Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 1. Reden aanvraag ___________________________________________________________________________

2. Persoonsgegevens

aanvrager

partner

Burgerservicenummer

______________________

______________________

Naam

______________________

______________________

Woonadres

______________________

______________________

Woonplaats

______________________

______________________

Geboortedatum

______________________

______________________

Telefoonnummer

______________________

______________________

E-mailadres

______________________

______________________

3. Bijzondere kosten Ik vraag bijzondere bijstand aan voor: Soort kosten

Bedrag

per week/maand

Ten behoeve van

________________

€__________ ______________

_______________

________________

€__________ ______________

_______________

________________

€__________ ______________

_______________

________________

€__________ ______________

_______________

4. Vergoeding van andere instantie Ik heb geprobeerd om de kosten bij een andere instantie vergoed te krijgen: O Nee, nvt O Ja, vul in Naam instantie ____________________________________ Vergoeding toegekend? O Nee O Ja, een bedrag van € ________ Zandstraat 94 / tel. 14 0492 Correspondentieadres: Postbus 227 / 5700 AE Helmond / www.helmond.nl e-mail: [email protected]

5. Samenstelling gezin O Ik ben alleenstaande O Ik woon alleen met kinderen O Alle kinderen zijn minderjarig O Ik heb (ook) meerderjarige kinderen O Ik woon samen*, zonder kinderen O Ik woon samen*, met kinderen O Alle kinderen zijn minderjarig O Ik heb (ook) meerderjarige (pleeg)kinderen in huis Wonen er nog anderen op uw adres?

O Ja

O Nee

* Met uw partner wordt degene bedoeld met wie u gehuwd bent of samenwoont. In de volgende situaties is er altijd sprake van een gezamenlijke huishouding: - U met een andere inwonende uw hoofdverblijf in dezelfde woning heeft en; - U deelt met een andere inwonende de kosten van de huishouding; - U hebt eerder (on)gehuwd samengeleefd met een andere inwonende; - U hebt een kind van of erkend door een van de andere inwonende; - U hebt een samenlevingscontract met een van de andere inwonende; - U staat bij een instantie tezamen met een andere inwonende geregistreerd als partners. 6. Persoonsgegevens andere inwonende(n) Burgerservicenummer ______________________________________ Naam ___________________________________________________

Burgerservicenummer ______________________________________ Naam ___________________________________________________ 7. Kinderen Voor- en achternaam

Kinderbijslag

Inkomsten

________________________________ Ja / Nee

_______________ per maand

________________________________ Ja / Nee

_______________ per maand

________________________________ Ja / Nee

_______________ per maand

________________________________ Ja / Nee

_______________ per maand

Zandstraat 94 / tel. 14 0492 Correspondentieadres: Postbus 227 / 5700 AE Helmond / www.helmond.nl e-mail: [email protected]

8. Inkomsten Mijn inkomen en – indien van toepassing – het inkomen van partner en kinderen uit: O Loondienst O Vergoeding uit stage of vrijwilligerswerk O Als zelfstandige O Studiefinanciering (WSF) O Arbeidsongeschiktheidsuitkering O Alimentatie O Werkloosheidsuitkering O Pensioen en/of lijfrente O Rente uit vermogen O Andere inkomsten, namelijk _________________________________ Netto inkomsten per maand van uzelf

€ ___________________

Netto inkomsten per maand van uw partner

€ ___________________

Netto inkomsten per maand van uw kinderen

€ ___________________

Ik sta ingeschreven bij de Kamer van Koophandel (KvK)

O Nee

Nummer KvK

O Ja, vul in:

_________________________________

Ik ontvang een voorlopige teruggave van de Belastingdienst

O Nee

O Ja, kruis aan:

O algemene heffingskorting (minst verdiende partner) O aanvullende alleenstaande ouderkorting O Inkomensafhankelijke combinatiekorting


9. Vermogen Het gaat hierbij om alle bezittingen en schulden van uzelf en - indien van toepassing - van alle kinderen jonger dan 18 jaar. Totaal aantal (spaar-)rekeningen

_____________________

IBAN/rekeningnummer

Saldo

Ten name van

__________________

€ ______

________________________

__________________

€ ______

________________________

__________________

€ ______

________________________

__________________

€ ______

________________________

Ik heb bezittingen in binnen- en/of buitenland (Geschatte) waarde O (Vakantie) woning O Ander onroerend goed (bijvoorbeeld grond) O Lijfrentepolis (afkoopwaarde) O Levensverzekering (afkoopwaarde) O Koopsompolissen (afkoopwaarde) O Beleggingsspaarplan (afkoopwaarde) O Aandelen, obligaties, opties en dergelijke O Andere waardevolle bezittingen, namelijk

O Nee

O Ja, vul in:

€ ___________________ € ___________________ € ___________________ € ___________________ € ___________________ € ___________________ € ___________________

