AANVRAAGFORMULIER Zelfstandigen Bouw Ondernemerspakket

AANVRAAGFORMULIER Zelfstandigen Bouw Ondernemerspakket  Offerte

 Nieuwe verzekering afsluiten

ALGEMENE GEGEVENS  Man

 Vrouw

Aanvrager

…………………………………………………………………………………..

Geboortedatum

…………………………………………………………………………………………………………………

Naam bedrijf

…………………………………………………………………………………………………………………

Debiteurenadres

…………………………………………………………………………………………………………………

Postcode & Woonplaats

…………………………………………………………………………………………………………………

Telefoonnummer

…………………………………………

Faxnummer …………………………………………………

Lidmaatschapsnummer

…………………………………………

IBAN nummer ………………………………………………

E-mailadres

…………………………………………………………………………………………………………………

Inschrijvingsnummer KvK

…………………………………………

Datum van oprichting ……………………………………….

GEWENSTE VERZEKERINGEN

Ingangsdatum

Aansprakelijkheid Bedrijven (AVB)

…………………………………………………………………

Construction All Risks (CAR)

…………………………………………………………………

Personenauto verzekering

…………………………………………………………………

Bestelauto verzekering

…………………………………………………………………

Werkmaterieel verzekering

…………………………………………………………………

Aannemersmaterieel verzekering

…………………………………………………………………

Goederentransport – Eigen Vervoerverzekering

…………………………………………………………………

Inventaris & Goederenverzekering

…………………………………………………………………

BETALINGSWIJZE Gewenste premiebetaling

 Jaarbetaling  Kwartaalbetaling (4% toeslag)  Maandbetaling (5% toeslag, automatische incasso verplicht)

Ondergetekende, houder/houdster van IBAN nummer __________________ verzoekt het verschuldigde bedrag voor de aangevraagde en aan te vragen verzekeringen automatisch van deze rekening af te schrijven. Hij verklaart zich te zullen onderwerpen aan de bepalingen en voorschriften, welke door de directeur van de girodienst of door de bankgirocentrale zijn of worden gesteld en kennis te hebben genomen van de regeling inzake incasso-opdrachten.

RUBRIEK AANPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN (AVB) Verzekerde bedragen

€ 2.500.000,- per gebeurtenis € 5.000.000,- als maximum per gebeurtenis

_____________________________________________________________________________________________________ Welk beroep voert u uit? Meerdere opties zijn mogelijk dus alle activiteiten die u uitvoert aankruisen. SBI Code

Beroep

4210 43992 4391 4312 4332 432101 43222 4339 31011 432902 4222 4120 439993 43221 952402 952401 2370 422101 4334 4311 43999 42112 4331 4333 4332 4333 43993

Aannemer B en U – niet uitbestedend Betonvlechter Dakdekker (bitumen) Grondwerker Installateur van systeemwanden en –plafonds Installateur van verlichting, telecom en alarm Installateur van verwarmingsapparatuur Installateur van zonweringen en rolluiken Interieurbouwer Isolatiemonteur Kabellegger Klusser (afbouw) Kraanmachinist Loodgieter (zonder dakdekken) Meubelmaker Metselaar Natuursteenbewerker Meubelstoffeerder Rioollegger Schilder Steigerbouwer Stratenmaker Stukadoor Tegelzetter Timmerman Vloerenlegger Voeger

(s.v.p. alle voorkomende werkzaamheden aankruisen)                           

RUBRIEK CONSTRUCTION ALL RISKS (CAR) Verzekerd Risico Het verrichten van werkzaamheden in de burger- en utiliteitsbouw door ZZP’ers, waarvan het beroep is opgenomen in onderstaande lijst. Dekkingsgebied Nederland Verzekerde Rubrieken Rubriek I Het werk Rubriek III Bestaande Eigendommen Rubriek IV Hulpmateriaal Rubriek V Eigendom Bouwdirectie en personeel Rubriek VI

