Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Postadres Postbus 8029, 3503 SB Utrecht Telefoon 030 - 286 52 11 www.utrecht.nl/sozawe
Aanvraagformulier bijstandverlening zelfstandigen Met dit aanvraagformulier kunt u bijstand voor zelfstandigen aanvragen. Leest u eerst de toelichting onderaan op deze pagina. Wanneer u onvoldoende ruimte heeft om een vraag te beantwoorden, kunt u de laatste pagina van dit formulier gebruiken om een aanvulling te geven.
In te vullen door medewerker Sociale Zaken & Werkgelegenheid (SoZaWe) datum aanvraag cliëntnummer cliëntnummer partner Aanvrager is: ■ Beginnende zelfstandige ■ Gevestigde zelfstandige ■ Oudere zelfstandige ■ Beëindigende zelfstandige ■ Arbeidsongeschikte zelfstandige Toelichting • Lees het formulier rustig door. In dit formulier worden vragen gesteld over de woonsituatie, vaste lasten en inkomsten. Sociale Zaken & Werkgelegenheid (SoZaWe) moet deze gegevens vragen om uw recht op uitkering en de hoogte daarvan vast te stellen. • Kruist u de hokjes bij elke vraag aan en vul de overige gegevens in. Uw partner moet de vragen a t/m g op dit formulier invullen. • U moet dit formulier volledig en duidelijk invullen. SoZaWe neemt een niet volledig ingevuld en ondertekend formulier niet in behandeling. Hebt u toch nog vragen, stel die dan tijdens het gesprek aan de medewerker van SoZaWe. • Van alle door u verstrekte gegevens moet u een fotokopie van de originele bewijsstukken bijvoegen. Bij dit tekentje Ø staat om welke bewijsstukken het gaat. De bewijsstukken staan steeds in de linkerkolom genoemd. • Voor het vaststellen van uw recht op de uitkering moet SoZaWe veel vragen stellen en bewijsstukken zien. We hopen, dat u hiervoor begrip hebt. U kunt het formulier en de fotokopieën van de bewijsstukken sturen naar: Gemeente Utrecht Sociale Zaken en Werkgelegenheid Postbus 8029, 3503 SB Utrecht Of u levert het formulier en de fotokopieën van de bewijsstukken in bij: SoZaWe, St. Jacobsstraat 300, ’t Goylaan 127 te Utrecht, of Leidse Rijn 39 te De Meern.
Ø Als u dit lampje tegenkomt moet u een bewijsstuk laten zien. Vragen graag duidelijk invullen!
1
Vul de gegevens in.
voorletters achternaam Burger Service Nummer
Staat u bij burgerzaken van de gemeente Utrecht met de juiste gegevens geregistreerd?
■ ja, ga verder met vraag 2. ■ nee, vul de volgende vragen in
geboortedatum straat huisnummer
toevoeging
postcode plaats telefoonnummer
Ø
identiteitsbewijs (geldig paspoort ■ nationaliteit Nederlands. Ga naar vraag 2. of identiteitskaart, geen rijbewijs) ■ nationaliteit niet Nederlands, namelijk:
Ø
vreemdelingendocument
soort vreemdelingendocument ■ I ■ II ■ III ■ IV
■ EU/EER ■ W
geldig tot/vervangen voor ■ aantekening ‘vergunning tot verblijf’ in paspoort ■ garantverklaring voorwaarde:
2
Ø
Wat is uw leefsituatie? contract/akte van geregistreerd partnerschap
■ ik woon samen ■ ik ben gehuwd Indien uw huwelijk niet staat ingeschreven bij de afdeling burgerzaken van de gemeente Utrecht moet u de volgende vraag ook invullen datum huwelijk ■ ik ben ongehuwd ■ ik ben wettig gescheiden Indien uw scheiding niet staat geregistreerd bij de afdeling burgerzaken van de gemeente Utrecht moet u de volgende vraag ook invullen datum wettelijke scheiding
2 Aanvraagformulier Bijstandsverlening zelfstandigen
Ø Als u dit lampje tegenkomt moet u een bewijsstuk laten zien. Vragen graag duidelijk invullen!