________________________________________

€ ___________________

________________________________________

€ ___________________

Ik heb schulden en/of betalingsachterstanden

O Nee

O Ja, vul in:

Schuldeiser

Schuld

Maandelijkse aflossing

___________________

€ ____________

€ ________________

___________________

€ ____________

€ ________________

___________________

€ ____________

€ ________________

___________________

€ ____________

€ ________________

___________________

€ ____________

€ ________________

Totaalbedrag van de schulden

€ ____________


10. Wonen en woonlasten Ik betaal woonlasten O Nee

O Ja, vul in:

Woonlasten per maand

€ ___________________

Mijn huidige woonsituatie is als volgt: O Huis of woning O Woonwagen O Woonschip O Anders, namelijk _____________________ Ik woon hier: O Als eigenaar of mede-eigenaar O Als huurder O Als kostganger O Als onderhuurder O Inwonend bij ouders/kinderen O Anders, namelijk _____________________ Ik ontvang huurtoeslag

O Nee

O ja, € _________ per maand

Ik ben verzekerd tegen ziektekosten

O Nee

O Ja, vul in:

Naam zorgverzekeraar

_____________________

Polisnummer

_____________________

11. Ziektekostenverzekering

12. Betaalwijze bijstand Ik wil de bijstand ontvangen op IBAN/rekeningnummer ____________________________ De rekening staat op naam van

_______________________________________

13. Aan te leveren gegevens a. Is dit u eerste aanvraag? Voeg dan een kopie van een geldig identiteitsbewijs bij van uzelf en – indien van toepassing – uw partner en kinderen. b. U dient van alle kosten waarvoor u bijzondere bijstand aanvraagt een prijsopgave of nota bij te voegen. c. Vraagt u bijzondere bijstand aan voor medische kosten? Voeg dan een kopie van uw ziektekostenpolis bij. d. Heeft u een deel van de kosten vergoed gekregen, of juist een afwijzing voor een vergoeding? Voeg hiervan de bewijsstukken bij. e. U dient kopie bankafschriften van alle bankrekeningen op uw naam en/of uw naam van uw partner en/of op naam van uw kinderen over een periode van 3 maanden voorafgaand aan deze aanvraag in te leveren. f. U dient van alle inkomsten bewijsstukken te overleggen. Voeg in ieder geval kopie van een recente salarisstrook / uitkeringspecificatie bij en de recente (voorlopige) aanslag inkomstenbelasting. g. U dient van alle bezittingen en schulden bewijsstukken te overleggen. LEES DE VERKLARING EN ONDERTEKEN HET FORMULIER OP DE VOLGENDE PAGINA Zandstraat 94 / tel. 14 0492 Correspondentieadres: Postbus 227 / 5700 AE Helmond / www.helmond.nl e-mail: [email protected]

14. Verklaring en ondertekening h. Ik heb alle vragen volledig en naar waarheid beantwoord. i. Informatie die mogelijk kan leiden tot het afwijzen van deze aanvraag of tot het toekennen van een lagere uitkering, heb ik niet verzwegen. j. Ik weet dat ik alle veranderingen in mijn omstandigheden meteen moet doorgeven (artikel 17 PW). k. Ik weet dat ik strafbaar ben als ik informatie en/of wijzigingen niet, onjuist of onvolledig doorgeef (artikelen 227A, 227B, 447C, en 447D, Wetboek van Strafrecht). l. Ik weet dat de uitkering geheel of gedeeltelijk kan worden teruggevorderd als ik informatie en/of wijzigingen niet, onjuist of onvolledig doorgeef (artikel 58 PW) of dat een maatregel opgelegd kan worden (artikel 8b PW) door het college (Burgemeester en Wethouders). m. Ik weet dat de afdeling Zorg en Ondersteuning mijn gegevens controleert om vast te stellen of ik recht op een vergoeding heb (artikel 63, artikel 64 PW). n. Ik weet dat de door mij verstrekte gegevens door de afdeling Zorg en Ondersteuning worden verwerkt voor de uitvoering van de Participatiewet. Op de verwerking zijn de regels van de Participatiewet van toepassing en ook van de Wet Bescherming Persoonsgegevens. o. Ik geef hiermee toestemming voor een eventueel onderzoek in verband met de verificatie van gegevens bij instanties en gegevensbronnen buiten Nederland. Ik heb het formulier eerlijk en volledig ingevuld. Ik heb geen informatie achtergehouden. Datum

_____________________

Plaats

_____________________

Handtekening

_____________________

Handtekening partner (indien van toepassing) _____________________

Stuur dit formulier met alle gevraagde bijlagen naar: De afdeling Zorg en Ondersteuning Postbus 227 5700 AE HELMOND Of lever het formulier met alle gevraagde bijlagen in op: De afdeling Zorg en ondersteuning Zandstraat 94 5705 AZ HELMOND


Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand

Recommend Documents