Agrarisch Ondernemerspakket

Agrarisch Ondernemerspakket Aanvraag/Offerte Aanvraagformulier

Het Agrarisch Ondernemerspakket

Deze pakket aanvraag wijst u de weg! In deze pakketaanvraag vindt u alle informatie over de verzekeringen in het Agrarisch Ondernemerspakket. Met de hierin voorkomende formulieren kunt u direct het pakket samenstellen en afsluiten. Maar u kunt ook eerst een offerte aanvragen. • Er is sprake van een pakket bij minimaal 2 verzekeringen, waaronder 1 specifieke agrarische verzekering (bijv. brandverzekering voor agrarische zaken, aansprakelijkheidsverzekering voor agrarische bedrijven, landbouwwerktuigen e.d.), met een totaalpremie van minimaal 1500 euro. • Het deel ‘Algemeen’ (blz. 4, 5, 6 en 7) gelieve u altijd in te vullen. Dat voorkomt herhaling in het verdere verloop van de aanvraag. Bovendien leent dit deel zich bijvoorbeeld voor een jaarlijkse up-date, zodat bij vergelijk bedrijfsveranderingen snel zijn waar te nemen. • Om praktische redenen zijn niet alle door ons gevoerde verzekeringsvormen in deze pakketaanvraag opgenomen, zoals een verzekering voor: constructie bouwwerken (CAR), fraude en geld, ziektekosten en arbeidsongeschiktheid.

Hoeksche Waard Assuradeuren Postbus 5621, 3297 ZG Puttershoek, telefoon 078 67690 00, fax 078 67690 01.

Aanvraagformulier Het Agrarisch Ondernemerspakket | 1

AANVRAAG/OFFERTE Agrarisch Ondernemers Pakket Deze aanvraag/offerte heeft betrekking op: Indien de aangekruiste verzekeringen een uitbreiding van een reeds lopend Agrarisch Ondernemers Pakket betreffen, dan gaat het over het contractnr.: GEBOUWEN Brandverzekering

Zie blz

Woonhuis

9

Boerderij/bedrijfsgebouwen/functionele inrichting

10

Silo’s

11

Huurders-/pachtersbelang

11

Huishoudelijke inboedel

13

Bedrijfsinventaris

13

Bedrijfsvoorraden

14

Hooi en stro

14

Opruimingskosten, diversen

14

Geldverzekering

14

Technische verzekering

Apparatuur/installaties

15

BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING

Bedrijfsschadeverzekering

17

Huurderving

17

Reconstructiekosten

17

Extra kosten

17

Uitval regelapparatuur

17

Agrarische producten

17

Dieren

18

Rundvee

18

Uitval regelapparatuur (GUR)

19

Tuinbouwkassen/Installaties en app./Bedrijfsgebouwen

21

Teelt Opbrengst Plan gewassen onder glas

21

MOTORRIJTUIGEN

Auto

22

Landbouwwerktuigen

Tractoren, combines, hakselaars etc.

24

AANSPRAKELIJKHEID, MILIEUSCHADE EN RECHTSBIJSTAND

AVL-verzekering

26

MSV-verzekering

27

Rebij-verzekering

28

ROERENDE ZAKEN Brandverzekering

OOGSTPRODUCTEN Brandverzekering DIEREN Dierenverzekering Rundveeverzekering

GLASTUINBOUW

Algemene (bedrijfs-)gegevens Algemene slotvragen, slotverklaring, handtekening aanvrager Waardegarantie woonhuis, bedrijfsgebouwen en inboedel Waardemarge bedrijfsinventaris en bedrijfsvoorraden Elders lopende verzekeringen Toelichtingen brand- en technische verzekeringen Opzegkaartjes

Vervangt lopende verzekering onder branche-polisnr.:

4, 5, 6, 7 8 9, 11, 13 14 2, 3 12, 16

Voor nadere toelichtingen en dekkingsomschrijvingen, verwijzen wij u naar de betreffende polisvoorwaarden.

Hoeksche Waard Assuradeuren Postbus 1000 BLAD Postbus 5621, 3297 ZG Puttershoek, telefoon 078 67690 00, fax 078www.deltalloyd.nl 67690 01. 1/28 1000 BA Amsterdam


ELDERS LOPENDE VERZEKERINGEN Welke zaken zijn nog Maatschappij Polisnummer elders verzekerd

Afloopdatum Bedrag

1

Woonhuis

€

2

Boerderij/bedrijfsgebouwen

€

3

€

5

€

6

Silo(‘s)

€

7

Huurders-/pachtersbelang Huishoudelijke inboedel Bedrijfsinventaris

€

9

€ €

10 Bedrijfsvoorraden

€

11 Hooi en stro

€

12 Opruimingskosten

€

13 Geldverzekering

€

14 Technische app.

€

15 Bedrijfsschade

€

16 Huurderving

€

17 Reconstructiekosten

€

18 Extra kosten

€

19 Uitval regelapparatuur

€

20 Agrarische producten

€

21 Dieren

€

Vleeskalveren

€

Fokvarkens

€

Vleesvarkens

€

Legkippen

€

Vleeskuikens

€

Opfokhennen

€

Paarden

€

Schapen

€

22 Rundvee

€

Melkvee

€

Jongvee

€

Fokstier(en)

€

Zoogkoeien

€

Vleesstieren

€


BLAD

Ingangsdatum Delta Lloyd

€

4

8

Dekking, index


(VERVOLG) ELDERS LOPENDE VERZEKERINGEN Welke zaken zijn nog Maatschappij Polisnummer elders verzekerd

Afloopdatum Bedrag

23 Uitval regelapp. (GUR)

Dekking, index

Ingangsdatum Delta Lloyd

€

Fokvarkens

€

Vleesvarkens

€

Legkippen

€

Vleeskuikens

€

Opfokhennen

€

24 Glastuinbouw

€

Tuinbouwkassen

€ € € € €

Bedrijfsgebouw

€ €

Installaties/apparatuur

€ € € €

25 Gewassen in kassen

€

26 Auto

€

27 Landbouwwerktuig

€

28 Aansprakelijkheid

€

Bedrijf/Part.

29 Milieuschade

€

Uitgebr./Top

30 Rechtsbijstand

€

OPZEGKAART(EN) Waarom is/zijn elders lopende verzekering(en) beëindigd of worden ze opgezegd

Reeds verzonden

Bijgevoegd


BLAD


ALGEMEEN NAAM ASSURANTIEADVISEUR Nummer: Extern indicatief Algemeen

Altijd invullen

Betreft

verzoek om offerte nieuwe verzekering, ingangsdatum: wijziging, wijzigingsdatum: Pakket-/polisnummer:

Contracttermijn

3 jaar

1 jaar

Na de eerste contracttermijn kunt u de verzekering op ieder moment opzeggen, met een opzegtermijn van een maand

Betaalwijze zonder premietoeslag per

jaar

halfjaar

kwartaal

Aanvrager

bedrijf

man

vrouw

maand

Naam en voorletters Geboortedatum Adres Postcode en plaatsnaam Telefoon E-mail Website Beroep/aard bedrijf Bank-/girorekening

B.T.W.-plichtig

ja

nee

NB Bent u voor bedrijfsmatige zaken BTW-plichtig, dan kunt u exclusief BTW verzekeren, anders inclusief BTW.

Automatische incasso

ja, verleent hierbij, tot wederopzegging, machtiging tot automatische afschrijving van het hiervoor vermelde rekeningnummer nee

Bedrijfsgegevens Rechtsvorm

V.O.F.

B.V.

maatschap

eenmanszaak

anders: Hoofdactiviteit

Hectare/m2

Aantal punten per eenheid voor AVL, Rebij en MSV

akkerbouw (ook maïsteelt t.b.v. veehouderij) bloembollen

ha 8

per hectare

ha 16

per hectare

boomkwekerij bos-/haagplantsoen

ha 80

per hectare

boomkwekerij containerteelt

ha 160

per hectare

champignonteelt, teeltoppervlakte

m2 33

per 100 m2

fruitteelt

ha 33

per hectare

groenten

m2 6

per 1.000 m2

bloemen

m2 6

per 1.000 m2

ha 80

per getrokken hectare

tuinbouw volle grond

witloftrekkerij

NB Voor de puntenberekening t.b.v. AVL, Rebij en MSV onvolledige eenheden/ aantallen steeds naar boven afronden.