Verzekerde Bedragen € 25.000,- als maximum bedrag per werk € 100.000,- als premier risque bedrag € 10.000,- als premier risque bedrag € 5.000,- als premier risque bedrag € 50.000,- per transport

Eigen Risico’s Algemeen Diefstal/Vandalisme/Storm/Brandstichting Rubriek V

€ 500,- per gebeurtenis (voor dakdekkers € 1.250,-) € 1.000,- per gebeurtenis (voor dakdekkers € 2.500,-) € 250,- per gebeurtenis

Bouwtermijn 12 maanden maximum Onderhoud meeverzekerd Ja Onderhoudsperiode 6 maanden maximum ____________________________________________________________________________________________________ Welk beroep voert u uit? Meerdere opties zijn mogelijk dus alle activiteiten die u uitvoert aankruisen. Beroep (svp alle voorkomende werkzaamheden aankruisen) 4120 4391

Aannemer B en U – niet uitbestedend Dakdekker

4332

Installateur van systeemwanden en –plafonds

432101

Installateur van verlichting, telecom en alarm

43222

Installateur van verwarmingsapparatuur

4339

Installateur van zonweringen en rolluiken

31011

Interieurbouwer

432902

Isolatiemonteur

4120

Klusser (afbouw)

43221

Loodgieter (zonder dakdekken)

43993

Metselaar

4311

Sloper

4331

Stukadoor

4333

Tegelzetter

4332

Timmerman

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Aansprakelijkheidsverzekering Indien u geen aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven in dit pakket heeft / gaat verzekeren, dan raden wij u aan de rubriek aansprakelijkheid mee te verzekeren op de CAR verzekering.

Rubriek II Aansprakelijkheid (uitsluitend mogelijk zonder AVB)

€ 1.250.000,- (toeslag € 100,-)

Wilt u Rubriek II Aansprakelijkheid meeverzekeren?

 Ja; uw jaaromzet: € …………………………….  Nee

RUBRIEK PERSONENAUTO Te verzekeren motorrijtuig Merk / type

…………………………………………………………………

Kenteken

….………-……….……-…..………

Meldcode (laatste 4 cijfers chassisnummer)

…………………………………………………………………

Bouwjaar

…………………………………………………………………

Gewicht

……………………………… Kg

Cataloguswaarde

€ …………………………… incl. / excl. BTW

Dagwaarde

€ …………………………… incl. / excl. BTW

Accessoires

€ …………………………… incl. / excl. BTW

Gebruik motorrijtuig

 zakelijk

 privé en beperkt zakelijk

Kilometrage

 15.000

 20.000

 onbeperkt

Gewenste dekking  Alleen WA  WA + Beperkt Casco  WA + Volledig Casco  Nieuwwaarde 3 jaar (niet mogelijk voor lease-auto’s)  Bonusgarantie

Met bonusgarantie kunt u elk verzekeringsjaar -ongeacht het schadebedrag- een schade claimen, die anders invloed zou hebben op de bonuskorting

Ongevallen Inzittenden

 Ja

 Nee

Combinatie overlijden / blijvende invaliditeit

 € 7.500 / € 15.000

Aantal te verzekeren zitplaatsen

………………………….

Schadeverzekering voor inzittenden (€1.000.000,- per gebeurtenis)

 Ja

 Nee

Rechtsbijstand

 Ja

 Nee

 € 10.000 / € 20.000

 € 12.500 / € 25.000

A) Elders lopende verzekeringen Bent u het afgelopen jaar elders verzekerd geweest?

 Ja; verzekeraar ………………………………...

 Nee

polisnummer …………...…………………... Het aantal schadevrije aren wordt door de vorige verzekeraar bij het beëindigen van de polis gemeld in een centrale databank (Roy-data) die toegankelijk is voor motorrijtuigverzekeraars. Alleen op basis van het aantal schadevrije jaren vermeld in deze databank, wordt uw definitieve bonuskorting vastgesteld. Laat u de opzegging van deze verzekering(en) aan ons over?

