Obs. De Boswaid, Guyotte van IIsselsteinlaan34,1934 GN, Egmond a/d Hoef, 072-5061761 Aanmeldformulier Persoonsgegevens
Adresgegevens
bsnnummer *
Woonland
Roepnaam
Postcode
Voorna(a)m(en)
Straatnaam Toev.
Huisnummer Voorvoegsel(s)
Locatieomschr.
Achternaam
Plaatsnaam
Geslacht
OM OV
Gemeente Adres geheim /onbekend
Geboortedatum
O Ja O Nee
* Een kopie van één van de volgende documenten toevoegen: Het document Kennisgeving Sofinummer dat door de Belastingdienst aan de ouder/verzorger van het kind verstrekt is, of Een paspoort van het kind, of eigen identiteitskaart van het kind, of een uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie (vraag wèl duidelijk naar een document waar ook het sofinummer op staat) of kopie van de zorgpas (mits daarop het sofinummer ofwel het BSN staat genoteerd). Mocht u niet (meer) beschikken over het sofinummer van uw kind(eren), dan kunt u contact opnemen met de Belastingdienst. Zij geven u dan een afschrift van het juiste sofinummer.
Bereikbaarheid Telefoon
Omschrijving
Geheim O Ja O Nee
Mobiel
Omschrijving
Geheim O Ja O Nee
Extra telef.nr.
Omschrijving
Geheim O Ja O Nee
E-mail Geboortegegevens Geboorteplaats
Nationaliteit 1
Geboorteland
Nationaliteit 2
Gezinssituatie Eén-ouder-gezin
Zwemdiploma O Ja O Nee
Zwemdiploma
Gezindte Gedoopt
Behaald in jaar O Ja O Nee
Voorschoolse historie
Thuistaal
Naam voorschool
Woont in COA
O Ja O Nee
Type voorschool
Woont in tehuis
O Ja O Nee
Deelgenomen aan VVE programma
Inschrijfformulier·
Blz. 1
O Ja O Nee
Obs. De Boswaid, Guyotte van IIsselsteinlaan34,1934 GN, Egmond a/d Hoef, 072-5061761 Medische informatie
Indicaties en verwijzingen
Zorgverzekeraar
LGF indicatie *
Polisnummer
Indicatiedatum
WA verzekering
O Ja O Nee
O Ja O Nee
Indicatienummer
Huisarts
Einddatum
Telefoonnr. Arts
Onderwijssoort indicatie
Medicijngebruik
Brinnummer REC
Diagnose
PCL
O Ja O Nee
Medische info (allergie,dieet etc.)
RVC
O Ja O Nee
Persoonsgegevens verzorger 1
Adresgegevens
Voornaam
Woonland
Voorletters
Postcode
Voorvoegsel(s)
Straatnaam
Achternaam
Huinummer
Relatie leerling
Plaatsnaam
Toev.
Bereikbaarheid Telefoon
Omschrijving
Geheim O Ja O Nee
Mobiel
Omschrijving
Geheim O Ja O Nee
Extra telef.nr.
Omschrijving
Geheim O Ja O Nee
E-mail Overige gegevens verzorger 1 Geslacht
OM OV
Diploma behaald
Geboortedatum
Beroep
Geboorteland
Vluchtelingenstatus
Nationaliteit
Gezindte
Burg.staat
Opleiding gevolgd
Opleiding*
Inschrijfformulier·
Blz. 2
O Ja in
O Nee
O Ja O Nee O in Nederland O in het buitenland**
Obs. De Boswaid, Guyotte van IIsselsteinlaan34,1934 GN, Egmond a/d Hoef, 072-5061761 Persoonsgegevens verzorger 2 Voornaam
Woonland
Voorletters
Postcode
Voorvoegsel(s)
Straatnaam
Achternaam
Huinummer
Relatie leerling
Plaatsnaam
Toev.
Bereikbaarheid Telefoon
Omschrijving
Geheim O Ja O Nee
Mobiel
Omschrijving
Geheim O Ja O Nee
Extra telef.nr.
Omschrijving
Geheim O Ja O Nee
E-mail Overige gegevens verzorger 2 Geslacht
OM OV
Diploma behaald
Geboortedatum
Beroep
Geboorteland
Vluchtelingenstatus
Nationaliteit
Gezindte
O Ja in
O Nee
O Ja O Nee
opleiding *Ondergetekende verklaart dat de gegevens naar waarheid zijn ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd.
Overige gegevens Is het kind door een instantie onderzocht?
Bijzonderheden
O Ja O Nee
Soort onderzoek Is het kind Ambulant begeleid? Geeft u ons toestemming om de onderzoeksgegevens op te vragen?
O Ja O Nee O Ja O Nee
Ondergetekenden verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en dat hun kind niet staat ingeschreven bij een andere school. O Ouder 1 / O Verzorger 1 / O Voogd 1 Handtekening
O Ouder 2 / O Verzorger 2 / Voogd 2 Handtekening
Plaats
Plaats
Handtekening
Handtekening
Inschrijfformulier·
Blz. 3
Obs. De Boswaid, Guyotte van IIsselsteinlaan34,1934 GN, Egmond a/d Hoef, 072-5061761
Inschrijfformulier·
Blz. 4
Obs. De Boswaid, Guyotte van IIsselsteinlaan34,1934 GN, Egmond a/d Hoef, 072-5061761 Bijlage 1 Alleen invullen indien u een opleiding in het buitenland hebt gevolgd en de opleiding niet te vergelijken is met de eerder genoemde opleidingen behorend bij de 3 categorieën. Gegevens ouder/verzorger(1)* Gevolgde opleiding in het buitenland: a de geboortedatum van de ouder …………………………………………………………………….. (maand + geboortejaar) (zie vorige pagina) b land waarin de opleiding is gevolgd ………………………………………………………………….... c naam van de opleiding …………………………………………………………………….. d het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, ……………………………………………………………………. algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) e duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen ……………………………………………………………………. f laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd ……………………………………………………………………. g het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder ……………………………………………………………………. heeft gevolgd vanaf het 6e levensjaar
Gegevens ouder/verzorger(2)* Gevolgde opleiding in het buitenland: a de geboortedatum van de ouder ……………………………………………………………………. (maand + geboortejaar) (zie vorige pagina) b land waarin de opleiding is gevolgd ……………………………………………………………………. c naam van de opleiding ……………………………………………………………………. d het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, ……………………………………………………………………. algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) e duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen ……………………………………………………………………. f laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd ……………………………………………………………………. g het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder ……………………………………………………………………. heeft gevolgd vanaf het 6e levensjaar
Voor overige vragen over buitenlandse diploma's en opleidingen kunt u contact opnemen met het IcDW van maandag t/m vrijdag van 9.00 - 12.30 uur via telefoonnummer 079 321 79 30, of via e-mail:
[email protected].
Inschrijfformulier·
Blz. 5