BLAD

Hoofdactiviteit

Stuks

Aantal punten per eenheid voor AVL, Rebij en MSV

melkvee

stuks 32

per 10 dieren

jongvee

stuks 32

per 10 dieren

vleesvee [buiten]

stuks 32

per 10 dieren

vleesvee [binnen]

stuks

6

per 10 dieren

schapen

stuks 16

per 10 dieren

geiten

stuks 16

per 10 dieren

fokvarkens

stuks 15

per 10 dieren

vleesvarkens

stuks 3

per 10 dieren

slachtkuikens

stuks 66

per 10.000 dieren

overig pluimvee

stuks 9

per 1.000 dieren

konijnen

stuks 7

per 100 dieren

overige dieren

stuks

paarden

stuks op aanvraag

Tuinbouw onder glas Groenteteelt jaarrond,steenwol hetelucht, grondteelt bladgewas, grondteelt

m2 31

per 1.000 m2

Potplantenteelt gronddoek tafels tafels, belicht rolcontainers rolcontainers, belicht

m2 31

per 1.000 m2

Snijbloementeelt Roos, jaarrond grondteelt steenwol belicht

m2 31

per 1.000 m2

zonder

met belichting

Chrysant, jaarrond grondteelt assimilatiebelichting Fresia Eustoma, koeling / hete lucht, grondteelt / jaarrond, grondteelt Aantal klimaatafdelingen NB Voor de puntenberekening t.b.v. AVL, Rebij en MSV onvolledige eenheden/aantallen steeds naar boven afronden.

Jaaromzet

(gegevens ten behoeve van AVL, Rebij en MSV)

Agrarisch loonwerk

jaaromzet €

Hovenierswerk

jaaromzet €

Nevenactiviteiten Hoeksche Waard Assuradeuren Postbus 5621, 3297 ZG Puttershoek, telefoon 078 67690 00, fax 078 67690 01.

BLAD


(Vervolg gegevens ten behoeve van AVL, Rebij en MSV) Wenst u exploitatie van onroerende zaken in gebruik bij derden mee te verzekeren Zo ja, verhuur van

ja

nee

(Losse) grond

ja

nee

Woonruimte

ja

nee

Bedrijfsruimte

ja

nee

Opgave van adres(sen), bestemming, aantal ha

Stalling van objecten

Agrarische recreatie

caravan/vouwwagens

aantal:

campers

aantal:

boten

aantal:

mini-camping, aantal sta-plaatsen: kampeerboerderij, aantal slaapplaatsen:

Vinden in uw bedrijf andere activiteiten plaats plaats Zo ja, welke en wat is de omzet

ja

nee

jaaromzet € Wat is de totale som aan arbeidskosten (vaste dienst en tijdelijke krachten zoals uitzendkrachten)

€

Is er ook sprake van huisvesting van werknemers

ja

nee

Wenst u in verband met indirecte handel het verzekeringsgebied uit te breiden met landen buiten Europa (exclusief VS/Canada)

ja

nee

Wenst u in verband met directe handel het verzekeringsgebied uit te breiden met landen buiten Europa (exclusief VS/Canada)

ja

nee

Wenst u in verband met indirecte handel het verzekeringsgebied uit te breiden met landen buiten Europa (inclusief VS/Canada)

ja

nee

Zo ja, hoeveel werknemers, hoe en waar is de huisvesting gerealiseerd

Handel (export)

Wenst u in verband met directe handel het verzekeringsgebied uit te breiden met landen buiten Europa (inclusief VS/Canada)

(premies en condities op aanvraag beschikbaar)

ja

(premies en condities op aanvraag beschikbaar)

Beschikt u over de voor uw bedrijf vereiste vergunningen Vestigingsadres(sen)

nee

ja

nee

Hoofdvestiging/risico-adres, postcode en plaatsnaam 1 Nevenvestiging(en)/risico-adres(sen), postcode/plaatsnaam 2 3

Gelieerde ondernemingen

1 2 3

BLAD

Bijzonderheden Waren voornoemde zaken eerder verzekerd bij een andere verzekeraar

ja

nee

Heeft een verzekeraar u ooit een verzekering zoals u nu aanvraagt geweigerd, opgezegd, geroyeerd of na schade bijzondere voorwaarden gesteld

ja

nee

Heeft u eerder schade(n) geleden

ja

nee

Heeft u één of meer van bovenstaande vragen met ‘ja’ beantwoord wilt u deze dan toelichten en bijzonderheden vermelden met opgave van welke zaken waren bij welke verzekeraar onder welk polisnummer verzekerd, wanneer schade geleden, hoe vaak en tot welke bedragen


BLAD


Algemene slotvragen (zie ook het onderwerp Wettelijke mededelingsplicht)

Eerdere verzekering Bent u of is één van de andere belanghebbenden ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd ooit geconfronteerd met een weigering, een opzegging of acceptatie onder beperkende voorwaarden. Zo ja, graag toelichten Strafrechtelijk verleden Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest. U hoeft deze vraag alleen met Ja te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven. Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met: – enig misdrijf - of poging daartoe - als diefstal, verduistering bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging; – enig (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven;

ja

nee

ja

nee

–

overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten. Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)

Slotverklaring Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven

te willen aangaan met Delta Lloyd Schadeverzekering NV en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering.

Belangrijke informatie Wettelijke mededelingsplicht U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Als de verzekering mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma, of een rechtspersoon wordt aangevraagd, dan gelden de vragen die zijn gesteld onder ‘Bijzonderheden’ en onder ‘Algemene slotvragen’ ook voor: – de leden van de maatschap – de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF) – de statutair directeur(en)/bestuurders van de rechtspersoon – de aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer en -indien deze zelf een rechtspersoon is/zijn – hun statutair directeur(en)/bestuurders en aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd. Persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Delta Lloyd verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Delta Lloyd uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen

te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Nederlands recht Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing. Verzekeringsmaatschappij/Risicodrager De verzekering is afgesloten voor rekening en risico van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, gevestigd te Amsterdam aan de Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam (Handelsregister KvK Amsterdam 33052073). Delta Lloyd Schadeverzekering NV staat als aanbieder van (schade)verzekeringen geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en heeft een vergunning van De Nederlandsche Bank NV (DNB) om het schadeverzekeringsbedrijf uit te oefenen. De verzekeringen Tuinbouwkassen / Installaties en apparatuur / Bedrijfsgebouwen en Teelt Opbrengst Plan gewassen worden afgesloten door Delta Lloyd Schadeverzekering Volmachtbedrijf BV, Spaklerweg 4, te Amsterdam, voor rekening en risico van Gartenbau Versicherung VVaG te Wiesbaden (Duitsland). Klachteninstanties Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan de directie van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam worden voorgelegd. Bent u een natuurlijk persoon die niet handelt in de uitoefening van een beroep of bedrijf (of een rechtspersoon, waarvan de doelstelling is gericht op het particuliere belang van bestuurders en/of deelnemers c.q. leden) dan kunt u, wanneer het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is, zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD). Bij deze stichting werkt de Ombudsman Financiële Dienstverlening. Hij probeert door bemiddeling de klacht op te lossen. Daarnaast is er een Geschillencommissie die een bindend advies kan geven. Adres: KiFiD, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. (www.kifid.nl). Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.

PLAATS

BLAD

DATUM

HANDTEKENING AANVRAGER

GEBOUWEN 1

Woonhuis, vrijstaand of met tussenbouw Bouwaard/Dakbedekking Bouwjaar: Dekking

compleet (incl. glasdekking) met waardegarantie extra Uitgebreid met waardegarantie

Inclusief

10% aanvullende dekking glas (bij Extra Uitgebreid)

Herbouwwaarde incl. fundering, toeslagen e.d.