 Ja; vul dan bijgevoegde opzegkaart in en stuur deze met de aanvraag mee. Let daarbij op de opzegtermijn en de contractduur van uw huidige verzekering.

 Nee

B) Aanvullende vragen Brandstof motorrijtuig

 Benzine

 LPG

 Diesel

Huidige kilometerstand

……………………………………

 Elektrische/hybride

Is het te verzekeren motorrijtuig voorzien van een diefstal preventiesysteem?  Nee  Ja;

systeem:

 Startonderbreker

Beveiligingsklasse

1

2

SCM goedgekeurd

 Ja

 Nee

Af-fabriek geleverd

 Ja

 Nee

 Alarminstallatie 3

4

 Voertuig volgsysteem

5

Heeft de regelmatige bestuurder een voor deze verzekering in Nederland geldig rijbewijs?

 Ja

 Nee

Bent u eigenaar/kentekenhouder van het motorrijtuig?

 Ja

 Nee; de eigenaar is …………………………………………….

Staat het kentekenbewijs 1B op uw naam?

 Ja

 Nee; op naam van ……………………………………………...

Wie bestuurt doorgaans het te verzekeren motorrijtuig?  De aanvrager/verzekeringnemer  Een ander, namelijk:

Naam, voorletters

………………………………………………………………………..

Adres, postcode en woonplaats

………………………………………………………………………..

Geboortedatum

………………………………………………………………………..

Wat is de relatie tot de aanvrager?

………………………………………………………………………..

C) Schadeverloop verzekeringnemer / regelmatige bestuurde in de afgelopen 5 jaar Bent u -of de regelmatige bestuurder- ooit voor een verkeersdelict veroordeeld?  Ja (vermeld dit bij bijzonderheden)

 Nee

Heeft u -of de regelmatige bestuurder- de laatste 5 jaar schade toegebracht aan een andere weggebruiker of schade aan een verzekerd motorrijtuig gehad?  Ja (vermeld dit bij bijzonderheden)

 Nee

Bijzonderheden ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RUBRIEK BESTELAUTO Te verzekeren motorrijtuig Merk / type

…………………………………………………………………

Kenteken

….………-……….……-…..………

Meldcode (laatste 4 cijfers chassisnummer)

…………………………………………………………………

Bouwjaar

…………………………………………………………………

Gewicht

……………………………… Kg inclusief laadvermogen

Cataloguswaarde

€ …………………………… incl. / excl. BTW

Dagwaarde

€ …………………………… incl. / excl. BTW

Accessoires

€ …………………………… incl. / excl. BTW

Gebruik motorrijtuig

 zakelijk

 privé en beperkt zakelijk

Kilometrage

 15.000

 20.000

 onbeperkt

Gewenste dekking  Alleen WA  WA + Beperkt Casco  WA + Volledig Casco  Nieuwwaarde 3 jaar (niet mogelijk voor lease-auto’s)  Bonusgarantie

Met bonusgarantie kunt u elk verzekeringsjaar -ongeacht het schadebedrag- een schade claimen, die anders invloed zou hebben op de bonuskorting

Ongevallen Inzittenden

 Ja

 Nee

Combinatie overlijden / blijvende invaliditeit

 € 7.500 / € 15.000

Aantal te verzekeren zitplaatsen

………………………….

Schadeverzekering voor inzittenden (€1.000.000,- per gebeurtenis)

 Ja

 Nee

Rechtsbijstand

 Ja

 Nee

 € 10.000 / € 20.000

 € 12.500 / € 25.000

A) Elders lopende verzekeringen Bent u het afgelopen jaar elders verzekerd geweest?

 Ja; verzekeraar ………………………………...

 Nee

polisnummer …………..…………………... Het aantal schadevrije aren wordt door de vorige verzekeraar bij het beëindigen van de polis gemeld in een centrale databank (Roy-data) die toegankelijk is voor motorrijtuigverzekeraars. Alleen op basis van het aantal schadevrije jaren vermeld in deze databank, wordt uw definitieve bonuskorting vastgesteld.

