Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Lees dit eerst
U gaat bijzondere bijstand aanvragen. Daarom hebben wij een groot aantal gegevens nodig. Vaak zijn dat nogal persoonlijke zaken. Toch moeten wij die aan u vragen, anders kunnen wij niet vaststellen of u recht heeft op bijstand. Wilt u daarom op alle vragen zorgvuldig antwoord geven? Dan kunnen wij uw aanvraag zo snel mogelijk afhandelen. Lees alle vragen dus helemaal door. Let op: wanneer er sprake is van een meerderjarige medebewoner kan dit invloed hebben op de voor u van toepassing zijnde norm. Wat vraagt u aan? Ik verzoek om bijstand voor de volgende kosten: De kosten
Ten behoeve van (naam)
Bedrag
Waarom moet u deze kosten maken
Ik heb voor deze kosten bij een andere instantie geprobeerd een vergoeding te krijgen
ja
nee
Zo ja, voor welke kosten? z.o.z.
Afgegeven op / door Datum
paraaf:
datum binnenkomst:
casemanager
registratienr.
De kosten
Naam instantie
Resultaat (bij afwijzing ook reden vermelden)
Persoonsgegevens aanvrager verplicht invullen!! Burgerservicenummer (BSN) Achternaam (+ voorvoegsel) Voornamen (1e voluit) Adres Postcode +woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Nationaliteit Soort legitimatie (geen rijbewijs Soort verblijfsvergunning Geldig tot
Persoonsgegevens partner Burgerservicenummer (BSN) Achternaam (+ voorvoegsel) Voornamen (1e voluit) Telefoonnummer E-mailadres Nationaliteit Soort legitimatie (geen rijbewijs Soort verblijfsvergunning Geldig tot -2-
Ten laste komende kinderen (< 18 jaar) Achternaam
Voorletters Geb.datum
U ontvangt kinderbijslag
U ontvangt kinderalimentatie
Kind heeft salaris, studiefinanciering
nee
ja € ____________
netto € ____________
nee
ja € ____________
netto € ____________
nee
ja € ____________
netto € ____________
Andere inwonenden Ik deel de woning nog met anderen:
nee
ja
Wij delen de woning nog met anderen: nee ja Met anderen worden bedoeld bijvoorbeeld andere familieleden, kostgangers en onderhuurders. Ik ben/wij zijn woonkosten verschuldigd
nee
ja
Zo ja, te betalen woonkosten: € ______________ per maand Dit bedrag is verschuldigd aan: Achternaam
Voorletters
(familie) relatie
Huisvesting Ik woon/wij wonen in een huurwoning/eigen woning (of schip of woonwagen)
nee
ja
Ik verblijf in één AWBZ-instelling
nee
ja
Naam instelling: De AWBZ-kosten bedragen per maand € _____________________
Meenemen: specificatie AWBZ-kosten
Inkomen Inkomensgegevens aanvrager:
n.v.t.
Inkomensgegevens partner:
n.v.t.
-3-
Soort inkomen
Naam betalende instantie/werkgever
Aanvrager Bedrag
per1
Partner Bruto/ netto2
Bedrag
€ __________
€ __________
incl. VT
incl. VT
excl. VT
excl. VT
€ __________
€ __________
incl. VT
incl. VT
excl. VT
excl. VT
per1
Bruto/ netto2
1) Aangeven of de inkomsten per week, per maand, per 4 weken, per kwartaal, per jaar of eenmalig zijn. 2) Aangeven of het een bruto of netto bedrag betreft. Ander inkomen: € _____________ per maand (bijvoorbeeld een vergoeding voor vrijwilligerswerk, een onkostenvergoeding, alimentatie of inkomen als zelfstandige) Heffingskortingen van de Belastingdienst: Alleenstaande ouderkorting: € _____________ Inkomensafhankelijke combinatiekorting € _____________ Algemene heffingskorting minstverdienende partner € _____________
Bezittingen en schulden Hieronder dient u alle bezittingen en schulden op te geven van u, uw partner, uw meerderjarige kinderen die tot uw huishouden behoren en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar waarvoor u kinderbijslag ontvangt. Overzicht van alle bank-, giro- en spaarrekeningen (ook rekeningen in het buitenland) Bank-/girorekening nr.
Ten name van
Laatste saldo
1.
1.
1.
2.
2.
2.
3.
3.
3.
4.
4.
4.
5.
5.
5.
6.
6.
6.
7.
7.
7.
8.
8.
8.
-4-
Ik/wij bezit(ten) waardepapieren nee ja Dit zijn bijvoorbeeld: obligaties, aandelen, levensverzekering, overlijdensverzekering, lijfrentepolis. Soort waardepapier:
Waarde
1.
€
2.
€
Ik/wij bezit(ten): een auto
nee
ja
merk:
een motor
nee
ja
merk:
een caravan
nee
ja
merk:
een boot merk:
nee
ja
kenteken:
geschatte waarde €
type:
bouwjaar:
kenteken:
geschatte waarde €
type:
bouwjaar:
kenteken:
geschatte waarde €
type:
bouwjaar:
kenteken:
geschatte waarde €
type:
bouwjaar:
Zijn deze gegevens nog actueel:
nee
ja
Overige bezittingen
nee
ja (bijv. sieraden of antiek)
Zo ja,
Geschatte waarde €
Ik/wij verwacht(en) op dit moment vermogen te verkrijgen nee ja (bijvoorbeeld uit een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk, beëindigde samenwoning) Zo ja, te weten:
Geschatte waarde van uw aandeel € Ik/wij heb(ben) de laatste 2 jaren schenkingen gedaan Zo ja, op (datum)
nee
ja
Bedrag €
Aan: Ik/wij heb(ben) nog aanspraak op geld of bezittingen ( bijvoorbeeld i.v.m. boedelscheiding en/of verkoop woning) Zo ja,
nee
ja
Geschatte waarde € -5-
Ik/wij heb(ben) schulden
nee
ja
Zo ja vul onderstaande kolom in: Naam schuldeiser
Terugbetalingsverplichting
Bedrag schuld
1.
nee
ja
€
2.
nee
ja
€
3.
nee
ja
€
4.
nee
ja
€
Neemt u deel aan een schuldhulpverleningstraject:
nee
ja
Zo ja, is dit WSNP/Schuldhulpverlening/minnelijk traject, of een ander traject ________________________ (doorhalen wat niet van toepassing is)
Opmerkingen c.q. vragen
Betaling bijzondere bijstand Wat is uw bankrekeningnummer? Bank-/gironummer: t.n.v.: Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld zodat de gemeente Heerhugowaard kan vaststellen of ik recht heb op bijstand. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Het onjuist/onvolledig/vals invullen van dit formulier kan leiden tot beëindiging of vermindering van de uitkering. Ten onrechte verstrekte uitkering wordt teruggevorderd. Het kan daarnaast leiden tot een administratieve maatregel of tot strafrechtelijke vervolging. Op grond van de wet moet de gemeente de gegevens controleren. Ik stem ermee in dat de gemeente inlichtingen vraagt bij andere instanties of personen die voor het vaststellen van het recht op bijstand nodig zijn.
Plaats
Datum
(Handtekening aanvrager) Dit formulier (met bewijsstukken) opsturen of inleveren naar/bij:
(Handtekening partner) Gemeente Heerhugowaard Afdeling Sociale Zaken Antwoordnummer 612 1700 VB Heerhugowaard Bezoekadres: Parelhof 1 1703 EZ Heerhugowaard
SZ-024
okt.’13
-6-