€ Premie: €

‰

Meeverzekeren en is onder de herbouwwaarde begrepen

bijgebouwen voor particulier gebruik erfafscheidingen anders dan ten dienste v.h. bedrijf telefooncentrale in de woning

De herbouwwaarde (ivm waardegarantie) is vastgesteld volgens

herbouwwaardemeter (zie hierna), of bijgesloten taxatierapport

WAARDEGARANTIE WOONHUIS Gebaseerd op de Herbouwwaardemeter Woningen (Uitgave Verbond voor Verzekeraars). Voor woonhuis, vrijstaand of met tussenbouw, incl. fundering, toeslagen e.d.

Type woonhuis

Prijs per m3

tussenwoning hoekwoning twee onder één kap woning vrijstaand woonboerderij

€ 480,00 € 480,00 € 515,00 € 675,00 taxatierapport vereist

Inhoud woonhuis in m3

m3 (A)

(inclusief eventuele inpandige garage en berging)

Is de inhoud kleiner dan of gelijk aan 250 m3 tel dan 10% bij de hiervoor opgegeven inhoud (max. 250 m3)

+

m3 (B = 10% van A)

Is er een niet-inpandige garage aanwezig en het type woonhuis is vrijstaand of twee onder 1 kap, tel dan bij de inhoud 33 m3 op, tel bij elk ander type woonhuis 20 m3 op

+

m3 (C)

Is er niet een niet-inpandige berging of tuinhuis aanwezig, tel dan 7,5 m3 bij de inhoud op

+

m3 (D)

=

m3 (E)

Basis berekening herbouwwaarde (optelsom A, B, C en D)

Berekening herbouwwaarde Herbouwwaarde: x prijs per m3

m3 (E) €

=

€

Toeslag rieten dak + 3%

+

€

Eventuele toeslag luxe (keuken, badkamer etc.) e/o bijzondere omstandigheden

+

€

Totale herbouwwaarde woonhuis en premiegrondslag

€

(vermenigvuldig E met prijs per m van het door u aangekruiste type woonhuis) 3

Deze taxatie is verricht door

agrarisch inspecteur

Datum:

BLAD

tussenpersoon

2

Boerderij/bedrijfsgebouwen Soort/Bestemming Bouwjaar: Bouwaard/Dakbedekking

Isolatie:

Verwarming

nee

ja, welke:

Opslag

nee

ja, wat:

Onderhoud

goed

matig

Dekking

basis (incl. storm)

slecht uitgebreid

Index / Code: Herbouwwaarde 3

€

Premie €

‰

Soort/Bestemming Bouwjaar: Bouwaard/Dakbedekking

Isolatie:

Verwarming

nee

ja, welke:

Opslag

nee

ja, wat:

Onderhoud

goed

matig

Dekking

basis (incl. storm)

slecht uitgebreid


€

Premie €

‰


Isolatie:

Verwarming

nee

ja, welke:

Opslag

nee

ja, wat:

Onderhoud

goed

matig

Dekking

basis (incl. storm)

slecht uitgebreid


€

Premie €

‰


Isolatie:

Verwarming

nee

ja, welke:

Opslag

nee

ja, wat:

Onderhoud

goed

matig

Dekking

basis (incl. storm)

slecht uitgebreid

Index / Code: Herbouwwaarde Inclusief glasdekking voor woongedeelte van Meeverzekeren en is onder de herbouwwaarde begrepen

BLAD

€

Premie €

sub:

herbouwwaarde woongedeelte €

kelders van sub(s): fundamenten van sub(s):

‰

WAARDEGARANTIE AGRARISCHE BEDRIJFSGEBOUWEN Verzekeren met waardegarantie Zo ja, de herbouwwaardebedragen zijn vastgesteld volgens Deze taxatie is verricht door

ja

nee

methodiek Delta Lloyd (uitwerkingen gaan hierbij) taxatierapport (gaat hierbij)

agrarisch inspecteur Delta Lloyd tussenpersoon

Datum: 6

Silo’s

Aantal: Verzekerd bedrag €

Dekking

basis

uitgebreid

Premie: € 7

Huurders-/pachtersbelang Dekking

‰

Verzekerd bedrag € basis

uitgebreid

Premie: € Bijzonderheden

Worden alle gebouwen verzekerd

‰

Indien een brandverzekering voor gebouwen, roerende zaken en/of bedrijfsschade wordt gewenst.

ja

nee

Zo nee, waarom niet

Wie bewoont de gebouwen

aanvrager

Open haard of allesbrander in gebruik

ja

nee

Schoorstenen

asbest

gres

Herbouw ter plaatse toegestaan

ja

nee

Elektrische installatie in orde

ja

nee

Vinden in de gebouwen brandgevaarlijke werkzaamheden plaats (lassen, slijpen, verfspuiten, autoreparaties e.d.). Zo ja, welke

ja

nee

Is er een mestvergistings-, biogas- of andersoortige installatie bedoeld voor het winnen van stoffen uit biomassa op het risico-adres aanwezig

ja

nee

Verzwarende omstandigheden stormrisico

ja

nee

ja

nee

hout

anders

Welke voorzieningen voor bliksembeveiliging zijn aanwezig Welke blusmiddelen zijn aanwezig

Zo ja, welke

Zijn er andere omstandigheden die van invloed kunnen zijn op het aangeboden risico (kamperen, horeca etc.). Zo ja, welke


BLAD


TOELICHTING BRANDVERZEKERINGEN Woonhuis vrijstaand of met tussenbouw, inclusief fundamenten Verzekeren met waardegarantie biedt bescherming tegen onderverzekering. Stijgt in deze periode van de waardegarantie de herbouwwaarde door bijvoorbeeld een verbouwing, dan blijft de garantie van kracht en is aanpassing van de verzekering niet nodig. Inboedel – –

–

Verzekeren met waardegarantie biedt bescherming tegen onderverzekering. Kantoorinventaris in de woning: computer-, fax- en randapparatuur valt onder het gemaximeerde bedrag voor audiovisuele- en computerapparatuur; overige kantoorinventaris is tot een maximum van 2500 euro meegedekt. Premiekorting: 15% op de premie voor de Extra Uitgebreide en Uitgebreide dekking, tegen overlegging van een BORG-beveiligingscertificaat of een certificaat (Politie) Keurmerk Veilig Wonen. Wanneer elektronische beveiliging is toegepast moet hiervoor een onderhoudscontract zijn afgesloten.

Agrarische bedrijven/Boerderijen – –

–

–

Alleen bewoonde en in gebruik zijnde gebouwen worden geaccepteerd. Wordt een complex gebouwen niet voor agrarische doeleinden gebruikt, door particulieren bewoond of in gebruik als tweede woning, zonder veestalling en/of hooi- en stroberging, dan wordt dit niet als agrarisch bedrijf aangemerkt. In sommige gevallen is verzekering op basis van bedrijfswaarde mogelijk. Dat is de waarde die het gebouw heeft voor het bedrijf, gezien de functie van het gebouw en ev. de staat van onderhoud. Naast de herbouwwaarde wordt een bedrag voor bedrijfswaarde vastgesteld. (Premieberekening over het gemiddelde van de beide bedragen) Verzekeren met waardegarantie biedt bescherming tegen onderverzekering.

Bedrijfsinventaris – –

Bedrijfsvoorraden – –

Glas Glas in het woongedeelte van de boerderij kan worden meeverzekerd. De premie wordt berekend over de herbouwwaarde van het woongedeelte van de boerderij. Loopt geen verzekering op gebouwen, dan kan glas worden meeverzekerd op de inboedelpolis. Op de glasdekking is geen eigen risico van toepassing.

Waaronder te verstaan kunstmeststoffen, veevoeder, gewasbeschermingsmiddelen, brandstoffen, onderdelen, hulpmiddelen e.d. Verzekeren met waardemarge biedt bescherming tegen onderverzekering.

Agrarische producten Zijnde landen tuinbouwgewassen, zaai-, plant- en pootgoed, eieren, hooi, stro en/of kuilvoer. Schade - naverrekening In geval van schade wordt een voorlopige dagwaardevergoeding vastgesteld met het recht van definitieve afrekening van de schade op een latere datum binnen de verzekeringstermijn, onder aftrek van bespaarde kosten. Eigen risico’s en uitgesloten zaken –

–

–

Huurders- en pachtersbelang Hieronder te verstaan de aangebrachte verbeteringen, betimmeringen en installaties, alsmede behang-, wit- en schilderwerk, door verzekerde voor eigen rekening in of aan het gebouw aangebracht.