Laat u de opzegging van deze verzekering(en) aan ons over?

 Ja; vul dan bijgevoegde opzegkaart in en stuur deze met de aanvraag mee. Let daarbij op de opzegtermijn en de contractduur van uw huidige verzekering.

 Nee

B) Aanvullende vragen Brandstof motorrijtuig

 Benzine

 LPG

 Diesel

Huidige kilometerstand

……………………………………

 Elektrische/hybride

Is het te verzekeren motorrijtuig voorzien van een diefstal preventiesysteem?  Nee  Ja;

systeem:

 Startonderbreker

Beveiligingsklasse

1

2

SCM goedgekeurd

 Ja

 Nee

Af-fabriek geleverd

 Ja

 Nee

 Alarminstallatie 3

4

 Voertuig volgsysteem

5

Heeft de regelmatige bestuurder een voor deze verzekering in Nederland geldig rijbewijs?

 Ja

 Nee

Bent u eigenaar/kentekenhouder van het motorrijtuig?

 Ja

 Nee; de eigenaar is …………………………………………….

Staat het kentekenbewijs 1B op uw naam?

 Ja

 Nee; op naam van ……………………………………………...

Wie bestuurt doorgaans het te verzekeren motorrijtuig?  De aanvrager/verzekeringnemer  Een ander, namelijk:

Naam, voorletters

………………………………………………………………………..

Adres, postcode en woonplaats

………………………………………………………………………..

Geboortedatum

………………………………………………………………………..

Wat is de relatie tot de aanvrager?

………………………………………………………………………..

C) Schadeverloop verzekeringnemer / regelmatige bestuurde in de afgelopen 5 jaar Bent u -of de regelmatige bestuurder- ooit voor een verkeersdelict veroordeeld?  Ja (vermeld dit bij bijzonderheden)

 Nee

Heeft u -of de regelmatige bestuurder- de laatste 5 jaar schade toegebracht aan een andere weggebruiker of schade aan een verzekerd motorrijtuig gehad?  Ja (vermeld dit bij bijzonderheden)

 Nee

Bijzonderheden ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RUBRIEK WERKMATERIEEL - AANNEMERSMATERIEEL Soort object

……………………………………………………………………………………………………………

Merk

……………………………………………………………………………………………………………

Type

……………………………………………………………………………………………………………

Chassis- / machinenummer

……………………………………………………………………………………………………………

Kenteken (indien aanwezig)

……………………………………………………………………………………………………………

Aankoopdatum

……………………………………………………………………………………………………………

Oorspronkelijke cataloguswaarde

€ …………………………………………………………………………………………………………

Dagwaarde

€ …………………………………………………………………………………………………………

Gebruik

…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

Bijzonderheden

…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

Zelfrijdend?

 Ja

 Nee

Gemonteerd op autochassis?

 Ja

 Nee

Is er sprake van verhuur zonder machinist?

 Ja

 Nee

Dekking Wettelijke aansprakelijkheid zaakschade: Wettelijke aansprakelijkheid letselschade: Dekkingsgebied

2.500.000 5.600.000 Benelux en Duitsland

_________________________________________________________________________________________________________ Schade aan ondergrondse zaken meeverzekeren? Dekking € 1.000.000

 Ja

 Nee

Beperkt Casco

 Ja

 Nee

Casco

 Ja

 Nee

Eigen gebrek meeverzekeren? (mits niet ouder dan zes jaar)

 Ja

 Nee

Europa dekking meeverzekeren?

 Ja (toeslag 25%)

 Nee

RUBRIEK GOEDERENTRANSPORT – EIGEN VERVOER Gewenst verzekerd bedrag Verzekerd bedrag

Premie per voertuig

Gekozen dekking

€ 5.000,€ 10.000,€ 15.000,€ 20.000,-

€ 85,€ 135,€ 210,€ 285,-

   

Met welke voertuigen / aanhangwagens vindt het vervoer plaats Merk / type

Kenteken

Is er een diefstalbeveiligingssysteem aanwezig?

