Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Alle gegevens die u op dit formulier invult worden gecontroleerd. De bijgevoegde bewijsstukken gebruiken wij hiervoor. Deze bewijsstukken worden ook voor controle uitgewisseld met andere instanties. Uw gegevens worden opgenomen in de administratie van de afdeling Publiek. Geef op alle vragen antwoord en voeg alle gevraagde bewijsstukken toe. Is de aanvraag niet compleet, dan wordt deze niet behandeld. 1. Persoonsgegevens Achternaam
:
O man
O vrouw
Voorletter(s)
:
BSN
:
Telefoonnummer
:
Mobiel nummer
:
E-mailadres
:
2. Gegevens partner Achternaam
:
O man
O vrouw
Voorletter(s)
:
BSN
:
Telefoonnummer
:
Mobiel nummer
:
E-mailadres
:
3. Woon- en leefsituatie O Huurwoning O In inrichting Hoe woont u?
O Koopwoning Naam Adres Woonplaats
O Inwonend bij: O Anders, namelijk:
Verblijft u hoofdzakelijk op het adres waar u staat ingeschreven?
O Ja
Zo nee, waar verblijft u dan wel en wat is hiervan de reden?
Adres Postcode woonplaats Reden:
O Nee
: :
O Kamer : : :
O Woonwagen
Vul hier alle personen in die op uw woonadres aanwezig zijn of ingeschreven staan en in welke relatie ze tot u staan. Voorletter(s):
Achternaam:
Geboortedatum:
Ouder/kind/anders:
4. Reden van aanvraag en gewenste ingangsdatum Wat is de reden voor de aanvraag? Geef aan waarom u niet in deze kosten kunt voorzien. Wat is de gewenste ingangsdatum?
Ondergetekende(n) vraagt/vragen een bijdrage aan voor onderstaande persoon/personen. O mijzelf O partner O inwonend(e) en ten laste komende minderjarige kind(eren)
5. Waarvoor vraagt u bijzondere bijstand aan? Vraagt u uit onderstaande opsomming iets aan of gaat u kosten maken, voeg dan uw zorgpolis, nota’s (pro forma) en declaratiebesluit zorgverzekeraar toe. Zonder deze stukken wordt de aanvraag niet behandeld. O Gelrepas O Deelname collectieve ziektekostenverzekering O Regeling schoolkosten O Andere kosten, te weten:
6. Zorgverzekeraar Naam zorgverzekeraar van aanvrager
:
Polisnummer van dit jaar
:
Aanvullende verzekering
:
Zo ja, welk(e) pakket(en)
:
O Ja
O Nee
7. Inkomsten Soort inkomsten
Aanvrager:
Echtgeno(o)te / Partner
Loon Uitkering (AOW, WAO, Wajong, etc.) Pensioen Alimentatie Heffingskortingen belastingdienst Studiefinanciering Overige inkomsten bijv. onderverhuur/kostgeld Anders Anders
8. Overzicht van rekeningen en bezittingen In de tabel vult u alle rekeningnummers in van uzelf, uw partner en inwonende, minderjarige kinderen. Voeg van alle rekeningnummers kopieën van de maand januari van dit jaar en de laatste maand voor de datum van deze aanvraag toe (inclusief volgnummers). Let op! Het saldo moet zichtbaar zijn bij kopieën vanuit telebankieren. Rekeningnummer (IBAN)
Ten name van:
Datum met huidig saldo
Bezit u en/of uw partner onroerende zaken in binnen- of buitenland? Soort onroerend goed:
Waarde: € €
O Ja
Saldo op 1 januari dit jaar
O Nee
Bezit u en/of uw partner en/of uw inwonende gezinsleden één of meerdere auto’s of motoren? Kopie van kenteken deel II bijvoegen.
O ja O Nee
Bezit u en/of uw partner en/of uw inwonende gezinsleden één of meerdere caravans of boten? Kopie van uw registratiebewijs bijvoegen.
O ja O Nee
Heeft/hebben u en/of uw partner en/of uw inwonende gezinsleden nog andere bezittingen? Bewijsstukken van waardepapieren, lijfrentepolis, antiek, etc. bijvoegen. Verwacht(en) u en/of uw partner en/of uw inwonende gezinsleden nog vermogen te krijgen of aanspraak te kunnen maken op geld of bezittingen? Bijvoorbeeld uit een erfenis, ontbonden huwelijk, beëindigde samenwoning of belastingteruggave.
O ja O Nee O ja O Nee
9. Overzicht schulden Naam schuldeiser
Restant schuld
Aflossing per maand
€
€
€
€
€
€
€
€
10. Uitbetaling bijzondere bijstand Op welke rekening wilt u de bijzondere bijstand ontvangen: ________________________________ (voorbeeld rekeningnummer) NL02ABNA0123456789
Ten name van: ________________________________
11. Verklaring en ondertekening
o
Ondergetekende(n) heeft (hebben) alle vragen volledig en naar waarheid ingevuld. De gemeente kan vaststellen of er recht bestaat op een bijdrage.
o
Ondergetekende(n) weet (weten) dat hij/zij bij verzwijging of vervalsing strafrechtelijk wordt (worden) vervolgd.
o
Ondergetekende(n) geeft (geven) hierbij toestemming om gegevens bij andere instanties te laten controleren.
o
Ondergetekende(n) weet (weten) dat bij onjuiste/onvolledige opgave van gegevens, de bijdrage wordt teruggevorderd.
Plaats en datum
:
_____________________________________________________
Handtekening aanvrager
:
_____________________________________________________
Handtekening partner
:
_____________________________________________________
Bewijsstukken van uzelf, uw partner en uw inwonend(e) minderjarige kind(eren) die u bij uw aanvraag inlevert:
o
Kopie geldig identiteitsbewijs (eventueel verblijfsvergunning)
o
Beschikking heffingskorting van belastingdienst (van dit jaar)
o
Bewijs netto-inkomsten januari (van dit jaar en geen jaaropgave) en de laatste ontvangen inkomsten (loonstrook, uitkeringsspecificatie, etc.).
o
Afschriften van alle bank-, giro- en spaarrekeningen (inclusief volgbladen) van de maand januari (van dit jaar) en de laatste maand voorafgaand aan datum aanvraag. Let op! Het saldo moet zichtbaar zijn bij kopieën vanuit telebankieren.
o
Zorgpolis en premie-overzicht (van dit jaar en van de aanvrager).
o
Nota’s, facturen, uitkeringsspecificaties zorgverzekeraar, die bij de aanvraag hoort.
o
Echtscheidings- en/of alimentatievonnis.
o
Bewijsstukken van schulden en/of leningen.
o
Bewijsstukken bezittingen, zoals kopie kentekenbewijs, kopie registratiebewijs, kopie waardepapieren (zoals levensverzekering(en) of onroerend goed)
o
Bewijsstukken van de aanvraag bijdrage chronisch zieken, ouderen en gehandicapten.
o
Verklaring schoolkosten.
o
Overige bewijsstukken (die horen bij de aanvraag van:___________________________________________)
Is de aanvraag niet compleet, dan wordt deze niet behandeld.
Gemeente Duiven-loket WW Z - Koning W illem-Alexanderplein 1 - 6921 ER Duiven - t 0900 279 1 111 -
[email protected] - www.loketwwz.info