Waaronder ook begrepen kantoor-, kantine-inventaris en/of computerapparatuur in bedrijfsgebouwen. Verzekeren met waardemarge biedt bescherming tegen onderverzekering.

–

–

Het eigen risico storm voor woonhuizen bedraagt 2 euro per duizend van de herbouwwaarde met een minimum van 225 euro en een maximum van 450 euro per object per gebeurtenis. In alle andere gevallen geldt bij schade aan woonhuis of inboedel een eigen risico van 100 euro per gebeurtenis. Voor boerderijen, bedrijfsgebouwen en silo’s geldt bij schade door storm, hagel en/of sneeuwdruk een eigen risico van 1250 euro per object per gebeurtenis. Een en ander met een maximum van 2000 euro per risico-adres per gebeurtenis. Voor risico’s in aanbouw of verbouwing wordt het eigen risico verdubbeld. Zeildoeken, kunststofdoeken, folies e.d., evenals kleine gebouwen, hooibergen, open schuren en niet goed onderhouden gebouwen komen niet in aanmerking voor storm-, hagel- en sneeuwdrukschadedekking en uitgebreide verzekering. Een eigen risico van 350 euro voor de inductiedekking (mee te verzekeren op de brandverzekering en de uitgebreide verzekeringen agrarische gebouwen en roerende zaken). Een eigen risico voor aanrijdingsschade van 350 euro als er sprake is van een uitgebreide verzekering van de agrarische gebouwen.

Aanvullende- of extra kosten dekking Voor akkerbouw-, bloembollen-, boom- en bloemkwekerijen, fruit- en/of tuinbouwbedrijven kan een extra kostenof een aanvullende dekking worden gesloten (in plaats van een bedrijfsschadeverzekering).


BLAD


INBOEDEL 8

De inboedelgoederen zijn aanwezig in: Invullen onder ‘Gebouwen’ (ingeval de gebouwen niet worden verzekerd)

Huishoudelijke inboedel Dekking

extra Uitgebreid met waardegarantie extra Uitgebreid zonder waardegarantie glasdekking

Nieuwwaarde

€

index

Premie: €

Meeverzekeren

vrijstaande antenne, waarde: €

Het verzekerd bedrag (ivm waardegarantie) is vastgesteld volgens

inboedelwaardemeter (zie hierna), of bijgesloten inventarisatielijst, of

WAARDEGARANTIE INBOEDEL Gebaseerd op de inboedelwaardemeter (Uitgave van het Verbond van Verzekeraars)

Punten

Leeftijd hoofdkostwinner 30 jaar en jonger 31 t/m 40 jaar 41 t/m 45 jaar 46 t/m 50 jaar 51 t/m 60 jaar 61 t/m 70 jaar 71 jaar en ouder

3 5 11 16 23 20 18

Aantal punten: Samenstelling huishouden Alleenstaande: zonder inwonende kinderen met inwonende kinderen Echtpaar/samenwonenden: zonder inwonende kinderen met inwonende kinderen

WOZ-waarde woning t/m € 110.000 € 110.001 t/m € 210.000 € 210.001 t/m € 270.000 € 270.001 t/m € 320.000 € 320.001 t/m € 370.000 € 370.001 t/m € 430.000 € 430.001 t/m € 600.000

15 18 21 26 34 47 52 Aantal punten:

Geschat huurdersbelang (alleen voor huurwoningen) €0 t/m € 2.500 € 2.501 t/m € 4.000 meer dan € 4.000

6 10 16 20

Aantal punten: 3 6

Bijtelling koopwoning: Totaal aantal punten:

Aantal punten: x

€ 1.155,-

12

=

16 18

Subtotaal geschatte waarde inboedel:

0 2 4 7 11 14 16

Eventuele bijtellingen (indien niet apart verzekerd) Heeft u meer dan: € 10.000 aan audiovisuele- en comp. app. Zo ja, welk bedrag boven de € 10.000 : € € 5.000 aan lijfsieraden Zo ja, welk bedrag boven de € 5.000 : € € 10.000 aan bijzondere bezittingen Zo ja, welk bedrag boven de € 10.000 : € € 5.000 aan huurdersbelang Zo ja, welk bedrag boven de € 5.000 : €

Aantal punten: Netto maandinkomen huishouden t/m € 1.100 € 1.101 t/m € 1.600 € 1.601 t/m € 2.100 € 2.101 t/m € 2.600 € 2.601 t/m € 3.100 € 3.101 t/m € 3.600 meer dan € 3.600

‰

Aantal punten: De geschatte totale waarde van uw inboedel is

Subtotaal bijtellingen:

€

€

€

(A)

(B)

(tel A en B op)

Voor meeverzekering van het diefstalrisico boven de gelimiteerde waarde voor lijfsieraden geldt een premietoeslag van € 15,- per duizend verzekerd bedrag Wilt u daarvoor een diefstaldekking

ja

nee

Zo ja, is in de woning een vaste kluis aanwezig

nee

ja, garantiebewijs meezenden

Voor Preventiekorting gaat hierbij

BORG-beveiligingscertificaat certificaat (Politie)Keurmerk Veilig Wonen

INVENTARIS/ROERENDE ZAKEN 9

Bedrijfsinventaris Dekking

Verzekerd bedrag

€

nieuwwaarde

dagwaarde

basis (incl storm)

uitgebreid

Premie: €

(waaronder ook te verstaan kantoor-, kantine-inventaris en/of computerapparatuur in de bedrijfsgebouwen, en/of ongekentekende landbouwwerktuigen) BLAD

‰

10

Bedrijfsvoorraden Dekking Verzekerd bedrag (zie eerst hierna)

basis (incl. storm)

uitgebreid

€

Premie: €

‰

(waaronder te verstaan kunstmeststoffen, veevoeder, gewasbeschermingsmiddelen, brandstoffen, onderdelen, hulpmiddelen e.d., zaai-, plant en pootgoed, maar exclusief opgeslagen oogstproducten, natuurlijke meststoffen, hooi, stro, kuilvoer, bedrijfsinventaris, gelds(waardig papier), motorrijtuigen en dieren)

Waardemarge voor bedrijfsvoorraden Verzekeren met waardemarge

ja

Zo ja, hoe of door wie is het verzekerde bedrag vastgesteld

11

specificatie gaat hierbij; de opgave is afkomstig van: verzekerde tussenpersoon agrarisch inspecteur Delta Lloyd

Hooi en stro

inclusief kuilvoer

Dekking

12

Verzekerd bedrag

€

NB Voor de verzekering van oogstproducten en dieren

zie blzn. 18 en 19

Opruimingskosten/diversen (brandverzekering)

Verzekerd bedrag

basis

‰

uitgebreid

€

basis

basis

Premie: €

‰

Premie: €

‰

Premie: €

‰

uitgebreid

€

Dekking Verzekerd bedrag

Premie: €

Opruimingskosten (10% al gedekt onder uitgebreide verz.)

Dekking Verzekerd bedrag

exclusief kuilvoer

basis

Dekking

13

nee

uitgebreid

€

Geldverzekering Het geld is aanwezig in sub* Te verzekeren bedrag Er is een inbraakwerende kast of kluis aanwezig Zo ja, merk en type

€

10.000

7.500

ja

nee

Is de kast of kluis verankerd

ja

nee

Is de kluisruimte beveiligd Zo ja, op welke wijze

ja

nee

5.000

3.800

2.500

1.500

In welk sub* is deze kast of kluis aanwezig

*subnummer op bladzijde 9/10


BLAD


TECHNISCHE VERZEKERING 14

Technische verzekering All risks dekking (met uitsluiting van brand, ontploffing, blikseminslag, storm en inductie door bliksem) voor apparatuur/installaties. Voor wat tot de installaties wordt gerekend zie toelichting aan ommezijde. Blokbedrag staat voor: maximaal verzekerd bedrag naar vervangingswaarde (dit is de nieuwwaarde van een object op het moment van schade, verhoogd met transport- en montagekosten). Keuze blokbedragen

€ 12.500 € 25.000 € 37.500

€ 50.000 € 75.000 € 100.000

€ 150.000 € 200.000 € 250.000

Eigen risico

t/m € 75.000 blokbedrag: t/m € 250.000 blokbedrag:

€ 125; € 250.