Woonsituatie 3
Ø
In wat voor soort huis woont u? (één antwoord mogelijk) huurcontract of eigendomsbewijs
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
huurwoning koopwoning kamerhuur/onderhuur kosthuis/pension verpleeg- of verzorgingshuis woonwagen woonboot inwonend bij ouders of
■ anders, namelijk:
Wordt de woning ook zakelijk gebruikt? ■ nee ■ ja. Voor welk deel?
4
Hebt u en/of uw partner inwonende kinderen, jonger dan 18 jaar, waarvoor u kinderbijslag
m2
■ nee. Ga naar vraag 6. ■ ja. Vul de gegevens in: 1 voorletters
ontvangt? naam geboortedatum 2 voorletters naam geboortedatum 3 voorletters naam geboortedatum
3
Ø Als u dit lampje tegenkomt moet u een bewijsstuk laten zien. Vragen graag duidelijk invullen!
5
Ø
Is er voor deze kinderen sprake van co-ouderschap?
■ nee. Ga naar vraag 6. ■ ja. Bij het kind/de kinderen met 1 geboortedatum
ontvangstbewijs alimentatie Alimentatie? ■ nee ■ ja bedrag
€
■ per week
■ per 4 weken
■ per maand
2 geboortedatum Alimentatie? ■ nee ■ ja
6
bedrag
€
■ per week
■ per 4 weken
Hebt u inwonende kinderen waarvoor geen aanspraak op
■ nee. Ga naar vraag 7. ■ ja. Vul de gegevens in:
kinderbijslag bestaat?
1 voorletters achternaam geboortedatum Studiefinanciering? ■ nee ■ ja 2 voorletters achternaam geboortedatum Studiefinanciering? ■ nee ■ ja
4 Aanvraagformulier Bijstandsverlening zelfstandigen
■ per maand
Ø Als u dit lampje tegenkomt moet u een bewijsstuk laten zien. Vragen graag duidelijk invullen!
7
Deelt u en/of deelt uw partner de ■ nee. Ga naar vraag 9. ■ ja. Vul de gegevens in: woning met andere inwonenden (zoals pleegkinderen, ouders, 1 voorletters kostgangers, onderhuurders)? achternaam (familie)relatie
2 voorletters achternaam (familie)relatie
3 voorletters achternaam (familie)relatie
8
Hebt u met een of meer medebewoners een gezamenlijk huurcontract?
• • • •
een onderhuurcontract? een gezamenlijk kind (natuurlijk/erkend)? ooit een huwelijk gesloten?
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
nee ja, met nee ja, met nee ja, met nee ja, met
■ 1
■ 2
■ 3
■ 1
■ 2
■ 3
■ 1
■ 2
■ 3
■ 1
■ 2
■ 3
Verzekeringen 9
Bent u verzekerd voor ziektekosten?
■ nee. Ga naar vraag 11. ■ ja, namelijk: zorgverzekering
Ø
inschrijfbewijs verzekering
naam verzekeringsmaatschappij inschrijfnummer
10
Hebt u een aanvullende ziektekosten verzekering?
■ nee. ■ ja, namelijk: naam verzekering
Ø
polis ziektekostenverzekering
bij verzekeringsmaatschappij inschrijf-/polisnummer
5
Ø Als u dit lampje tegenkomt moet u een bewijsstuk laten zien. Vragen graag duidelijk invullen!
11
Ø
Hebt u een arbeidsongeschiktheidsverzekering? polis arbeidsongeschiktheidsverzekering
■ nee. ■ ja. Vul in: naam verzekeringsmaatschappij polisnummer
Bedrijfsgegevens 12
Wat zijn de gegevens van uw bedrijf?
■ Bent u beginnende zelfstandige, ga dan naar vraag 19. naam bedrijf straat huisnummer
toevoeging
postcode plaats telefoonnummer aard van de bedrijfsactiviteiten
datum vestiging bedrijf sinds wanneer bent u als zelfstandige werkzaam?
13
Ø
Is het bedrijf ingeschreven bij de Kamer van Koophandel?
■ nee.
uittreksel Kamer van Koophandel
■ ja.
reden
sinds inschrijfnummer
14
Ø Ø
Welke bedrijfsvorm is op u van toepassing? samenwerkingscontract vennootschapscontract, statuten * indien u mede-eigenaar bent van een of meer BV’s, dient u op pagina 21 een overzicht te geven van de verdeling van het aandelenkapitaal.
