Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering

Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering

1. Persoonsgegevens

aanvrager

partner*

Burgerservicenummer

………………………………

………………………………

Naam

………………………………

………………………………

Woonadres

………………………………

………………………………

Woonplaats

………………………………

………………………………

Geboortedatum

………………………………

………………………………

Telefoonnummer

………………………………

………………………………

E-mailadres

………………………………

………………………………

* Met “partner” wordt degene bedoeld met wie u gehuwd bent of samenwoont. 2. Bijzondere kosten Ik vraag bijzondere bijstand aan voor: Soort kosten

Bedrag

per maand / eenmalig

Ten behoeve van (vul in) uzelf / partner / kind

Bewindvoering

€………………..

Maand

………………..

Intakekosten

€………………..

Eenmalig

………………..

Griffiekosten

€………………..

Eenmalig

………………..

Verhuizing, ontruiming of verkoop woning € ………………..

Eenmalig

………………..

PGB beheer

€ ………………..

………………..

………………..

Opmaken eind R&V

€ ………………..

Eenmalig

………………..

………………..

€ ………………..

………………..

………………..

………………..

€ ………………..

………………..

………………..

Voeg de beschikking en een kopie van het beloningsverzoek bij.

Ontvangt u een uitkering levensonderhoud ingevolge de Participatiewet? Ga verder met vraag 8.

Peel 6.1 Zorg en Ondersteuning

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Bewindvoering

versie mei 2016

pag. 3

3. Samenstelling gezin Ik ben alleenstaande zonder kinderen Ik woon zonder partner maar met mijn kind(eren) Alle inwonende kinderen zijn minderjarig Ik heb (ook) meerderjarige kinderen inwonen Ik woon samen met partner, zonder kinderen Ik woon samen met partner en kind(eren) Alle inwonende kinderen zijn minderjarig Ik heb (ook) meerderjarige kinderen inwonen Wonen er nog anderen op uw adres, waarmee u een gezamenlijke huishouding* voert?

Ja

Nee

* = gezamenlijke huishouding: Vul ja in als deze persoon of personen hoofdverblijf heeft in dezelfde woning EN als er sprake is van een of meer van de volgende situaties: - U deelt met een andere inwonende de kosten van de huishouding; - U hebt eerder (on)gehuwd samengeleefd met de andere inwonende; - U hebt een kind van of erkend door de andere inwonende; - U hebt een samenlevingscontract met de andere inwonende; - U staat met de andere inwonende bij een instantie geregistreerd als partners.

4. Inwonende kinderen (ook meerderjarig) Voor- en achternaam

Kinderbijslag

Inkomsten van het kind

……………………………………………

Ja / Nee

…………………… per maand

……………………………………………

Ja / Nee


……………………………………………

Ja / Nee


……………………………………………

Ja / Nee


5. Persoonsgegevens andere inwonende(n)

Burgerservicenummer:

…………………………………………………………………….

Naam:

…………………………………………………………………….

Burgerservicenummer: . Naam:

……………………………………………….…………………….


……………………………………………………………….…….


versie mei 2016

pag. 3

6. Inkomsten Ik/mijn partner heb/heeft inkomen uit: Loondienst Vergoeding uit stage of vrijwilligerswerk Als zelfstandige Studiefinanciering (WSF) Arbeidsongeschiktheidsuitkering Alimentatie Werkloosheidsuitkering Pensioen en/of lijfrente Rente uit vermogen Andere inkomsten, namelijk ………………………………………………………. Netto inkomsten per maand van uzelf

€ ……………………………………

Netto inkomsten per maand van uw partner

€ ……………………………………

Is er beslag gelegd op uw inkomen of dat van uw partner? Nee Ja, vul in: Beslaglegger:

……………………………………

Hoogte vordering:

€ ……………………………………

Ik/partner sta(at) ingeschreven bij de Kamer van Koophandel (KvK) Nee Ja, vul in nummer KvK: …………………………………… Ik/partner ontvang(t) voorlopige teruggave van de Belastingdienst Nee Ja, kruis aan: algemene heffingskorting (minst verdiende partner) Inkomensafhankelijke combinatiekorting

7. Vermogen Het gaat hierbij om alle bezittingen en schulden van uzelf en - indien van toepassing - van alle kinderen jonger dan 18 jaar.

IBAN/rekeningnummer

Saldo

Ten name van

…………………………………… € ……….

……………………………………

…………………………………… € ……….

……………………………………

…………………………………… € ……….

……………………………………

…………………………………… € ……….