Te verzekeren 1

Brijvoerinstallatie

Blokbedrag:

€

aanwezig in subnr.*:

2

Droogvoerinstallatie

Blokbedrag:

€


3

Kalverdrinkinstallatie

Blokbedrag:

€


4

Klimaatbeheersingsinstallatie

Blokbedrag:

€


5

Melkwininstallatie

Blokbedrag:

€


6

Melkkoelinstallatie

Blokbedrag:

€


7

**

Blokbedrag:

€


* Op bladzijde 9/10 ** Installatie nader omschrijven en/of zo mogelijk documentatie meezenden)

Wordt onderhoud uitgevoerd volgens de specificaties van de leverancier Zo nee, graag toelichten

ja

nee

Is er apparatuur van een brijvoerinstallatie geplaatst in een kelder of put Zo ja, welke maatregelen zijn genomen om het vollopen met vloeistoffen van deze kelder of put te voorkomen

ja

nee


BLAD


TOELICHTING TECHNISCHE VERZEKERING (definities te verzekeren installaties) 1

Brijvoerinstallatie

Complete installatie voor het verwerken en doseren van brijvoer en aanverwante producten vanaf voeropslag tot voertrog, gemonteerd inclusief leidingen en bekabeling in en om de in de polis genoemde gebouwen, w.o. begrepen: – aan- en afvoervijzels met motor, aan- en afvoerpompen; – compressor, mengers (ook in voeropslag); – mengtanks, resttanks, watertanks; – maal- en weegapparatuur; – alarmapparatuur inclusief signaalgever en/of telefoonkiezer eventueel met semafoon; – meet-, verdeel- en regelapparatuur waaronder procescomputer(s) met eventueel bijbehorende printer(s); – voerventielen, afsluiters en overige appendages. Uitgesloten zijn: voeropslag zoals silo’s, tanks en bassins, afzonderlijk geplaatste voerbakken, personal computer(s) met printer(s) en toebehoren, dataleidingen voor communicatie met apparatuur buiten de gebouwen. 2

Droogvoerinstallatie

Complete installatie voor het verwerken en doseren van droogvoer inclusief eventueel bijbehorende watermeet- en doseerapparatuur, gemonteerd inclusief bekabeling in en om de in de polis genoemde gebouwen, w.o. begrepen: – aan- en afvoervijzels met motor; – meng-, maal- en weegapparatuur; – sleepketting, buisvoeder of spiraalvoedersysteem; – voerstation(s), meeten regelapparatuur waaronder procescomputer(s) met eventueel bijbehorende printer(s); – koppelingsapparatuur voor communicatie met computer; – watermeet- en doseerapparatuur, transponders (zenders); – alarmapparatuur inclusief signaalgever en/of telefoonkiezer eventueel met semafoon. Uitgesloten zijn: voeropslag zoals silo’s, afzonderlijk geplaatste voerbakken en voerwagens, personal computer(s) met printer(s) en toebehoren, dataleidingen voor communicatie met apparatuur buiten de gebouwen. 3

Kalverdrinkinstallatie

Complete installatie voor het verwerken en doseren van kalvermelk, gemonteerd inclusief leidingen en bekabeling in en om de in de polis genoemde gebouwen, w.o. begrepen: – aanvoervijzels met motor; – meng-, meeten weegapparatuur; – mengtanks, resttanks en watertanks; – drinkstation(s) en eventueel aanwezige voerstations; – meeten regelapparatuur waaronder procescomputer(s) en eventueel bijbehorend printer(s); – watermeet- en doseerapparatuur; _ warmwaterapparatuur en boiler; – transponders (zenders); – spoel- en reinigingsapparatuur; – alarmapparatuur inclusief signaalgever en/of telefoonkiezer, eventueel met semafoon. Uitgesloten zijn: voeropslag zoals silo’s, afzonderlijk geplaatste voerbakken en voerwagens, personal computer(s) met printer(s) en toebehoren, dataleidingen voor communicatie met apparatuur buiten de gebouwen.

BLAD

4

Klimaatbeheersingsinstallatie

Complete installatie voor het beheersen van het klimaat in gebouwen, gemonteerd inclusief leidingen en bekabeling in en om de in de polis genoemde gebouwen, w.o. begrepen: – ventilatoren, klep- en/of servomotoren; – verwarmingssysteem zowel centraal als decentraal al dan niet met vloerverwarming, koelsysteem; – meet-, verdeel- en regelapparatuur waaronder procescomputer(s) inclusief sensoren, weerstations en dergelijke; – alarmapparatuur inclusief signaalgever en/of telefoonkiezer eventueel met semafoon. Indien lichtregelaars aanwezig zijn worden deze geacht inbegrepen te zijn onder meeten regelapparatuur. Indien integrerend in eenzelfde schakelkast ook meeten regelapparatuur van overige installaties, zoals bijvoorbeeld van transport- en mestdroogsystemen, zijn opgenomen wordt ook deze apparatuur inbegrepen. Uitgesloten zijn: ventilatoren luchtkokers, luchtkleppen en/of gordijnen, schoorstenen, brandstofreservoirs met toebehoren, gas- en olieleidingen, afzonderlijk geplaatste kachels, personal computer(s) met printer(s) en toebehoren, dataleidingen voor communicatie met apparatuur buiten de gebouwen. 5

Melkwininstallatie

Complete installatie t.b.v. melkwinning, melkmeting inclusief hekwerk en voertoediening in melkstal, gemonteerd inclusief leidingen en bekabeling in de (melk)stal, w.o. begrepen: – vacuumleiding, melkleiding, vacuumaggregaat; – melkontvangstgedeelte met melkpomp, afneemapparatuur; – melkstellen, meetglazen en/of elektronische meting; – spoel- en reinigingsautomaat, spenensprayautomaat; – hekwerk in melkstal inclusief apparatuur voor openen en sluiten waaronder compressor, – krachtvoertoediening, koeherkenningsapparatuur; – transponders (zenders), meeten regelapparatuur waaronder koppelingsapparatuur voor communicatie met computer inclusief bijbehorende verdeelinrichting. Uitgesloten zijn: personal computer(s) met printer(s) en toebehoren, dataleidingen voor communicatie met apparatuur buiten de stal. 6

Melkkoelinstallatie

Complete installatie t.b.v. bewaring en koeling van melk, gemonteerd inclusief leidingen en bekabeling in tanklokaal en/of directe omgeving, w.o. begrepen: – melktank, koelaggregaat, roerwerk(en), reinigingsautomaat; – meeten regelapparatuur inclusief bijbehorende verdeelinrichting, alarmeringsapparatuur (melkwacht). Indien ter plaatse warmteterugwinningsapparatuur is gemonteerd zijn ook warmtewisselaars met bijbehorend warmwaterreservoir inbegrepen.


BEDRIJFSSCHADE 15

Bedrijfsschade/bruto winst

basis

uitgebreid

Dekking Verzekerd bedrag 16

€

Premie: €

‰

Premie: €

‰

Premie: €

‰

€

Premie: €

‰

€

Premie: €

‰

Huurderving

basis

uitgebreid


€

Reconstructiekosten

basis

uitgebreid


€

Extra kosten

basis

uitgebreid


Uitval Regelapparatuur Dekking Verzekerd bedrag Uitkeringstermijn (aantal weken)

26

52

78

104

130

156

OOGSTPRODUCTEN 20

Agrarische producten (brandverzekering)

inclusief oogst op stam exclusief oogst op stam 1 Dekking: Verzekerd bedrag:

€

Premie:

€

‰

2 Dekking: Verzekerd bedrag:

€

Premie:

€

‰

3 Dekking: Verzekerd bedrag:

€

Premie:

€

‰

4 Dekking:

Te verzekeren naar

Verzekerd bedrag:

€

Premie:

€

contractprijs poolprijs schade-naverrekening


BLAD

‰


DIEREN 21

22

Dieren (brandverzekering)

