AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND Datum aanvraag: 1. Persoonsgegevens Aanvrager
echtgeno(o)t(e) / partner
M/V
M/V
Burger service nummer Naam en voorletters Geslacht Geboortedatum Huidig adres Postcode / woonplaats
Telefoonnummer Nationaliteit Verblijfsvergunning bij niet Nederlandse nationaliteit Soort verblijfsvergunning
nee
ja
nee
ja
Geldig tot Rekeningnummer bank/giro Neem (een kopie van) uw legitimatiebewijs mee
2. Burgerlijke staat Burgerlijke staat (bijvoorbeeld gehuwd, ongehuwd enz.)
Aanvrager
Partner
3. Eerdere bijstandsverlening Ik / wij heb(ben) eerder bijzondere bijstand ontvangen Aanvrager nee ja Zo ja, wanneer
Partner nee ja
In welke gemeente
1
4. Bijzondere kosten Vermeld hieronder de kosten waarvoor u bijstand vraagt. Soort kosten
(Geschatte) kosten € € €
Neem bewijsstukken en / of prijsopgaven mee. Vermeld hieronder de mogelijke vergoedingen die u voor deze kosten heeft ontvangen van bijvoorbeeld uw zorgverzekeraar, aanvullingsfonds UWV. Instantie
(Geschatte) vergoeding € € €
Neem bewijsstukken en / of een toekenningsbesluit mee.
5. Huisvesting Wijze van huisvesting (bijvoorbeeld huurwoning, woning in eigendom, onderhuur, kostganger, verblijvend in inrichting enz.) Neem een bewijs van betaling mee, bijvoorbeeld bankafschriften
Op het opgegeven adres wonen behalve ik (en mijn partner) nog andere personen
Kosten per maand
nee
ja
Zo ja, vermeld hieronder de gegevens. Met “relatie” wordt bedoeld: kind, ouder, broer, zus, vriend(in), kostganger, onderhuurder e.d. Achternaam voorletters geboortedatum Relatie
2
6. Gezamenlijke huishouding (alleen invullen indien er op uw adres andere personen verblijven) Ik voer met één van deze personen een gezamenlijke huishouding nee Er is sprake van een gezamenlijke huishouding indien u beiden een bijdrage levert in de kosten van de huishouding of elkaar op enige wijze verzorgt. Er is geen sprake een gezamenlijke huishouding als de inwonende persoon uw kind of ouder is. Is één van de personen waarvan u hierboven de gegevens heeft ingevuld: • uw ex-echtgenoot of iemand waarmee u eerder een gezamenlijke huishouding heeft gevoerd • de vader of moeder van een uit uw relatie geboren of erkend kind • heeft u met een van deze personen een samenlevingscontract gesloten • staat u met een van deze personen elders als gezamenlijke huishouding geregistreerd
ja
nee nee nee
ja ja ja
nee
ja
Indien u één of meerdere vragen in rubriek 4B met ja heeft beantwoord, dan dienen de volledige gegevens van de betreffende persoon te worden ingevuld bij iedere rubriek waarbij naar de gegevens van de partner wordt gevraagd, te beginnen bij rubriek 1. Persoonsgegevens.
7. Inkomen nee
ja
n.v.t. nee
ja
Ik heb inkomen Mijn gezinsleden hebben inkomen
Indien u en/of uw partner inkomen heeft / hebben, dan moet u onderstaande kolom invullen. Soort inkomen Naam betalende Van mijzelf Van mijn partner Bijvoorbeeld loon, instantie / werkgever bruto/ bruto/ WAO, AOW, Bedrag per¹ netto² Bedrag per¹ netto² alimentatie € €
€
€
€
€
€
€
€
€
1) Aangeven of de inkomsten per week, per maand, per vier weken, per kwartaal, per jaar of eenmalig zijn. 2) Aangeven of het een bruto of netto bedrag betreft. Neem de laatste loon- of uitkeringsspecificatie mee, of andere bewijzen van ontvangen inkomsten.
3
8. Bezittingen en schulden Hieronder dient u alle bezittingen en schulden op te geven van u, uw gezinsleden waaronder uw kinderen die tot uw gezin behoren. Overzicht van alle bank-, giro- en spaarrekeningen. bank- / ten name van girorekeningnummer
Saldo
datum afschrift
€ € € Neem de afschriften van alle bank- en spaarrekeningen van de laatste 3 maanden mee. Overzicht van uw overig vermogen. Bijvoorbeeld woning, , auto, caravan, boot, aandelen, waardepapieren, lijfrentes, contanten enz. Overig vermogen Soort vermogen waarde € € € Neem bewijsstukken mee zoals eigendomsakten, kentekenbewijzen, polissen, enz.
Ik / wij verwacht(en) op dit moment vermogen te verkrijgen nee (bijv. uit een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk, beëindigde samenwoning) Zo ja, te weten: Geschatte waarde €
ja
Ik / wij heb(ben) de laatste 5 jaren schenkingen gedaan Zo ja, op: (datum) Bedrag € Aan:
nee
ja
Ik / wij heb(ben) nog aanspraak op geld of bezittingen Zo ja, geschatte waarde €
nee
ja
Ik / wij heb(ben) schulden Zo ja vul onderstaande kolom in: naam schuldeiser ingangsdatum schuld
nee
ja
TerugbeOorspronkelijk Aflossing talingsver- bedrag per maand plichting Nee / ja € Nee / ja
€
Nee / ja
€
Neem de bewijsstukken van alle bezittingen en schulden mee.
4
restant
9. Eigen woning (enkel invullen indien u een woning in eigendom heeft) nee
Ik / wij heb(ben) een hypotheek op mijn/onze woning Zo ja, de hypotheek staat op naam van: aanvrager Soort hypotheek: annuïteiten levensverzekering naam en adres geldgever:
ja
partner beiden spaarhypotheek anders, te weten
Hoofdsom € Restant schuld € Contante waarde levensverzekering: € Gespaard bedrag spaarhypotheek: € Ik ontvang premie van het Rijk voor mijn woning Zo ja, hoeveel? € per
nee
ja
nee
ja
nee
ja
Neem uw hypotheekakte(n) mee en bewijsstukken van betaling van al uw lasten in verband met het eigen woning bezit.
10. Zorgverzekering Ik ben verzekerd tegen ziektekosten Mijn partner is verzekerd tegen ziektekosten
n.v.t .
Aanvrager
partner
nee
nee
Naam maatschappij Aanvullend verzekerd ja
ja
Neem uw verzekeringsbewijs mee.
11. Betaling bijstand Ik / wij wil(len) de uitkering ontvangen op bank- / gironummer: ten name van
5
12. Ruimte voor toelichting en op- of aanmerkingen
Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld zodat de gemeente kan vaststellen of ik recht heb op bijstand. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het tijdelijk geheel of gedeeltelijk weigeren van de uitkering. Ten onrechte verstrekte uitkering wordt teruggevorderd. Op grond van de wet moet de gemeente de gegevens controleren. Het is mij bekend dat de gemeente voor dat onderzoek inlichtingen vraagt, die voor het vaststellen van het recht op bijstand nodig zijn, bij die instanties en personen die op grond van de Wet werk en bijstand verplicht zijn deze te verstrekken.
Plaats
Handtekening aanvrager
6
datum
Handtekening(en) meerderjarige gezinlid/leden
