Aanvraagformulier Bijstand zelfstandigen (Bbz) Toelichting •• Met dit formulier vraagt u bijstand voor zelfstandigen aan. •• Stuur kopieën van alle gevraagde bewijsstukken mee. Stuur geen originele bewijsstukken, deze kunnen wij niet naar u terugsturen. •• Vul dit formulier volledig en duidelijk in. De gemeente neemt alleen een volledig ingevuld en ondertekend formulier in behandeling.
•• Kijk voor meer informatie op: utrecht.nl/bijstandzelfstandigen Hier kunt u de aanvraag ook digitaal invullen. Als u dit icoontje tegenkomt moet u een bewijsstuk meesturen.
1 Persoonsgegevens 1.1 Wat zijn uw persoonsgegevens? Naam
Voorletters
Burgerservicenr.
Telefoonnr.
E-mailadres
Kopie geldig legitimatiebewijs
1.2 Staat u ingeschreven bij Burgerzaken van de gemeente Utrecht op het adres waar u woont? Ja Nee, ik woon op een ander adres: Straat
Huisnummer
Postcode
Plaats
1.3 Woont u samen met een partner? Nee (Ga naar vraag 2) Ja Naam partner
Voorletters
Burgerservicenr.
Telefoonnr.
E-mailadres
Kopie geldig legitimatiebewijs van uw partner
1.4 Wat is de aard van de relatie? Gehuwd/samenwonend Gescheiden Kopie echtscheidingsconvenant
2 Bijstand zelfstandigen 2.1 Voor welke kosten vraagt u een zelfstandigen uitkering aan?
2.2 Welke omschrijving van de aanvraag is op u van toepassing? Uitkering voor het levensonderhoud als aanvulling op het gezinsinkomen Uitkering ter voorziening in de behoefte aan bedrijfskapitaal
3 Woonsituatie 3.1 In wat voor soort huis woont u? (één antwoord mogelijk) Huurwoning
Kosthuis/pension
Koopwoning
Verpleeg-/verzorgingshuis
Kamer-/onderhuur
Woonwagen
Kraakpand
Woonboot
Anders Kopie Kopie Kopie Kopie
van van van van
het huurcontract, het betaalbewijs van de huur de notariële koop- en hypotheekakte recent betalingsbewijs van de hypotheek alsmede WOZ-waarde
3.2 Wordt de woning ook zakelijk gebruikt? Nee Ja, voor
m2
3.3 Wie woont / wonen er nog meer op uw adres? Er woont niemand bij mij in (Ga door naar vraag 4)
Andere bewoner(s) van 21 jaar of ouder
Mijn kind(eren)van 21 jaar of ouder
Mijn zus(sen) of broer(s) van 21 jaar of ouder
Mijn (schoon)ouder(s)
3.4 Volgt één van de inwonende(n) een opleiding waarvoor studiefinanciering mogelijk is of een Beroepsopleidende leerweg (BOL) of een Beroepsbegeleidende leerweg (BBL)? Nee Ja Kopie Bewijs van Inschrijving studie
3.5 Betaalt één van de andere medebewoners huur? Nee Ja, namelijk € Kopie van het huurcontract Kopie bewijsstuk waaruit blijkt dat de medebewoner(s) huur betaalt (betalen). Bijvoorbeeld een bankafschrift.
2
Als u dit icoontje tegenkomt moet u een bewijsstuk meesturen.
4 Bedrijfsgegevens 4.1 Hebt u een arbeidsongeschiktheidsverzekering? Nee Ja. De kosten zijn: Naam verzekeringsmaatschappij Polisnummer Kopie polisblad arbeidsongeschiktheidsverzekering Kopie recent betalingsbewijs arbeidsongeschiktheidsverzekering
4.2 Wat zijn de gegevens van uw bedrijf? Naam bedrijf Straat
Huisnummer en toevoeging
Postcode
Plaats
Telefoonnr.
E-mailadres bedrijf
Aard van de bedrijfsactiviteiten Datum vestiging bedrijf Sinds wanneer bent u als zelfstandige werkzaam?
4.3 Is het bedrijf ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? Nee, omdat Ja, sinds Inschrijfnummer Kopie uittreksel Kamer van Koophandel
4.4 Welke bedrijfsvorm hebt u gekozen Eenmanszaak
Anders
Maatschap
Vennootschap onder firma
Coöperatieve vereniging W.A.
Besloten vennootschap
Commanditaire vennootschap Anders Kopie samenwerkingscontract of vennootschapscontract en statuten
4.5 Wat zijn de gegevens van uw compagnons/vennoten? Naam
Voorletters
Straat
Postcode
Plaats
Burgerservicenr.