Verzekerd bedrag

Dekking

rundvee

€

basis

uitgebreid

Premie: €

‰

vleeskalveren

€

basis

uitgebreid

Premie: €

‰

fokvarkens

€

basis

uitgebreid

Premie: €

‰

vleesvarkens

€

basis

uitgebreid

Premie: €

‰

legkippen

€

basis

uitgebreid

Premie: €

‰

vleeskuikens

€

basis

uitgebreid

Premie: €

‰

opfokhennen

€

basis

uitgebreid

Premie: €

‰

paarden

€

basis

uitgebreid

Premie: €

‰

schapen

€

basis

uitgebreid

Premie: €

‰

€

basis

uitgebreid

Premie: €

‰

Rundvee Dekking

melkvee

Dood door ziekte en ongeval, acute vergiftiging, diefstal, vermissing, verduistering en afvoer i.v.m. aanmerkelijke verlenging tussenkalftijd. Het verzekerde bedrag dient overeen te komen met de waarde van de veestapel in gezonde staat met inachtneming van een maximum waarde per dier van 2000 euro. Deze maximum waarde per dier geldt ook bij schade. Op onderverzekering wordt alleen een beroep gedaan indien deze meer bedraagt dan 15% en dan uitsluitend voor het deel dat die 15% te boven gaat. Bij de totaalwaarde kan gekozen worden voor verzekerde bedragen vanaf 30.000 euro oplopend met stappen van 5000 euro.

Ras:

Aantal:

Verzekerd bedrag € jongvee

Ras:

Aantal:

Verzekerd bedrag € fokstier(en)

Ras:

Aantal:

Verzekerd bedrag € zoogkoeien

Ras:

Aantal:

Verzekerd bedrag € vleesstieren

Ras:

Aantal:

Verzekerd bedrag € Het eigen risico is per gebeurtenis 3% van het totaal verzekerd bedrag van alle dieren tezamen. Het eigen risico wordt per verzekeringsjaar niet meer dan tweemaal toegepast.

Meeverzekeren

Aanvullende uitkering:

10%

20%

30%

Niet gedekt zijn

Uieraandoeningen (wel gedekt is zomerwrang en koepokken), specifieke pootaandoeningen, opzet en verwaarlozing, en schade waarvoor op grond van een andere regeling recht op vergoeding bestaat.

Bijzonderheden Waar wordt het rundvee gestald Er is bewoning bij

ja

nee

Indien melkveebedrijf, aangesloten bij een melkcontrole

ja

nee, anders n.l.:

Het afgelopen jaar was de 305 dagen productie per dier De waarden van de laatste 5 BSK-getallen zijn Het afgelopen jaar was de tussenkalftijd

BLAD

Gemiddeld Kg melk:

% vet

% eiwit

Heeft u redenen om aan te nemen dat uw veestapel

gezond is

niet gezond is

Zijn er de laatste 10 jaar ziekten of vergiftigingen geweest Zo ja, om welke ziekten/aandoeningen gaat/ging het

ja

nee

Hoeveel dieren zijn/waren erbij betrokken en afgevoerd

Betrokken:

stuks; Afgevoerd:

stuks

Hoe lang bestaan/bestonden de klachten en welke maatregelen worden/werden er genomen Is/was er veterinaire (bedrijfs-)begeleiding

ja

nee

ja

nee

Waartegen wordt thans geënt Koopt u wel eens (in)direct geïmporteerd rundvee

Zo ja, uit welke landen en om hoeveel dieren gaat het Landen: Zo ja, zijn deze voorzien van een gezondheidsverklaring

Aantal: ja

nee

Zo ja, zijn deze in quarantaine geweest en waarop zijn deze onderzocht

ja

nee

Voorziet u zelf volledig in de opfok van uw veestapel

ja

nee

Zo ja, op welke wijze

aankoop via de veemarkt

Bedrijft u veehandel anders dan voor eigen bedrijf

ja

anders, n.l.:

nee

Zo ja, op welk ander adres

Binnen een straal van 5 km van de locatie(s) is een

(voormalige) vuilstortplaats vuilverbrandingsoven n.v.t.

In de nabijheid is/was grond/grondwater verontreinigd

ja

Drinkwater wordt gebruikt van

waterleidingsmaatschappij

nee

anders, nl: Is het drinkwater het laatste jaar onderzocht en voor het rundvee geschikt bevonden

ja (s.v.p. kopie van de uitslag meesturen) Nee, het drinkwater wordt alsnog onderzocht (en kopie volgt)

Bij gebruik van bronwater, hoe diep is de bron Heeft zich een andere milieu-aantasting voorgedaan

meter ja, nl.:

niet aanwezig Wanneer:

nee

23

Uitval Regelapparatuur (GUR)

Voor varkens en pluimvee bij uitval regelapparatuur De Uitval Regelapparatuurverzekering kan uitsluitend worden gesloten, als het brandrisico ook bij Delta Lloyd is verzekerd.

Dekking Voorwaarde

BLAD

Dood en waardevermindering van varkens en/of pluimvee Een alarminstallatie waarvan de alarmsignalen te allen tijde goed kunnen worden ontvangen om adequaat te kunnen reageren.

fokvarkens

Aantal:

Verz. bedrag: €

Premie: €

‰

vleesvarkens

Aantal:

Verz. bedrag: €

Premie: €

‰

legkippen

Aantal:

Verz. bedrag: €

Premie: €

‰

vleeskuikens

Aantal:

Verz. bedrag: €

Premie: €

‰

opfokhennen

Aantal:

Verz. bedrag: €

Premie: €

‰

Bijzonderheden Is de elektrische installatie door een erkend installateur aangelegd Zo ja naam en adres van de installateur

Wanneer heeft hij de installatie voor het laatst nagezien

ja

nee

Datum:

Naam en vestigingsplaats van het stroomleverend bedrijf

Wanneer is de installatie door het bedrijf goedgekeurd Aanwezig is/zijn

Datum: overspanningsbeveiliging op de netvoeding bedrijfsklaar noodstroomaggregaat, vermogen: KVA

Welke automatische systemen zijn aanwezig

verlichting drinkwater droogvoer gordijnen/kleppen

Heeft iedere afdeling één of meer ventilatoren

ja

nee

Is een centraal afzuigsysteem met luchtkanalen aanwezig

ja

nee

Zo ja, zijn er dan meer ventilatoren

ja

nee

Zijn op de elektriciteitsgroepen, behalve ventilatoren, ook nog andere apparaten aangesloten

ja

nee

ja

nee

Is er een centraal computer regelsysteem

ja

nee

Zo ja, kan bij het uitvallen van het systeem iedere afdeling nog afzonderlijk worden geregeld

ja

nee

Is verwarmingsapparatuur in de regeling opgenomen

ja

nee

Kunnen de ventilatoren d.m.v. een handbediende schakelaar rechtstreeks op het net worden aangesloten Hoe wordt de ventilatielucht aangezogen

Zo ja, welke brandstof wordt gebruikt Wanneer treedt alarm in werking

stroomstoring temperatuurafwijking per afdeling uitval thermisch relais per ventilator te lage spanning op ventilator inbraak

Hoe geschiedt de signalering (elk alarmsignaal moet kunnen worden waargenomen om onmiddellijk maatregelen te kunnen treffen!)

akoestisch signaal op of in het gebouw optisch signaal op of in het gebouw telefonische doormelding melding via semafoon

Is de installatie voorzien van een testinrichting Heeft de installatie een zelfladende noodstroomvoorziening die onafhankelijk van het net kan werken

ja

nee

ja

nee

Zijn er onderhoudscontracten afgesloten

ja

nee

nee

ja, n.l.:

Zo ja, waarop, met wie en voor welke termijn

Zijn alternatieve energiebronnen (als windturbines, zonnecollectoren e.d.) aanwezig


BLAD


GLASTUINBOUW 24

Uitsluitend na inspectie

Tuinbouwkassen / Installaties en apparatuur / Bedrijfsgebouwen (TIB) Worden alle gebouwen verzekerd

ja

nee

Is herbouw ter plaatse toegestaan

ja

nee

Wie bewoont het woonhuis

aanvrager

Is er sprake van huisvesting werknemers

ja

nee

ja

nee

Zo nee, waarom niet

25

Teelt Opbrengst Plan gewassen onder glas (TOP) Worden alle gewassen verzekerd Zo nee, waarom niet

