Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van € 200,00 ontvangen in verband met gemaakte meerkosten door een ziekte of handicap wanneer: a. u en/of uw partner 90% van het verplicht eigen risico (als bedoeld in artikel 19 van de Zorgverzekeringswet), tenminste een bedrag van € 337,50, in het kalenderjaar 2015 heeft moeten betalen; b. er voor het betalen van het eigen risico geen andere vergoeding is of nog kan worden verkregen; c. u en uw gezin op peildatum 1 februari 2016 beschikt over inkomen (als bedoeld in artikel 32 van de Participatiewet) van ten hoogste 110% van de voor u toepasselijke bijstandsnorm; d. u en uw gezin op peildatum 1 februari 2016 beschikt over een vermogen (als bedoeld in artikel 34 van de Participatiewet) dat niet hoger is dan de voor u toepasselijke vermogensgrens; Wanneer kunt u een aanvraag doen? U kunt een aanvraag door middel van dit aanvraagformulier indienen vanaf 1 april 2015 tot en met 15 juni 2016. Na deze datum kunt u geen aanvraag meer indienen. 1.
Gegevens aanvrager
Naam en voorletters
: .............................................................................................................. m / v*
Adres
: .........................................................................................................................
Postcode, woonplaats
: .........................................................................................................................
Geboortedatum
: .........................................................................................................................
Telefoonnummer(s)
: .........................................................................................................................
Burgerservicenummer
: .........................................................................................................................
2.
Gegevens echtgeno(o)te / partner (indien van toepassing)
Naam en voorletters
: .............................................................................................................. m / v*
Adres
: .........................................................................................................................
Postcode, woonplaats
: .........................................................................................................................
Geboortedatum
: .........................................................................................................................
Telefoonnummer(s)
: .........................................................................................................................
Burgerservicenummer
: ......................................................................................................................... * doorhalen wat niet van toepassing is
3.
Wat is uw leefsituatie? alleenstaand alleenstaande ouder gehuwd / samenwonend
4.
Hoe is uw huishouden samengesteld?
Ik (en/of mijn partner) woon/wonen gezamenlijk met andere personen (volwassenen of kinderen) � Ja � Nee: gaat u dan verder naar vraag 5. - Vul hieronder de naam en geboortedatum in van alle volwassenen en kinderen die op uw (en uw partners) adres wonen. - Heeft u (en uw partner) meer dan vier medebewoners? Voegt u dan de gegevens toe op een aanvullend blad. Naam en voorletters
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Geslacht
_________________________
_______________ _____________________
� man � vrouw
Soort relatie � kind
� (schoon)vader of (schoonmoeder)
� opa of oma
� kostganger, kostgever, onderhuurder of verhuurder
� broer, zwager of (schoon)zus
� andere medebewoner, namelijk _____________
Indien genoemd persoon uw kind is en studeert, welke opleiding volgt uw kind dan? � n.v.t. � basisonderwijs � VMBO
� HAVO/VWO
� MBO
� HBO
� WO
� andere opleiding, namelijk __________________________________________ Ontvangt uw kind studiefinanciering of een bijdrage van de WTOS?
� ja � nee
Naam en voorletters
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Geslacht
_________________________
_______________ _____________________
� man � vrouw
Soort relatie � kind
� (schoon)vader of (schoonmoeder)
� opa of oma
� kostganger, kostgever, onderhuurder of verhuurder
� broer, zwager of (schoon)zus
� andere medebewoner, namelijk _____________
Indien genoemd persoon uw kind is en studeert, welke opleiding volgt uw kind dan? � n.v.t. � basisonderwijs � VMBO
� HAVO/VWO
� MBO
� HBO
� WO
� andere opleiding, namelijk __________________________________________ Ontvangt uw kind studiefinanciering of een bijdrage van de WTOS?
� ja � nee
Naam en voorletters
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Geslacht
_________________________
_______________ _____________________
� man � vrouw
Soort relatie � kind
� (schoon)vader of (schoonmoeder)
� opa of oma
� kostganger, kostgever, onderhuurder of verhuurder
� broer, zwager of (schoon)zus
� andere medebewoner, namelijk _____________
Indien genoemd persoon uw kind is en studeert, welke opleiding volgt uw kind dan? � n.v.t. � basisonderwijs � VMBO
� HAVO/VWO
� MBO
� HBO
� WO
� andere opleiding, namelijk __________________________________________ Ontvangt uw kind studiefinanciering of een bijdrage van de WTOS?
� ja � nee
Naam en voorletters
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Geslacht
_________________________
_______________ _____________________
� man � vrouw
Soort relatie � kind
� (schoon)vader of (schoonmoeder)
� opa of oma
� kostganger, kostgever, onderhuurder of verhuurder
� broer, zwager of (schoon)zus
� andere medebewoner, namelijk _____________
Indien genoemd persoon uw kind is en studeert, welke opleiding volgt uw kind dan? � n.v.t. � basisonderwijs � VMBO
� HAVO/VWO
� MBO
� HBO
� WO
� andere opleiding, namelijk __________________________________________ Ontvangt uw kind studiefinanciering of een bijdrage van de WTOS? 5.
� ja � nee
Gegevens inkomen aanvrager en eventuele echtgen(o)t(e)/partner Uzelf
Partner
Loon
€ .....................................