Huisnummer en toevoeging
3
4.6 Komt u in aanmerking voor zelfstandigenaftrek (inkomstenbelasting)? Ja Nee
4.7 Komt uw partner in aanmerking voor zelfstandigenaftrek? Ja Nee
4.8 Komt uw partner in aanmerking voor meerwerkaftrek? Ja Nee
4.9 Werkt u minstens 1225 uur per (boek)jaar in eigen bedrijf of beroep? Ja Nee
4.10 Hebt u alle vereiste vergunningen? Ja, namelijk de
en de
Nummer
Datum
Nummer
Datum
Nee Kopie bewijs van alle vergunningen
4.11 Als u niet in het bezit bent van de vereiste vergunning(en), bent u dan wel in het bezit van een ontheffing voor deze vergunning(en)? Nee Ja, namelijk een ontheffing voor Afgegeven door
Datum
Kopie bewijs van ontheffing
4.12 Hebt u voorafgaand aan deze aanvraag financiële hulp gevraagd bij een bank, financieringsinstelling, familie, vrienden of op andere wijze? Nee Ja, toelichting
4
Als u dit icoontje tegenkomt moet u een bewijsstuk meesturen.
De vragen 5 tot en met 9 gaan over verschillende soorten zelfstandigen. U hoeft alleen de vraag in te vullen die voor u van toepassing is. Voor meer informatie en voorwaarden kijk op: utrecht.nl/bijstandzelfstandigen U bent beginnende zelfstandige, vul dan vraag 5 in U bent een beginnende zelfstandige indien u maximaal 18 maanden (na start van de onderneming) ondernemer bent). U bent gevestigde zelfstandige, vul dan vraag 6 in U bent een gevestigde ondernemer indien u meer dan 18 jaar maanden (na start van de onderneming) ondernemer bent. U bent oudere zelfstandige, vul dan vraag 7 in U bent beëindigde zelfstandige, vul dan vraag 8 in U bent arbeidsongeschikte zelfstandige, vul dan vraag 9 in
5 Beginnende zelfstandige 5.1 Hebt u werk? Ja, beroep Nee, ik ben werkeloos
Geheel
Gedeeltelijk
5.2 Ontvangt u een uitkering of is deze aangevraagd? Nee Ja, soort uitkering
5.3 Bent u al eerder zelfstandige geweest? Nee Ja, namelijk van
tot
5.4 Wat is de startdatum van het bedrijf? Startdatum
5.5 Neemt u een bestaand bedrijf over? Nee Ja Kopie jaarrekeningen van de laatste drie boekjaren Ga door naar vraag 10
5
6 Gevestigde zelfstandige Als u behoefte hebt aan een uitkering voor levensonderhoud én een bedrijfskapitaal, wordt de eventuele bijstand in één bedrag als bedrijfskapitaal verstrekt. Hebt u behoefte aan een bedrijfskapitaal? U kunt onder bepaalde voorwaarden in aanmerking komen voor bijstand over het jaar van de aanvraag van Besluit bijstandsverlening zelfstandigen (Bbz) of het jaar daaraan voorafgaand. U kunt zelf kiezen over welk jaar de ‘bijstand om niet’ moet worden vastgesteld.
6.1 Ik kies voor bijstand voor het jaar Jaar
6.2 Wat was de netto winst over de laatste drie afgesloten boekjaren? Boekjaar
Netto winst €
Boekjaar
Netto winst €
Boekjaar
Netto winst €
Kopie jaarrekeningen van de laatste drie boekjaren
Ga door naar vraag 10
7 Oudere zelfstandige 7.1 Wat was de netto winst over de laatste drie afgesloten boekjaren? Boekjaar
Netto winst €
Boekjaar
Netto winst €
Boekjaar
Netto winst €
Kopie jaarrekeningen van de laatste drie boekjaren
7.2 Welke netto winst verwacht u dit jaar? Netto winst €
7.3 Welke netto winst verwacht u de komende jaren? Netto winst € Netto winst € Netto winst €
Ga door naar vraag 10
6
Als u dit icoontje tegenkomt moet u een bewijsstuk meesturen.
8 Beëindigde zelfstandige 8.1 Hoeveel maanden denkt u nodig te hebben om uw bedrijf of beroep te beëindigen? Aantal maanden
8.2 Waarom kunt u het bedrijf niet onmiddellijk beëindigen? Wegens voorwaarden opzeggen huurcontract Toelichting Wegens uitverkoop voorraden
Verwachte termijn Andere reden
8.3 Wordt het bedrijf opgeheven? Nee Ja
8.4 Wordt het bedrijf verkocht? Nee Ja
8.5 Wordt het bedrijf overgedragen? Nee Ja
Ga door naar vraag 10
7
9 Arbeidsongeschikte zelfstandige 9.1 Sinds wanneer bent u arbeidsongeschikt? Sinds Geheel Gedeeltelijk
9.2 Is de arbeidsongeschiktheid langdurig? Ja Nee, tijdelijk tot Kopie schriftelijke verklaring van arts over de aard en duur van uw arbeidsongeschiktheid
9.3 Ontvangt u een arbeidsongeschiktheidsuitkering? Ja
Waz (Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen)
Wajong (Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering jonggehandicapten).