Bijzonderheden TIB en TOP Hebben onderstaande installaties de laatste 12 maanden storingvrij gefunctioneerd: – Verwarmingsinstallatie

Zo nee, reden ja

nee:

–

Watervoorzieningsinstallatie

ja

nee:

–

Scherminstallatie

ja

nee:

–

Warmte-Krachtinstallatie

ja

nee:

–

Elektrische/verlichtingsinstallatie

ja

nee:

–

Procesautomiseringsapparatuur

ja

nee:

–

Alarminstallatie

ja

nee:

Staat van onderhoud van bovenvermelde installaties

Niet aanwezig

goed matig, welke: slecht, welke:

Zijn er onderhoudscontracten op installaties/ apparatuur Zo ja, waarop, met welke firma en voor welke termijn

ja

nee

ja

nee

Welke blusmiddelen zijn aanwezig en waar bevinden deze zich

Zijn er andere omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de aangeboden risico’s Zo ja, welke

De door verzekeringnemer ondertekende offerte maakt onderdeel uit van deze aanvraag

BLAD

Offertenummer:

Datum:

MOTORRIJTUIGEN 26

Auto 1 Te verzekeren motorrijtuig

personen

bestel

Merk Type Kenteken Bouwjaar Meldcode Ledig gewicht

kg

Brandstof

benzine

lpg

diesel

Gebruik

zakelijk

voornamelijk privé

anders: Oorspronkelijke cat. waarde (bij dekking WA + Casco) Is sprake van een vaste bestuurder

€

incl. btw ja

excl. btw

nee

Zo ja, naam en voorletters –

Geboortedatum

–

Geldig Nederlands rijbewijs

Is de vaste bestuurder ooit de rijbevoegdheid ontzegd Bij bestelauto’s bovendien opgeven

Sinds: ja

nee

Max. laadvermogen:

kg

Gewenste dekking

WA WA + Mini casco WA + Casco

Aangevuld met

rechtsbijstand ongevallen inzittenden, combinatie 1 ongevallen inzittenden, combinatie 2 ongevallen inzittenden, combinatie 3 schade inzittenden

Eigen risico casco of mini-casco

standaard (€ 135,- personenauto, € 225,- bestelauto’s en autobusjes) of; € 450,Bij reparatie door een niet bij Schadegarant aangesloten hersteller, wordt het eigen risico met € 135,- verhoogd.

Aantal schadevrije jaren We zullen deze gegegevens opvragen bij Roy-Data. Als u eerder verzekerd bent geweest maar deze gegevens niet in Roy-Data zijn opgeslagen dan graag de reden vermelden Accessoirespakket

jaar Reden:

€ 1.250,-

€ 3.500,-

personen

bestel

* alleen voor zakelijk gebruikte personenauto’s, bestelauto’s en autobusjes

2 Te verzekeren motorrijtuig Merk Type Kenteken Bouwjaar Meldcode

BLAD

€ 5.000,-*

n.v.t.

Ledig gewicht

kg

Brandstof

benzine

lpg

diesel

Gebruik

zakelijk

voornamelijk privé

anders: Oorspronkelijke cat. waarde (bij dekking WA + Casco) Is sprake van een vaste bestuurder

€

incl. btw ja

excl. btw

nee

Zo ja, naam en voorletters –

Geboortedatum

–

Geldig Nederlands rijbewijs

Is de vaste bestuurder ooit de rijbevoegdheid ontzegd Bij bestelauto’s bovendien opgeven

Sinds: ja

nee

Max. laadvermogen:

kg

Gewenste dekking

WA WA + Mini casco WA + Casco

Aangevuld met

rechtsbijstand ongevallen inzittenden, combinatie 1 ongevallen inzittenden, combinatie 2 ongevallen inzittenden, combinatie 3 schade inzittenden

Eigen risico casco of mini-casco

standaard (€ 135,- personenauto, € 225,- bestelauto’s en autobusjes) of; € 450,Bij reparatie door een niet bij Schadegarant aangesloten hersteller, wordt het eigen risico met € 135,- verhoogd.

Aantal schadevrije jaren We zullen deze gegegevens opvragen bij Roy-Data. Als u eerder verzekerd bent geweest maar deze gegevens niet in Roy-Data zijn opgeslagen dan graag de reden vermelden Accessoirespakket

jaar Reden:

€ 1.250,-

€ 3.500,-

€ 5.000,-*

n.v.t.

* alleen voor zakelijk gebruikte personenauto’s, bestelauto’s en autobusjes

Bijzonderheden Indien auto wordt verzekerd – Vrachtauto’s

Voor de verzekering van vrachtauto’s dient u een specifiek, op die categorie afgestemd aanvraagformulier (aan te vragen en) in te vullen. U kunt dat formulier wel tezamen met deze pakket-aanvraag inzenden.

– Meldcode

Bij de per auto in te vullen gegevens wordt o.a. gevraagd naar de ‘meldcode’. Deze is meestal vermeld op het kentekenbewijs deel 2. Zo niet, dan is de meldcode af te leiden uit het op deel 1 vermeld chassisnummer; de meldcode is namelijk gelijk aan de laatste 4 cijfers van het chassisnummer.

– Ongevallen inzittenden

Bij de ‘gewenste dekking’ kunt u o.a. aangeven dat u een Ongevallen Inzittenden verzekering wilt (overigens niet mogelijk bij autobusjes). Er zijn drie standaard combinatiemogelijkheden ten aanzien van de verzekerde bedragen: 1 € 15.000,- Overlijden / € 45.000,- Blijvende Invaliditeit 2 € 20.000,- Overlijden / € 60.000,- Blijvende Invaliditeit 3 € 25.000,- Overlijden / € 75.000,- Blijvende Invaliditeit


BLAD


27

Landbouwwerktuigen Tractoren, combines, rooimachines, hakselaars, veldspuit, voer mengwagen, heftruck, landbouwkraan, shovel, maaimachines, mestverspreider, motorgazonmaaier etc. Soort object

1 Tractor anders:

2 Tractor

3 Tractor

anders:

anders:

Merk en type Bouwjaar en aantal kw’s

en

kw

en

kw

en

kw

Chassisnummer Meeverzekeren

fronthef

voorlader

fronthef

dub. lucht (Oorspronk.) nieuwprijs Dagwaarde (alleen bij BEZB-diefstaldekking)

voorlader

fronthef

dub. lucht

dub. lucht

€

€

€

€

€

€

incl. btw

excl. btw

incl. btw

voorlader

excl. btw

incl. btw

excl. btw

Dekking

WA Casco excl. eigen gebrek Casco incl. eigen gebrek Brand, zelfontbranding explosie, kortsluiting, blikseminslag (BEZB) BEZB + Diefstal Schade bestuurder

WA Casco excl. eigen gebrek Casco incl. eigen gebrek Brand, zelfontbranding, explosie, kortsluiting, blikseminslag (BEZB) BEZB + Diefstal Schade bestuurder


Eigen risico Casco*

€ 250,€ 750,€ 1.500,-

€ 250,€ 750,€ 1.500,-

€ 250,€ 750,€ 1.500,-

Groene kaart

ja

Soort object

4 Tractor

nee

ja

nee

ja

5 Tractor

anders:

nee

6 Tractor

anders:

anders:

Merk en type Bouwjaar en aantal kw’s

en

kw

en

kw

en

kw

Chassisnummer Meeverzekeren

fronthef

voorlader

fronthef

dub. lucht (Oorspronk.) nieuwprijs Dagwaarde (alleen bij BEZB-diefstaldekking)

voorlader

fronthef

dub. lucht

dub. lucht

€

€

€

€

€

€

incl. btw

excl. btw

incl. btw

excl. btw

incl. btw

excl. btw

Dekking

WA Casco excl. eigen gebrek Casco incl. eigen gebrek Brand, zelfontbranding explosie, kortsluiting, blikseminslag (BEZB) BEZB + Diefstal Schade bestuurder



Eigen risico Casco*

€ 250,€ 750,€ 1.500,-

€ 250,€ 750,€ 1.500,-

€ 250,€ 750,€ 1.500,-

Groene kaart

ja

nee

ja

nee

ja

* Voor de Casco-dekkingen geldt een eigen risico van 250 euro per gebeurtenis (met uitzondering van brand en diefstal). Bij een (vrijwillig) hoger eigen risico van 750 euro of 1500 euro wordt een korting van respectievelijk 20% of 35% op de cascopremie verleend.