€ ………………… ............ netto/bruto p/week, p/4wk, p/maand *
WAO/WIA
€ …………………….. ......
€ …………………… ........ netto/bruto p/week, p/4wk, p/maand *
Wajong
€ …………………….. ......
€ ………………… ............ netto/bruto p/week, p/4wk, p/maand *
WAZ
€ …………………….. ......
€ …………………… ........ netto/bruto p/week, p/4wk, p/maand *
Pensioen
€ …………………….. ......
€ …………………… ........ netto/bruto p/week, p/4wk, p/maand *
AOW
€ …………………….. ......
€ …………………… ........ netto/bruto p/week, p/4wk, p/maand *
ANW
€ …………………….. ......
€ …………………… ........ netto/bruto p/week, p/4wk, p/maand *
Alimentatie
€ …………………….. ......
€ …………………… ........ netto/bruto p/week, p/4wk, p/maand *
Heffingskorting
€ …………………….. ......
€ …………………… ........ netto/bruto p/week, p/4wk, p/maand *
Overig, namelijk:
€ …………………….. ......
€ …………………… ........ netto/bruto p/week, p/4wk, p/maand *
……………………………… (* doorhalen wat niet van toepassing is)
6.
Bezittingen
a. Vul hieronder uw gegevens, de gegevens van uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar in. Rekeningnummer (IBAN)
Ten name van
Saldo
___________________________
____________________________
€_____________________
___________________________
____________________________
€_____________________
___________________________
____________________________
€_____________________
___________________________
____________________________
€_____________________
___________________________
____________________________
€_____________________
Voeg (kopieën van) de afschriften van alle bank- en spaarrekeningen van u, uw partner en de minderjarige kinderen bij.
b. Ik/wij bezit(ten) onroerende zaken Zo ja, dit bestaat uit: - eigen woning, geschatte waarde bij vrije oplevering
� Ja � Nee €_______________________
- overige zaken, geschatte waarde
€_______________________
Ook indien u bijv. een woning in het buitenland bezit dient u dat op te geven. Stuur alle bewijsstukken mee waaruit de waarde van uw woning, saldo hypotheek, etc. blijkt. c. Ik/wij bezit(ten) waardepapieren (bijvoorbeeld aandelen, levensverzekeringen, lijfrentepolissen e.d.)
� Ja � Nee
Soort waardepapier
Waarde
_______________________________________
€_______________________________
_______________________________________ Stuur bewijsstukken mee.
€_______________________________
d. Overige bezittingen (auto, motor, caravan, antiek/sieraden etc.) Bezitting
� Ja � Nee
Geschatte waarde
______________________________
€____________________________________
______________________________
€____________________________________
_______________________________ €____________________________________ inleveren: aankoopnota’s, kentekenbewijs en indien van toepassing een taxatierapport
7.
Schulden
Ik/wij heb(ben) schulden
� Ja � Nee
Naam schuldeiser
Hoogte schuld
__________________________________
€______________________
__________________________________
€______________________
__________________________________
€______________________
__________________________________ inleveren: bewijsstukken
€______________________
8.
Betaling
De tegemoetkoming mag uitbetaald worden op: IBAN rekeningnummer
: .........................................................................................................................
Ten name van
: .........................................................................................................................
9.
Bewijsstukken
U dient de volgende kopieën van bewijsstukken bij te voegen: loon- en/of uitkeringsspecificatie van de maand februari 2016. Bij wisselende inkomsten dient u ook de loon- en/of uitkeringsspecificaties van de maanden november 2015, december 2015 en januari 2016 bij te voegen. U dient bij een inkomen als zelfstandige de meest recente jaarstukken bij te voegen en moet u uw inkomen over 2015 voor zover mogelijk aangeven. bankafschriften van alle bank- en spaarrekeningen van u, uw partner en uw minderjarige kinderen. Voegt u de afschriften van de maanden november 2015, december 2015 en januari 2016 bij. alle bewijsstukken waarmee u uw bezittingen en schulden kunt aantonen. Let hierbij extra op de gevraagde bewijsstukken zoals vermeld bij de vragen 6 en 7. kopie geldig legitimatiebewijs (paspoort of identiteitsbewijs) kopie bankpas. Bewijsstuk voor het rekeningnummer genoemd onder vraag 8 een overzicht van uw zorgverzekeraar waaruit blijkt dat u 90% van het eigen risico in 2015 heeft betaald.
10.
Ondertekening
Ondergetekende(n) verkla(a)ren(t): dit aanvraagformulier naar waarheid ingevuld te hebben; ermee bekend te zijn dat hij/zij zich bij onjuiste opgave van feiten blootstelt aan strafrechtelijke vervolging; ermee bekend te zijn dat deze gegevens door de gemeente in een persoonsregister opgenomen worden; ermee in te stemmen dat het team Participatie indien nodig, bij diverse instanties informatie inwint om de door u verstrekte gegevens te controleren.
Aldus naar waarheid ingevuld, _______________________(datum)
___________________________________ Handtekening aanvrager
U kunt dit formulier en de bijlagen opsturen naar: Gemeente Raalte team Participatie Antwoordnummer 20 8100 VB RAALTE
___________________________________ Handtekening partner (indien van toepassing)
