Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: ………………… (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer: ………………. (in te vullen door de ISD)

Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over bijzondere bijstand en het inleveradres van uw aanvraag 1. Persoonsgegevens Voorletter(s) en achternaam

:

Burgerservicenummer

:

Adres

:

Postcode en Woonplaats

:

(mobiele) telefoon

:

2. Reden aanvraag (voor welke kosten wilt u bijzondere bijstand aanvragen?) Ik wil / wij willen een aanvraag indienen voor

:

U moet een bewijsstuk van de kosten inleveren.

3. Samenstelling huishouden (ook aankruisen of er andere personen bij u inwonen niet zijnde partner of kind)

Ik woon alleen Er woont bij mij 1 of meer andere personen in Ik woon alleen met kinderen alle kinderen zijn minderjarig ik heb (ook) meerderjarige (pleeg)kinderen in huis Ik woon samen met mijn (on)gehuwde partner, zonder kinderen Er woont bij ons 1 of meer personen in Ik woon samen met mijn (on)gehuwde partner, met kinderen alle kinderen zijn minderjarig ik heb (ook) meerderjarige (pleeg)kinderen in huis Als u inwonende meerderjarige kinderen hebt van 21 jaar of ouder, moet u hieronder aangeven of zij werken, een uitkering hebben of studeren. U kunt ook meerdere opties aankruisen.

Mijn meerderjarig kind van 21 jaar of ouder (1) BSN (vul in):……………………

 werkt

 studeert

 heeft een uitkering

 anders ………………



Mijn meerderjarig kind van 21 jaar of ouder (2) BSN (vul in):……………………..



 werkt



 studeert





 

Mijn meerderjarig kind van 21 jaar of ouder (3) BSN (vul in):……………………..

 werkt

 studeert









Aanvraagformulier bijzondere bijstand versie 1 januari 2015

1

4. Wonen en woonlasten

 Nee  Ja vul in

Ik betaal huur, hypotheek, kostgeld of andere woonlasten Woonlasten per maand

€

Mijn huidige woonsituatie is als volgt:

huurwoning / -schip

koopwoning / -schip

Bij ouder(s) inwonend

onderhuurder / kostganger

kamerbewoner

woonwagen

kraakpand / kraakwacht

in een inrichting / tehuis (AWBZ) groepshuisvesting / woongroep

5. Ik heb / wij hebben een uitkering voor levensonderhoud op grond van de Participatiewet (PW) (voorheen WWB)

 Nee  Ja

Ik heb /wij hebben een uitkering voor levensonderhoud op grond van de PW:

Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord, hoeft u vraag 6 niet in te vullen. U kunt verder gaan met vraag 7. 6. Inkomsten zoals inkomen uit werk, als zelfstandige, werkloosheidsuitkering, arbeidsongeschiktheidsuitkering, studiefinanciering of WTOS, vergoeding stage of vrijwilligerswerk, (aanvullend) pensioen, AOW, lijfrente, alimentatie en heffingskorting van de belastingdienst zoals heffingskorting minstverdienende partner of combinatiekorting. Als u inkomen hebt uit onderhuur of u hebt een kostganger, moet u dat ook hieronder invullen.

 Nee  Ja

Ik heb inkomsten Inkomsten per maand netto

€

Uit:

Inkomsten per maand netto

€

Uit:


€

vul in

Uit:

 Nee  Ja

Inkomsten partner Inkomsten per maand netto

€

Uit:


€

Uit:


€

Uit:

vul in

7. Vermogen Het gaat om de waarde van bezittingen en schulden van u en uw partner en het saldo op alle rekeningen (spaar en betaal) van u, uw partner en uw minderjarige kinderen.

 Nee  Ja

vul in

Bezittingen (bijvoorbeeld op bankrekening, spaargeld, waardepapieren)?

 Nee  Ja

vul in

IBAN rekeningnummer

Datum saldo

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Totaalbedrag schulden

€

Bedrag op rekening €

d.d.:

€

d.d.:

€

d.d.:

€

d.d.:

Totaal bedrag op bank- en spaarrekeningen

€


2

Totale waarde van andere bezittingen in Nederland en/of buitenland Bijvoorbeeld een motor, auto, huis of grond

€

 Nee  Ja

vul in

Bezittingen (bijvoorbeeld op bankrekening, spaargeld, waardepapieren)?