BLAD

voorlader

nee

Bijzonderheden Indien landbouwwerktuigen worden verzekerd Deze worden gebruikt t.b.v. eigen agrarisch bedrijf

ja

nee

Worden werkzaamheden voor derden verricht

ja

nee

Zo ja, welke, s.v.p. omschrijven (soort werk en omvang)

Deze worden gebruikt anders dan voor eigen bedrijf

agrarisch loonbedrijf hovenier

Of worden deze nog op enigerlei andere wijze gebruikt

ja

nee

ja

nee

ja

nee

Zo ja, op welke wijze, s.v.p. omschrijven

Moet een financieringsclausule worden opgenomen Zo ja, ten gunste van wie

Is de regelmatige bestuurder zonder kwalen en gebreken Zo nee, nadere bijzonderheden


BLAD


AANSPRAKELIJKHEID, MILIEUSCHADE EN RECHTSBIJSTAND 28

Aansprakelijkheid

bedrijf particulier (meeverzekeren), zo ja

Te verzekeren bedrag Meeverzekeren

gezin

alleenstaande

€ 2.500.000 per gebeurtenis Jagersrisico

ja

nee

Indien geen eenmansbedrijf voor wie (naam/adres) dient het aansprakelijkheidsrisico als particulier te worden meeverzekerd

Indien dekking van het jagersrisico gewenst is, naam, voorletters en geboortedatum van de verzekerde(n) opgeven

Bijzonderheden Voor schade veroorzaakt in de hoedanigheid van particulier geldt een eigen risico van 100 euro per gebeurtenis. Voor schade (mede) veroorzaakt als bedrijf geldt een eigen risico van 250 euro per gebeurtenis. Worden er chemische middelen voor onkruid- en ziektebestrijding in gewassen gebruikt: – in eigen bedrijf (ook indien loonwerker dit uitvoert) – ten behoeve van anderen

ja ja

nee nee

Bezit u de benodigde spuitlicentie(s)

ja

nee

Zijn er ooit eisen tot schadevergoeding tegen u ingesteld. Zo ja, wanneer en waarom

ja

nee

Hebben zich omstandigheden voorgedaan waaruit nog een vordering tot schadevergoeding zou kunnen voortvloeien. Zo ja, bijzonderheden vermelden

ja

nee

Zo ja, jaaromzet spuitlonen en -middelen

€


BLAD


29

Milieuschade

uitgebreide dekking

Voor nevenvestiging(en)/ risico-adres(sen) aangeven of sprake is van bebouwing

Te verzekeren bedrag Opslag dunne mest in

€ 1.250.000 per gebeurtenis Bouwjaar

Capaciteit m3 Afgedekt

Waterdicht

mestkelder

ja

nee

ja

nee

mestsilo

ja

nee

ja

nee

mestzak

ja

nee

ja

nee

foliebassin

ja

nee

ja

nee

anders, n.l.:

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

Voldoet de bouw(constructie) aan de Bouwtechnische Richtlijnen Mestbassins Als een mestsilo ouder is dan 20 jaar en een foliebassin of mestzak ouder dan 10 jaar moeten ze worden gekeurd. Als dit van toepassing is, is de opslag goedgekeurd Opslag aardolieproducten in tanks (m.u.v. gas)

Bovengronds

Onder- Capaciteit Bouw- Kiwa In gebruik gronds m3 jaar keur* Ja ja nee

Bovengrondse tank In vloeistofDubbeldichte bak wandig

* Voldoet aan PGS-normen

Opslag bestrijdings-/ontsmettingsmiddelen

ja

nee

Zo ja, meer dan 400 kg

ja

nee

Opslag vloeibare kunstmest

ja

nee

Zo ja, meer dan 10.000 kg

ja

nee

Heeft u of valt uw bedrijf onder

milieuvergunning

AmvB

nee

Andere vergunningen, namelijk Zijn er omstandigheden bekend waardoor bodemverontreiniging kan zijn ontstaan Zo ja, s.v.p. toelichten

ja

nee

Is er bodemonderzoek verricht

ja

nee

Zo ja, onderzoeksrapport meezenden

gaat hierbij

Is uw bedrijf asbestvrij Zo ja, stemt u er mee in dat kosten en schade verbandhoudend met asbest van de verzekering worden uitgesloten

ja

nee

ja

nee

Staan op uw locatie een of meer onverzekerde gebouwen Zo ja, waarom niet verzekerd en wat is de bestemming

ja

nee

Verricht u regelmatig werkzaamheden bij derden Zo ja, wenst u ook dekking voor milieuschade veroorzaakt tijdens werkzaamheden bij derden

ja

nee

ja

nee

ja

nee

Zijn alle gebouwen tegen brandschade verzekerd, of gelden bijzondere bepalingen of omstandigheden Zo ja, s.v.p. toelichten


BLAD


30

Rechtsbijstand

Raad & Daad Polis voor agrarische bedrijven

Te verzekeren gezin(nen) Naam, adres, postcode en plaatsnaam

1

2

Meeverzekeren Aanvullende dekking voor geschillen over

quota

milieu

ja

nee

bedrijf

particulier

ja ja

nee nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja ja

nee nee

ja

nee

Bijzonderheden Beschikt u over de voor uw bedrijf vereiste vergunningen Indien niet bij Delta Lloyd gesloten: elders loopt een aansprakelijkheidsverzekering voor Heeft het bedrijf, of één van degenen voor wie de particuliere dekking geldt (ook gezinsleden) in de afgelopen 3 jaar één of meer: – arbeidsconflicten gehad – geschillen ondervonden met de overheid – problemen met leveranciers ondervonden waarbij juridische bijstand nodig was – andere geschillen ondervonden waarbij juridische bijstand nodig was Maakt u regelmatig gebruik van de diensten van een advocaat. Zo ja, graag naam en adres vermelden

Verwacht u de komende 12 maanden*: – een afname van het personeelsbestand; – juridische bijstand nodig te hebben Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in het voor de omgeving geldende bestemmingsplan, die voor u relevant zijn.* Indien één of meer vragen (inzake conflicten, geschillen, problemen, juridische bijstand, verwachtingen) met ‘ja’ zijn beantwoord, dan graag hier e.e.a. toelichten * De verzekering biedt in het algemeen geen dekking als de gevraagde rechtsbijstand te maken heeft met omstandigheden die op de ingangsdatum van de verzekering al bestonden of redelijkerwijs te verwachten waren. Bovendien geldt voor sommige geschillen de wachttijdregeling. Dat betekent dat er geen dekking is als de geschillen ontstaan in de eerste maanden na de ingangsdatum van de verzekering. Meer informatie over de wachttijdregeling is te vinden in de polisvoorwaarden Rechtsbijstandverzekering. NB Rechtsbijstanddekking geldt voor onroerende zaken die u voor de uitoefening van uw beroep of bedrijf in gebruik heeft. Uitbreiding met onbebouwde kavels behoeft niet te worden opgegeven zolang de bedrijfsoppervlakte binnen de onder hoofdstuk ‘Algemeen’ vermelde begrenzing blijft.


BLAD


De ondergetekende Adres Postcode Plaatsnaam zegt bij deze de verzekering: gesloten bij uw maatschappij onder polisnummer: op, zodat overeenkomstig de voorwaarden die verzekering eindigt op: Voor het geval dit niet de juiste vervaldatum mocht zijn, geldt deze opzegging tegen de werkelijke vervaldatum, waarvan ik uw bevestiging dan nog graag tegemoet zie. Hoogachtend, Plaats

Datum

Handtekening


Datum

Handtekening


Datum

Handtekening

Als brief frankeren

Afzender

Bestemd voor

Als brief frankeren

Afzender

Bestemd voor

Als brief frankeren

Afzender

Bestemd voor



Agrarisch Ondernemerspakket

Recommend Documents