……………………………………………….

……………………………

 Ja, klasse ………………..

 Nee

……………………………………………….

……………………………

 Ja, klasse ………………..

 Nee

……………………………………………….

……………………………

 Ja, klasse ………………..

 Nee

Dekkingsgebied Het dekkingsgebied is Nederland, België, Luxemburg, Frankrijk en Duitsland. U kunt tegen een toeslag van 10% een dekking krijgen voor geheel Europa (met uitzondering van Georgië, de COS-landen en de Baltische staten. Wilt u Europa dekking meeverzekeren?

 Ja

 Nee

Eigen risico’s en diefstalpreventieve maatregelen Voor een volledige diefstaldekking geldt als voorwaarde dat de bedrijfswagen is voorzien van een diefstalbeveiligingssysteem dat ten minste voldoet aan SCM klasse 2 (een startonderbreking en een alarmsignaal bij een poging tot diefstal). Als bij de afwikkeling van een diefstalschade blijkt dat de bedrijfswagen niet was voorzien van de juiste diefstalbeveiliging, of de beveiligingsapparatuur was niet in werking gesteld, dan is er weliswaar nog steeds dekking, maar wordt er op de uitkering een eigen risico in mindering gebracht. Dit eigen risico is afhankelijk van het gekozen verzekerde bedrag: € 100,- bij verzekerd bedrag van € 5.000,€ 750,- bij verzekerd bedrag vanaf € 5.000,- maar niet meer dan € 20.000,-. Als de bedrijfswagen met de verzekerde zaken tijdens de diefstal gestald was in een gebouw, dan is het voldoende dat de ruimte waarin de auto was gestald, was afgesloten en de diefstal mogelijk was doordat er is ingebroken om tot die ruimte toegang te krijgen. Bij andere schadeoorzaken dan diefstal geldt een eigen risico van € 100,-.

RUBRIEK INVENTARIS & GOEDEREN Risico-adres

……………………………………………………………………………………..

Postcode & Woonplaats

……………………………………………………………………………………..

Betreft het risico-adres uw privé woning?

 Ja

Gewenst verzekerd bedrag

€ …………………………………………………………………………………..

Is het risico-adres beveligd conform VRKI-klasse 2?

 Ja (certificaat meezenden)

 Nee ; bestemming ...…………………………………..