 Nee  Ja

vul in

IBAN rekeningnummer

Datum saldo

Schulden en/of betalingsachterstanden van uw partner? Totaalbedrag schulden

€


d.d.:

€

d.d.:

€

d.d.:

€

d.d.:

Totaal bedrag op bank- en spaarrekeningen Totale waarde van andere bezittingen in Nederland en/of buitenland Bijvoorbeeld een motor, auto, huis of grond

€ €

Bankrekening op naam van uw minderjarige kind (1)? BSN (vul in):

 Nee  Ja

IBAN rekeningnummer

Datum saldo


d.d.:

€

d.d.:


€


 Nee  Ja

IBAN rekeningnummer

Datum saldo


d.d.:

€

d.d.:


 Nee  Ja

IBAN rekeningnummer

Datum saldo


d.d.:

€

d.d.:

vul in

€


 Nee  Ja

IBAN rekeningnummer

Datum saldo


d.d.:

€

d.d.:


vul in

€



vul in

vul in

€


3

8. Betaalwijze Ik wil de bijzondere bijstand ontvangen op IBAN rekeningnummer

:

9. Bewijsstukken Deze bewijsstukken - kopieën - moeten standaard ingeleverd worden bij de aanvraag : 

Geldig legitimatiebewijs: paspoort, identiteitskaart of vreemdelingendocument van u en uw partner (indien van toepassing):



Afschriften van alle rekeningen van u en uw partner (indien van toepassing) en van uw minderjarige kinderen. Op deze afschriften moet het meest recente saldo staan. Ook moet het totale netto maandinkomen van u en uw partner hierop te zien zijn. De afschriften moeten minimaal 2 volledige kalendermaanden weergeven.



Als u inkomen hebt uit onderhuur c.q. verhuur of als kostgever, moet u daar bewijsstukken van inleveren

Verklaring en ondertekening Ik heb dit formulier volledig en juist ingevuld. Ik heb geen informatie achtergehouden die belangrijk kan zijn voor het recht op bijzondere bijstand. Ik stem ermee in dat de door mij verstrekte gegevens op juistheid en volledigheid gecontroleerd worden bij andere instanties en personen. Ik geef toestemming om een kopie van mijn identiteitsbewijs en kopieën van meerdere bankafschriften als die zijn gemaakt, in mijn dossier op te nemen. Ik weet dat ik alle wijzigingen in mijn situatie direct moet doorgeven. Plaats

Datum

Handtekening

Hebt u een partner? Dan moet uw partner dit formulier ook ondertekenen. Handtekening partner BSN

Datum

Handtekening


4

Algemeen Bijzondere bijstand is bedoeld voor mensen met een laag inkomen en weinig vermogen. Bijzondere bijstand is geld dat u kunt krijgen voor bepaalde kosten. Het gaat om zaken die u echt nodig hebt, maar waarvoor u zelf geen geld hebt en waarvoor u bij geen enkele andere organisatie (bijvoorbeeld zorgverzekering) geld kunt krijgen. Kosten waarvoor u zich kunt verzekeren (via de aanvullende zorgverzekering) of kosten die voorzienbaar zijn, zijn geen kosten waarvoor u bijzondere bijstand kunt aanvragen. Deze kosten moeten uit bijzondere omstandigheden zijn ontstaan. Wat bijzondere omstandigheden zijn, is voor iedereen verschillend. Bijzondere bijstand moet u aanvragen voordat u de kosten maakt. Soms is dat onmogelijk (bijvoorbeeld bepaalde medische kosten). U hebt dan één maand de tijd om uw aanvraag in te dienen. Voorbeelden bijzondere bijstand Advocaatkosten (rechtsbijstand), alarmsysteem, bewindvoeringskosten, elastische kousen, maaltijdvoorziening, orthopedische schoenen, orthodontie, woonkostentoeslag, ziekenvervoer. Bewijsstukken Om uw aanvraag te behandelen moet u een aantal bewijsstukken meesturen. U moet een kopie van een geldig legitimatiebewijs (paspoort of identiteitsbewijs of vreemdelingendocument) meesturen tenzij wij al een recente kopie hebben van uw (en van uw partner) geldige legitimatiebewijs. Iedere aanvrager moet afschriften van alle rekeningen van u en uw partner (indien van toepassing) en van uw minderjarige kinderen inleveren. Op deze afschriften moet het meest recente saldo staan. Ook moet het totale netto maandinkomen van u en uw partner hierop te zien zijn. De afschriften moeten minimaal 2 kalendermaanden weergeven. Controle Wij controleren uw gegevens bij de gemeentelijke basisadministratie van uw gemeente, de Belastingdienst, het Inlichtingenbureau, de Sociale Verzekeringsbank en/of Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen. Als de ISD een controle uitvoert kan het zijn dat u aanvullende informatie of bewijsstukken moet geven. Als bij een controle blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, wordt uw aanvraag afgewezen of moet u het ontvangen bedrag terugbetalen. Meer informatie Voor meer informatie over bedragen bijzondere bijstand, de bijstandsnormen en vermogensgrenzen heeft de ISD een aparte folder beschikbaar. Inleveren Stuur dit volledig ingevulde formulier naar de ISD Bollenstreek, Postbus 255, 2160 AG Lisse. U kunt het formulier ook bij het Lokaal Loket of de gemeentewinkel inleveren.


5

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Recommend Documents