……………………………………



versie mei 2016

pag. 3

Ik/partner heb/heeft schulden en/of betalingsachterstanden: Nee Ja: schuldenlijst bijvoegen Ik/partner ben/is toegelaten tot de WSNP: Nee ja: kopie vonnis en VTLB bijvoegen Is er een minnelijke regeling gestart? Nee Ja

8. Wonen en woonlasten Ik/partner betaal(t) woonlasten Nee Ja, vul in woonlasten per maand Mijn/onze huidige woonsituatie is als volgt: Huis of woning Woonwagen Woonschip Ik/wij wo(o)n(en) hier: Als eigenaar of mede-eigenaar Als kostganger Inwonend bij ouders/kinderen

€ ………………………

Anders, namelijk ………………….

Als huurder Als onderhuurder Anders, namelijk …………………………………………..

9. Betaalwijze bijstand Ik wil de bijstand ontvangen op IBAN rekening

………………………………………………………………..

De rekening staat op naam van

………………………………………………………………..

10. Toelichting of opmerkingen

Plaats hier uw toelichting of opmerkingen die naar uw mening van belang zijn voor de aanvraag: ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………..

11. Checklist aan te leveren gegevens • • •

• •

• • •

Is dit uw eerste aanvraag? Voeg dan een kopie van een geldig identiteitsbewijs bij van uzelf en – indien van toepassing – uw partner en kinderen. U dient van alle kosten van bewindvoering nota’s bij te voegen plus de machtiging van de rechtbank. U dient een kopie van de bankafschriften van alle bankrekeningen en spaarrekeningen op uw naam en/of naam van uw partner en/of op naam van uw kinderen over een periode van 3 maanden voorafgaand aan deze aanvraag in te leveren. Is uw bankrekening nog niet bij ons bekend, dan dient u de bevestiging van uw bank inzake de opening van de beheerrekening en leefgeld-rekening in te leveren. U dient van alle inkomsten bewijsstukken te overleggen. Voeg in ieder geval een kopie bij van een recente salarisstrook / uitkeringspecificatie en van de recente (voorlopige) aanslag inkomstenbelasting. Schuldenoverzicht van u / uw partner meesturen (indien van toepassing). Vonnis toelating WSNP meesturen (indien van toepassing). Berekening vrij te laten bedrag meesturen (indien van toepassing).



versie mei 2016

pag. 3

LEES DE VERKLARING EN ONDERTEKEN HET FORMULIER

12. Verklaring en ondertekening • • • • •

• •

•

Ik heb alle vragen volledig en naar waarheid beantwoord. Informatie die mogelijk kan leiden tot het afwijzen van deze aanvraag of tot het toekennen van een lagere uitkering, heb ik niet verzwegen. Ik weet dat ik alle veranderingen in mijn omstandigheden meteen moet doorgeven (artikel 17 PW). Ik weet dat ik strafbaar ben als ik informatie en/of wijzigingen niet, onjuist of onvolledig doorgeef (artikelen 227A, 227B, 447C, en 447D, Wetboek van Strafrecht). Ik weet dat de uitkering geheel of gedeeltelijk kan worden teruggevorderd als ik informatie en/of wijzigingen niet, onjuist of onvolledig doorgeef (artikel 58 PW) of dat een maatregel opgelegd kan worden (artikel 8b PW) door het college (Burgemeester en Wethouders). Ik weet dat de afdeling Zorg en Ondersteuning mijn gegevens controleert om vast te stellen of ik recht op een vergoeding heb (artikel 63, artikel 64 PW). Ik weet dat de door mij verstrekte gegevens door de afdeling Zorg en Ondersteuning worden verwerkt voor de uitvoering van de Participatiewet. Op de verwerking zijn de regels van de Participatiewet van toepassing en ook van de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Ik geef hiermee toestemming voor een eventueel onderzoek in verband met de controle van gegevens bij instanties en gegevensbronnen buiten Nederland.

Datum

…………………………………………………………………

Plaats

…………………………………………………………………

Handtekening

…………………………………………………………………

Handtekening partner (indien van toepassing)

…………………………………………………………………

Stuur dit formulier met alle gevraagde bijlagen naar: Peel 6.1, afdeling Zorg en Ondersteuning Postbus 227 5700 AE HELMOND Of lever het formulier met alle gevraagde bijlagen in bij het kantoor: Peel 6.1, afdeling Zorg en ondersteuning, Zandstraat 94, HELMOND U kunt het formulier met alle gevraagde bijlagen ook digitaal aanleveren. In dat geval invullen, ondertekenen en daarna scannen. Mail uw aanvraag met bijlagen (voorzien van een omschrijving) naar: [email protected] Voor vragen kunt u contact opnemen met Peel 6.1 tel. 14 0492. Belt u uit het buitenland of met een provider die het gebruik van 14+ nummers niet ondersteunt? Bel dan (0492)-587777



versie mei 2016

pag. 3

Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering

Recommend Documents