 Nee

Inbraakpreventie tot een verzekerd bedrag van € 10.000,De dekking die de verzekering biedt voor schade als gevolg van inbraak en daarmee gepaard gaande diefstal en/of vandalisme geldt op voorwaarde dat de hierna omschreven bouwkundige maatregelen ten aanzien van het pand/gebouw dat als risicoadres op de polis is vermeld, zijn uitgevoerd. 1. Alle beweegbare ramen en deuren op de begane grond zijn voorzien van goed functionerend hang- en sluitwerk. 2. Hierbij geldt dat: - de toegepaste middelen voor afsluiting van ramen zijn voorzien van het logo SKGR*, en - de toegepaste middelen voor afsluiting van deuren voorzien zijn van het logo SKGR** of hogere beveiligingsgraad. 3. Na het beëindigen van de werkzaamheden zijn deze ramen en deuren gesloten en vergrendeld met toepassing van het bovenomschreven hang- en sluitwerk. Indien bij schade blijkt dat deze maatregelen niet zijn uitgevoerd, vervalt het recht op vergoeding van schade als gevolg van inbraak en/of vandalisme tenzij verzekeringnemer bewijst dat de schade niet door die tekortkoming is veroorzaakt of vergroot. Inbraakpreventie vanaf van een verzekerd bedrag van € 10.000,- tot maximaal € 75.000,Deze verzekering is aangegaan/gewijzigd onder de voorwaarde dat verzekerde onderstaande verplichtingen is nagekomen. Bij niet nakoming van de verplichtingen vervalt ieder recht op schadevergoeding, tenzij door verzekerde wordt aangetoond dat de schade ook zou zijn ontstaan en niet geringer zou zijn geweest dan bij het wel nakomen van de verplichting. Deze verplichtingen zijn: Het gebouw, waarin de verzekerde inventaris en / of machines zich bevinden, is beveiligd door een beveiligingsbedrijf dat in het bezit is van het “Certificaat BORG technisch beveiligingsbedrijf”. Deze beveiliging is aangelegd volgens de richtlijnen van het Centrum voor Criminaliteitspreventie en Veiligheid (CCV) voor risicoklasse 2 en voldoet aan de omschrijvingen en klassenindeling van de Vernieuwde Risico Klassenindeling (VRKI), zoals omschreven in diezelfde richtlijnen. Verzekerde moet hebben: Bouwkundige preventie (B): - Na het beëindigen van de werkzaamheden de beweegbare ramen en deuren sluiten en vergrendelen door middel van het voorgeschreven hang- en sluitwerk; - de deur(-en) naar de ruimte waarin de centrale van het inbraaksignaleringssysteem zich bevindt, permanent gesloten en vergrendeld houden; - (eventuele) overheaddeur(en) sluiten en vergrendelen of de voorziening om de overheaddeur(en) spanningsloos te maken activeren; - (eventuele) rolluiken en/of rolhekken neerlaten en vergrendelen. Elektronische preventie (E): - na het beëindigen van de werkzaamheden controleren of het inbraaksignaleringssysteem werkvaardig is en deze op een juiste manier inschakelen; - indien het inbraaksignaleringssysteem zich om welke reden dan ook niet in werkvaardige toestand bevindt, dit met spoed maar uiterlijk de volgende werkdag meedelen aan het beveiligingsbedrijf; - indien het inbraaksignaleringssysteem niet binnen 3 maal 24 uur in werkvaardige toestand gebracht kan worden, de maatschappij hierover meteen inlichten en haar voorschriften opvolgen; gedurende de tijd dat het inbraaksignaleringssysteem zich niet in werkvaardige toestand bevindt, die maatregelen treffen, die redelijkerwijs verwacht mogen worden om schade te voorkomen; - vooraf overleg plegen met het gecertificeerde BORG technisch beveiligingsbedrijf, wanneer als gevolg van een verbouwing, herindeling, wijziging in de wijze van opslag of op een andere manier een geringere graad van beveiliging zal optreden; - in geval van reparaties en/of werkzaamheden aan het inbraaksignaleringssysteem deze uitsluitend uit laten voeren door een gecertificeerd BORG technisch beveiligingsbedrijf, bij voorkeur door het bedrijf dat de beveiliging heeft opgeleverd; - voor het inbraaksignaleringssysteem een onderhoudscontract afsluiten volgens de richtlijnen van het CCV. Meeneembeperkende maatregelen (C+M): - Na het beëindigen van de werkzaamheden de inventaris en/of goederen die volgens het VRKI zijn ingedeeld in de klasse ZH, opbergen in het geconstrueerde compartiment. De toegang(en) tot dit compartiment moet(en) afgesloten en vergrendeld zijn. In geval van schade moet verzekerde het BORG beveiligingscertificaat overleggen, waaruit blijkt dat de beveiliging voldoet aan de eerdergenoemde risicoklasse.