Sinds
Registratienummer
Naam uitvoeringsinstelling
Contactpersoon
Ga door naar vraag 10
Nee
9.4 Is er een aanvraag Waz (Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen) ingediend? Ja Nee Kopie bewijs van Waz aanvraag
9.5 Is er een aanvraag Wajong (Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering jonggehandicapten) ingediend? Ja Nee Kopie bewijs van Wajong aanvraag
9.6 Wilt u het bedrijf aanhouden tot het tijdstip dat op uw Waz-aanvraag een beslissing is genomen? Niet van toepassing Ja Nee, omdat
8
Als u dit icoontje tegenkomt moet u een bewijsstuk meesturen.
10 Financieel 10.1 Hebt u of uw partner inkomen uit arbeid in loondienst, een uitkering of andere inkomsten? Nee Ja Naam
Naam
Naam
Netto per maand €
Naam
Naam
Netto per maand €
Naam
Netto per maand €
Kopie van jaaropgave(n) van het inkomen van u of uw partner, loonstroken van de afgelopen drie maanden, arbeidscontract
10.2 Hebt u woonlasten? Nee Ja
Huur
€
per maand
per kwartaal
Hypotheekrente
€
per maand
per kwartaal
Pensionkosten/kostgeld €
per maand
per kwartaal
Kopie van huurcontract en huurbetalingsbewijzen van de afgelopen drie maanden of kopie van eigendomsakte/koopakte, hypotheekakte en overzicht hypotheekschuld
10.3 Hebt u of uw partner één of meerdere rekeningnummers? IBAN
Saldo
IBAN
Saldo
IBAN
Saldo
IBAN
Saldo
Kopie bankafschriften van de afgelopen drie maanden
10.4 Hebt u of uw partner bezittingen? Nee Ja
Een huis in Nederland WOZ-waarde €
Een huis in het buitenland WOZ-waarde €
Auto waarde €
Schenking waarde €
Erfenis waarde €
Waardepapieren waarde €
Andere waardevolle bezittingen waarde € (bijvoorbeeld antiek, sieraden, boot, caravan) Kopie van de bewijsstukken van de bezittingen
9
10.5 H ebt u of uw partner schulden? Nee Ja Naam schuldeiser
Soort schuld
Naam schuldeiser
Bedrag €
Soort schuld
Bedrag €
Kopie van de bewijsstukken van de schulden
10.6 Is er beslag gelegd op een deel van uw vermogen? Nee Ja, omdat
11 Betaling uitkering 11.1 Op welk rekeningnummer wilt u de bijstand zelfstandigen ontvangen? IBAN Op naam van
10
Verklaring •• Ik heb alle vragen volledIg en naar waarheid beantwoord. •• Ik weet dat ik strafbaar ben als ik niet de juiste of onvolledige informatie geef. Ik moet de uitkering dan geheel of gedeeltelijk terugbetalen. •• Ik weet dat ik alle veranderingen in mijn woonsituatie, vaste lasten, inkomsten en bezittingen meteen moet doorgeven aan de afdeling Werk en Inkomen. •• Wanneer u een beroep doet op het Besluit
bijstandverlening zelfstandigen (Bbz) of de Wet Inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte gewezen zelfstandigen (Ioaz), dan kan het zijn dat wij uw gegevens doorsturen naar externe organisaties voor een bedrijfseconomisch advies en/of schuldverificatie. U geeft dan ook de gemeente hierbij toestemming om uw gegevens uit te wisselen in het belang van uw aanvraag.
Handtekening Handtekening aanvrager
Handtekening partner
Utrecht, datum
Utrecht, datum
Handtekening
Handtekening
Invullen tijdens of na het gesprek Op dit formulier heeft de medewerker van Werk en Inkomen een aantal antwoorden veranderd. Ik ga akkoord met deze veranderingen.
Handtekening aanvrager
Handtekening partner
Utrecht, datum
Utrecht, datum
Handtekening
Handtekening
Versturen
Privacy
Stuur dit formulier en de kopieën van bewijsstukken naar
Op de verwerking en uitwisseling van uw gegevens is de Wet bescherming persoonsgegevens van toepassing.
Gemeente Utrecht Werk en Inkomen Bbz Antwoordnummer 9129 3500 ZA Utrecht (een postzegel is niet nodig)
Zie rijksoverheid.nl/persoonsgegevens.
Code: 2015-0100.1
12
