Betreft dit een AWBZ instelling 2

Ja

Nee

Ja

Nee

INDICATIEGEGEVENS* Heeft u een geldige indicatie? Zo ja, welke? Afloopdatum

Kopie van uw huidig indicatiebesluit meesturen* (afgegeven door Gemeente, Bureau Jeugdzorg, Nederlands Instituut Forensische Psychiatrie of andere instelling) Indien indicatie in aanvraag: kopie aanvraag

Instelling in AWBZ: bijvoorbeeld verpleeghuis, verzorgingshuis, gezinsvervangend tehuis, kleine of grote woonvorm in de gehandicaptenzorg, beschermde woonvorm in de GGZ.

2






Versie 5.5, 29-05-2015


Pagina 3 van 8

FAMILIE EN NAASTBETROKKENEN Heeft u een familielid of naastbetrokkene (partner, goede vriend) die u mee wilt nemen naar het intakegesprek? Let wel: niet uw verwijzer of behandelaar invullen! Zo ja: Achternaam Geslacht

Voorletters

Man

Vrouw

Straat en huisnr. Postcode Woonplaats _____________________________________________________________ Relatie tot aanvrager E-mailadres






Versie 5.5, 29-05-2015


Pagina 4 van 8

Heeft u een contactpersoon met wie wij contact kunnen opnemen wanneer u niet bereikbaar bent? Achternaam Geslacht

Voorletters

Man

Vrouw

Relatie tot aanvrager Telefoonnummer

Mobiele telefoon:

E-mail

ZORG-/HULPVRAAG * Wat is uw hulpvraag (in uw eigen woorden)? Welke hulp, zorg of voorzieningen heeft u nodig?

Eventuele toelichting: (bv. waarom de huidige zorg en/of voorzieningen niet voldoende zijn.)

Beperkingen psychisch maatschappelijk functioneren

sociaal functioneren

individueel functioneren






Versie 5.5, 29-05-2015


Pagina 5 van 8

Heeft u nu hulp of zorg?

Nee Ja, van wie/welke instelling:

Waarvoor? Sinds(datum)? VOORKEUR * Het is de bedoeling dat u -vrouwelijke consulent mannelijke consulent aangeeft of u voorkeur heeft voor Turks sprekend Armeens sprekend Koerdisch sprekend een soort begeleiding, een soort consulent of begeleider. Hiermee Arabisch sprekend Nederlands sprekend kunnen wij uw zorgbehoefte en Geen voorkeur wens afstemmen op onze zorgverlening. Soort begeleiding Individuele begeleiding extramurale ondersteuning (ambulante begeleiding en/of dagbesteding) Voorkeur type woonvormen

individueel wonen groepswonen

Zijn er bijzonderheden die nog van belang zijn?






Versie 5.5, 29-05-2015


Pagina 6 van 8

Is er sprake van een bijzondere juridische status?*

Nee Ja, vink aan in onderstaande lijst

Als u ja invult, graag toelichting/beschrijving geven Bewindvoering / mentorschap / curatele / zaakwaarneming 3 Toelichting: Afloopdatum/geldig tot:

Rechterlijke Machtiging (RM) / RM op eigen verzoek / RM met voorwaarden4 Toelichting: Einddatum:

Is er sprake van een bijzondere justitiele status?* Nee Ja Als u ja invult, graag toelichting/beschrijving geven Strafrechtelijke justitiële titel: Artikelnummer: NIFP/VIP nummer:

Kopie NIFP-rapport of verwijsbrief Reclassering meesturen*

AANVULLENDE INFORMATIE* Voor de aanvraag is een verwijsbrief van de huisarts of de behandelaar noodzakelijk. In deze verwijsbrief dienen de volgende aspecten zoveel mogelijk toegelicht te worden. -

Biografie

-

Welke opnames/behandelingen hebben plaats gevonden/vinden plaats, welk doel, resultaat en prognose?

-

DSM IV classificatie en datum van beoordeling (NIET ouder dan 2 jaar!)

-

Huidig psychisch en sociaal functioneren

* velden aangemerkt met een * zijn verplicht! 3

Doorhalen wat niet van toepassing is






Versie 5.5, 29-05-2015


Pagina 7 van 8

TOESTEMMING* In het kader van de gevraagde zorg verklaar ik hierbij toestemming te geven voor: Het zo nodig opvragen van medische gegevens - waaronder diagnose, testresultaten enz. - bij huisarts of andere behandelaar:

ja

nee

Het zo nodig gebruik maken van gegevens van personen of instellingen die mij zorg verlenen:

ja

nee

Het doorgeven van mijn gegevens aan de instellingen die de geïndiceerde zorg gaan toewijzen en verstrekken:

ja

nee

Naar waarheid ingevuld door: Ondertekening door uzelf

Ondertekening door vertegenwoordiger

Datum:

Plaats:

Handtekening :

Naam in blokletters:

Handtekening vertegenwoordiger:

Relatie tot vrager:

Naam vertegenwoordiger in blokletters:

Tel. nr.

Indien dit aanmeldformulier Reden 4: niet is ondertekend door uzelf, wat is daarvan de reden? Is deze aanmelding besproken met de zorgvrager?

4

Ja Nee, omdat:

Bijvoorbeeld: minderjarigheid zorgvrager, handelingsonbekwaamheid, problemen met schrijven.






Versie 5.5, 29-05-2015


Pagina 8 van 8

Aanmeldformulier Zorg

Recommend Documents