SLOTVRAGEN Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager / het bedrijf van de aanvrager en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar en indien er sprake is van een rechtspersoon tevens van de statutair directeur(en) / bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – de statutair directeur(en) / bestuurder(s) daarvan. Schadeverleden Zijn er schades veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aangevraagde verzekering dekking biedt?  Nee  Ja; s.v.p. onderstaand schema invullen. Schadejaar

Verzekeraar

Schadebedrag

Omschrijving voorval

€

____________________

€

____________________

Indien er meer gebeurtenissen zijn, s.v.p. dit op een aparte bijlage specificeren. Verzekeringsverleden Is er door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden?  Nee

 Ja; s.v.p. toelichting:

Is er sprake geweest van aanraking met politie en/of justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf, zoals: • wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; • wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; • overtreding van de Vuurwapenwet, de Opiumwet of de Wet economische delicten?  Nee

 Ja;

Zo ja, geef hieronder of bij gebrek aan ruimte in een aparte bijlage, dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf ) maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) Indien ja, s.v.p. toelichting.

Personenregstratie Bij de aanvraag van de verzekering en/of bij wijziging daarvan en bij schade worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door verzekeraars verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ten behoeve van het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan de wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De volledige tekst van de Gedragscode is te raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. De Gedragscode kan ook worden opgevraagd bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 0703338500). In verband met een verantwoord acceptatie- en schadebeleid kunnen verzekeraars de gegevens van de aanvrager/kandidaatverzekeringnemer raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl Klachtenregistratie Indien u, als klant van Zelfstandigen Bouw Verzekeringsdienst, een klacht heeft over een afhandeling, over onze werkwijze in het algemeen of gebrekkige informatie over de wijze van onze dienstverlening, dan verzoeken wij u ons daar zo spoedig mogelijk schriftelijk over te informeren. Na ontvangst nemen wij snel contact met u op. Mochten wij niet tot een bevredigende oplossing kunnen komen, dan k unt u met uw klacht terecht bij deze onafhankelijke Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag Telefoon: 0900-fklacht of 0900-3552248 - E-mail: [email protected] - Website: www.kifid.nl. Op alle verzekeringsovereenkomsten is Nederlands recht van toepassing.

SLOTVERKLARING De aanvrager is verplicht de vragen in deze aanvraag volledig en naar waarheid te beantwoorden voor zichzelf én voor iedere andere persoon wiens belangen worden meeverzekerd, over wat hij zelf weet én wat die andere persoon weet. De aanvrager is hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander die vragen namens hem. Aan de hand van de gegeve n antwoorden op deze vragen en de vragen in de eventuele gezondheidsverklaring moet verzekeraar een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. De aanvrager verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit tot gevolg hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt of vervalt. Indien de vragen met opzet onjuist of onvolledig zijn beantwoord om verzekeraar te misleiden, of indien verzekeraars de verzekering niet zouden hebben gesloten indien de vragen volledig en naar waarheid zouden zijn beantwoord, hebben verzekeraars bovendien het recht de verzekering op te zeggen. * Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Het invullen en ondertekenen van dit vragenformulier bindt de aanvrager niet tot het aangaan van een overeenkomst, evenmin als het in ontvangst nemen van het door de aanvrager ingevulde en ondertekende vragenformulier verzekeraars daartoe bindt. Indien deze aanvraag resulteert in het tot stand komen van een verzekeringsovereenkomst, gaat aanvrager hiermee akkoord dat de verzekering geschiedt op basis van de gegevens zoals vermeld in dit vragenformulier, welk formulier de basis van die overeenkomst vormt en geacht wordt met de polis één geheel uit te maken. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 BW e.v., zijn verzekeraars ontslagen van iedere uitkeringsplicht en hebben zij tevens het recht de verzekering op te zeggen, indien blijkt dat de verzekeringnemer bij het aangaan van de verzekering onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt en verzekeraars de verzekering niet of niet onder dezelfde voorwaarden zou hebben gesloten, indien verzekeraars de juiste gegevens gekend hadden. De verzekeringnemer verklaart zich hiermede akkoord. Algemene slotvraag Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van de verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt?  Nee

 Ja; graag hieronder toelichten of bij gebrek aan ruimte in een aparte bijlage.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PLAATS

DATUM

HANDTEKENING

______________________

____ - ____ - ____

_______________________________________

______________________

___________________________________________________

Functie ondertekenaar

Naam ondertekenaar