Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2015

Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2015 INWONER van: o o o o o

GEMEENTE HOUTEN GEMEENTE IJSSELSTEIN GEMEENTE LOPIK GEMEENTE NIEUWEGEIN GEMEENTE VIANEN

Persoonlijke gegevens Uzelf Naam en voorletters

Uw partner (indien van toepassing) Naam en voorletters:

Adres:

Adres:

Postcode en plaats:

Postcode en plaats:

Burgerservicenummer:

Burgerservicenummer:

Telefoonnummer:

Telefoonnummer:

Geboortedatum:

Geboortedatum:

IBAN-nummer:

IBAN-nummer:

E-mailadres:

E-mailadres:

Correspondentieadres ( indien anders als hierboven): Naam en voorletters Adres: o o o

Postcode en plaats:

u bent alleenstaande u bent alleenstaande ouder u bent gehuwd/samenwonend

Kruis aan wat van toepassing is. LET OP! Uw aanvraag wordt in behandeling genomen wanneer uw aanvraag compleet is. Dus inclusief de benodigde bewijsstukken. In te vullen door medewerker van WIL Datum aanvraag

Cliëntnummer en werkprocesnummer

Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected] 1

Informatieblad bijzondere bijstand Voor wie? Voor u ligt het aanvraagformulier voor bijzondere bijstand op grond van de Participatiewet (Pw). Dit formulier is bestemd voor mensen die geen uitkering van WIL ontvangen, maar wel een minimum inkomen hebben. Dit kan bijvoorbeeld een uitkering zijn op grond van de WIA, de AOW of de Wajong of een ander minimum inkomen. Uw inkomen en vermogen is van belang Om vast te kunnen stellen of u recht heeft op bijzondere bijstand, hebben wij gegevens van u nodig over uw inkomen, vermogen en over uw woonsituatie. Als uw inkomen hoger is dan de bedragen die wij hanteren, kan het zijn dat u een gedeelte van de kosten zelf moet betalen. Dit wordt draagkracht genoemd. Voor welke kosten kunt u géén bijzondere bijstand aanvragen? Bijzondere bijstand kan niet worden verleend voor :  algemene kosten van uw levensonderhoud,  schulden,  boetes,  alimentatiebetalingen  en eigen risico van uw ziektekostenverzekering. Wanneer kunt u bijzondere bijstand aanvragen?  Heeft u noodzakelijke kosten (kosten waar u niet omheen kunt), die voortkomen uit bijzondere omstandigheden? Dan komt u wellicht in aanmerking voor bijzondere bijstand.  Bijzondere bijstand is dus niet bedoeld voor gebruikelijke kosten. Zoals uw vaste lasten, uw huur, energiekosten, uw dagelijkse boodschappen etc. Maar er zal altijd worden gekeken naar uw persoonlijke situatie.  Soms kunnen kosten worden vergoed door andere instanties. We noemen dit een voorliggende voorziening. Als u recht hebt op een vergoeding van een andere instantie, krijgt u minder of geen bijzondere bijstand. Een voorbeeld daarvan is de ziektekostenverzekering. Hoe vult u het formulier in? Om vast te kunnen stellen of u een vergoeding kunt krijgen vanuit de bijzondere bijstand heeft WIL gegevens van u nodig. U verstrekt deze gegevens door het beantwoorden van de vragen op dit formulier én door het inleveren van alle gevraagde bewijsstukken. Dit mogen ook kopieën zijn. 



Lees eerst de vragen zorgvuldig door. Er worden vragen gesteld over uw woonsituatie, inkomsten, bezittingen van uzelf en eventuele partner en thuiswonende kinderen. Vul het formulier volledig en duidelijk met pen in. Waar sprake is van "partner" wordt bedoeld: uw echtgenoot, uw geregistreerde partner of degene met wie u samenwoont. Kruis de hokjes aan en vul de overige gegevens op de juiste plaats in.



Van alle verstrekte gegevens waar het teken (



) voor staat, moet u bewijsstukken bijvoegen.

Wet bescherming persoonsgegevens WIL registreert en verwerkt uw persoonsgegevens. De door u ingevulde formulieren en kopieën van bewijsstukken worden bewaard in het door WIL te maken of reeds aanwezige dossier. Bij de uitvoering van de WWB verzamelt en verifieert WIL in voorkomende gevallen ook gegevens door middel van waarnemingen. De verkregen gegevens worden overeenkomstig de Wet bescherming persoonsgegevens verwerkt. Let op:     

Bijzondere bijstand is bedoeld voor noodzakelijke kosten waar u niet omheen kunt, die voortkomen uit een bijzondere situatie. Elke situatie wordt individueel beoordeeld. Kunt u ergens anders een vergoeding krijgen? Dan hebt u geen recht op bijzondere bijstand. We noemen dit een voorliggende voorziening. Bij het beoordelen van uw recht op bijstand, moeten wij rekening houden met uw inkomen, uw vermogen en uw situatie. Zonder de juiste bewijsstukken kunnen wij uw aanvraag niet beoordelen. Het is dus belangrijk dat u deze meteen bij het aanvraagformulier inlevert.

Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected] 2

Dit teken komt u regelmatig tegen op dit formulier. De bewijsstukken bij dit teken moet u inleveren.

Voor het vaststellen van uw recht op bijzondere bijstand stellen wij vragen over uw situatie, uw inkomen en uw vermogen. Wij rekenen op uw begrip.

Altijd meesturen: kopie legitimatiebewijs van zowel van u en u eventuele partner: Geldig paspoort, identiteitskaart of vreemdelingendocument ( geen rijbewijs)

1.

Voor welke kosten vraagt u bijzondere bijstand aan. Vermeld hoe hoog de verwachte kosten zijn en specificeer zo duidelijk mogelijk. Meesturen: nota of specificatie van de kosten

2.

Met ingang van welke datum vraagt u bijzondere bijstand aan?

3.

Wat is de reden van uw aanvraag? Schrijf hier in uw eigen woorden wat uw bijzondere omstandigheden zijn.

4a.

Hoeveel personen van 21 jaar en ouder wonen op uw adres? (inclusief u zelf) Als u als enige persoon op uw adres woont kunt u doorgaan naar vraag 5.

1. Voorletters

achternaam

Relatie 2.

Voorletters

achternaam

Relatie 3. Voorletters

achternaam

Relatie

Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected] 3

4b.

Ontvangt één van deze personen een studiefinanciering of is hij/ zij ingeschreven bij een officieel erkende onderwijsinstelling?

O nee, ga door naar de volgende vraag O ja, naam persoon die studiefinanciering of tegemoetkoming ontvangt

Bsn nummer

Begindatum studiefinanciering/ startdatum onderwijs Meesturen: beschikking DUO of inschrijfbewijs opleiding

4c.

Ontvangt u van één van deze personen voor het inwonen een vergoeding? (denk bijv. aan kamerverhuur?

O nee, ga door naar de volgende vraag O ja, naam

Bsn nummer

Relatie tot de aanvrager

Is een van deze personen:

Meesturen: bewijs van betaling (huurovereenkomst)

5.

O Uw (ex-)echtgeno(o)t(e); uw (ex-)geregistreerde partner? (Ex-) partner? O De vader of moeder van uw kind(eren)? O Degene met wie u een samenlevingscontract hebt afgesloten? O Iemand met wie u bij (een) andere instantie(s) als samenwonend ingeschreven staat of hebt gestaan? O Iemand met wie u de kosten van de dagelijkse huishouding deelt? O Degene die voor u zorgt, of voor wie u zorgt in verband met intensieve zorgbehoefte? O familie: vader/ moeder/ neef etc.

Hebt u of uw eventuele partner voor de voorziening(en) die u aanvraagt ook ergens anders een vergoeding aangevraagd? Bijvoorbeeld bij uw ziektekostenverzekering.

O O

Schriftelijke toewijzing en specificatie of afwijzing aanvraag inleveren

Bij instantie

Nee, ga door naar de volgende vraag Ja, namelijk voor (soort kosten)

Deze aanvraag is: O toegekend voor een bedrag van: LET OP Voor medische kosten moet u zich eerst melden bij uw ziektekostenverzekeraar. Voor kosten van rechtsbijstand moet u zich eerst melden bij het Juridisch Loket.

O Afgewezen, omdat:

Heeft u een bezwaarschrift ingediend? O Nee O Ja Aanvraag is toegekend/ afgewezen/ nog in behandeling

6.

Hoeveel kinderen onder de 21 jaar wonen op uw adres?

Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected] 4

7.

Inkomen ( indien u een bijstandsuitkering ontvangt hoeft u deze vraag verder niet in te vullen, uw inkomen is bij ons bekend. U kunt doorgaan naar vraag 11.

O Uitkering van uzelf

Wat is uw netto inkomen? Wat is het netto inkomen van eventuele partner?

O Pensioen

-Salarisstrook en/of uitkeringsspecificatie inleveren -De bankafschriften van de laatste 3 maanden inleveren

€ €

van uw partner

€ €

O Uit werk

€

€

O Uit (onder) huur

€

€

O Overige inkomsten

€ 8a.

Heeft u recht op alimentatie? Beschikking van de rechtbank inleveren

O Nee, ga door naar de volgende vraag O Ja, namelijk: Voor uzelf voor de kinderen

€

8b.

Ontvangt u daadwerkelijk alimentatie? Bankafschrift of betaalbewijs inleveren

O Nee O Ja, namelijk: Voor uzelf

€ 9.

Vermogen Om het vermogen vast te stellen moet u de volgende gegevens invullen. Deze vraag moet altijd worden ingevuld! Wat is op dit moment het saldo van uw bankrekeningen en uw spaarrekeningen? En dat van uw eventuele kinderen en uw eventuele partner?

€

O 1e rekeningnummer

€

voor de kinderen

€ Saldo

€ ten name van:

O 2e rekeningnummer

Saldo

€ ten name van:

De bankafschriften van alle spaarrekeningen van de laatste 3 maanden inleveren!

O 3e rekeningnummer

Saldo

€ ten name van:

O 4e rekeningnummer

Saldo

€ ten name van:

Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected] 5

O contant geld

€

O Totale dagwaarde auto, Motor, caravan, boot

€

O totale waarde andere bezittingen

€

Waardepapieren inleveren Kentekenbewijs van auto en/of motor inleveren Bewijzen van aanspraken op inkomen inleveren Aanspraken kunnen zijn: nog te ontvangen inkomen van ex-werkgever, vakantiegeld en/of alimentatie.

datum

10.

Heeft u een eigen woning? (zowel in Nederland als in het buitenland) Dan moet u ook deze gegevens invullen.

omschrijving

O Nee, ga door naar de volgende vraag O Ja Hoogte hypotheekschuld

Van alle gegevens moet u bewijsstukken inleveren Laatst ontvangen aanslag inkomstenbelasting inleveren

€ Hypotheekrente per maand

Kopie meest recente aangifte inkomstenbelasting inleveren

€

Betaalbewijs hypotheek inleveren Aflossing per maand Hypotheekakte inleveren Beschikking WOZ inleveren

€

Afhankelijk van uw situatie kunnen extra gegevens worden opgevraagd.

11a

Schulden Heeft u op dit moment leningen, een doorlopend krediet, betaalachterstanden, bijv. huurachterstand langer dan een maand of achterstand in hypotheekbetaling? Bewijsstukken schulden inleveren

O Nee, ga door naar de volgende vraag O Ja O totale bedrag aan schulden en betaalachterstanden

€

O naam schuldeiser 1

Bedrag

€

O naam schuldeiser 2

Bedrag

€

O naam schuldeiser 3

Bedrag

11b

Is er beslag op uw inkomsten? Of op de inkomsten van uw partner? Lever daar bewijstukken van in.

O Nee O Ja

11c

Heeft u een betalingsregeling afgesloten? Lever daar dan bewijsstukken van in.

O Nee O Ja

€

Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected] 6

12.

Ontvangt u of partner een voorlopige teruggave van de Belastingdienst? Beschikking voorlopige teruggave inleveren! Deze kunt u opvragen bij de belastingdienst

O Nee, ga door naar de volgende vraag O Ja, te weten: Teruggave voor uzelf O per mnd. O per jaar Soort:

€ Teruggave voor partner O per mnd. O per jaar Soort:

€ 13.

Heeft u of uw partner een ziektekostenverzekering? (Alleen bij medische kosten)

O Nee, ga door naar de volgende vraag O Ja, naam verzekeraar van uzelf

Polisblad ziektekostenverzekering inleveren

13a.

Heeft u of uw eventuele partner een aanvullende ziektekostenverzekering? Polisblad ziektekostenverzekering partner inleveren

14.

partner

Polisnummer

O Nee O Ja, namelijk _____________________________

Op welk bankrekeningnummer wilt u de bijzondere bijstand ontvangen?

IBAN rekeningnummer

kopie bankpas inleveren

Ten name van:

Ruimte voor postadres:

14a.

Wil u de correspondentie naar een ander adres? Vul hier dan het postadres in.

Ondertekening: Ik heb alle vragen begrepen en volledig beantwoord. Ik weet dat op basis van mijn aanvraag:  

 

WIL mijn persoonlijke gegevens registreert; WIL informatie kan vragen bij instanties, werkgevers en andere personen. Dit zijn uitsluitend inlichtingen die nodig zijn voor de uitvoering van de betreffende wetgeving; Ik omstandigheden direct aan WIL moet melden, die van invloed kunnen zijn op mijn aanvraag; Dat opzettelijk onjuist of onvolledig invullen van dit aanvraagformulier, kan leiden tot strafvervolging, boete, terugvordering, vermindering van de uitkering en/of een maatregel.

Datum Handtekening van de aanvrager of gemachtigde

Handtekening van de eventuele partner of gemachtigde daarvan

Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected] 7