6 Aanvraagformulier Bijstandsverlening zelfstandigen
■ ■ ■ ■ ■ ■
eenmanszaak. Ga naar vraag 16. maatschap coöperatieve vereniging W.A. commanditaire vennootschap vennootschap onder firma besloten vennootschap*
■ andere, nl:
Ø Als u dit lampje tegenkomt moet u een bewijsstuk laten zien. Vragen graag duidelijk invullen!
15
Wat zijn de gegevens van uw compagnons/vennoten?
1 ■ man
■ vrouw
naam straat huisnummer
toevoeging
postcode plaats geboortedatum geboorteplaats 2 ■ man
■ vrouw
naam straat huisnummer
toevoeging
postcode plaats geboortedatum geboorteplaats 3 ■ man
■ vrouw
naam straat huisnummer
toevoeging
postcode plaats geboortedatum geboorteplaats
16
Komt u in aanmerking voor zelfstandigenaftrek (inkomstenbelasting)? Komt uw echtgeno(o)t(e)/partner in aanmerking voor zelfstandigenaftrek? Komt uw echtgeno(o)t(e)/partner in aanmerking voor meewerkaftrek? Werkt u minstens 1225 uur per
■ nee
■ ja
■ nee
■ ja
■ niet van toepassing
■ nee
■ ja
■ niet van toepassing
■ nee
■ ja
(boek)jaar in eigen bedrijf of beroep? 7
Ø Als u dit lampje tegenkomt moet u een bewijsstuk laten zien. Vragen graag duidelijk invullen!
17
Ø
Welke vergunningen zijn vereist? bewijsstukken van alle vergunningen
■ Vestigingsvergunning ■ nee ■ ja In bezit? nummer datum ■ Milieubeheervergunning ■ nee ■ ja In bezit? nummer datum ■ Hinderwetvergunning ■ nee ■ ja In bezit? nummer datum ■ Exploitatievergunning (horeca) ■ nee ■ ja In bezit? nummer datum ■ Taxivergunning ■ nee In bezit?
■ ja
nummer datum ■ Marktplaatsvergunning ■ nee ■ ja In bezit? nummer datum ■ Verg. ambulante handel ■ nee ■ ja In bezit? nummer datum ■ Andere vergunningen, namelijk ■ nee ■ ja In bezit? nummer datum
8 Aanvraagformulier Bijstandsverlening zelfstandigen
Ø Als u dit lampje tegenkomt moet u een bewijsstuk laten zien. Vragen graag duidelijk invullen!
17
Ø 18
(vervolg) Indien u niet in het bezit bent van de vereiste vergunning(en): Bent u wel in het bezit van een ontheffing voor deze
■ nee. ■ ja, namelijk een ontheffing
vergunning(en)?
datum
voor afgegeven door
bewijs van ontheffing
Hebt u voorafgaand aan deze aanvraag financiële hulp
■ nee. ■ ja. Toelichting
gevraagd bij een bank, financieringsinstelling, familie, vrienden of op andere wijze?
De vragen 19 tot en met 23 gaan over verschillende categorieën zelfstandigen U hoeft alleen de vraag in te vullen die voor u van toepassing is. In de folder Eigen Bedrijf vindt u uitleg over de categorieën zelfstandigen. Bent u beginnende zelfstandige, vul dan vraag 19 in. Bent u gevestigde zelfstandige, vul dan vraag 20 in. Bent u oudere zelfstandige, vul dan vraag 21 in. Bent u beëindigende zelfstandige, vul dan vraag 22 in. Bent u arbeidsongeschikte zelfstandige, vul dan vraag 23 in.
19
Beginnende zelfstandige Hebt u werk?
■ ja. beroep ■ nee, ik ben werkeloos. ■ geheel ■ gedeeltelijk
9
Ø Als u dit lampje tegenkomt moet u een bewijsstuk laten zien. Vragen graag duidelijk invullen!
19
(vervolg) Ontvangt u een uitkering of is die aangevraagd?
■ nee. ■ ja. Vul de uitkering in: ■ Werkloosheidswet (WW) ■ Ziektewet (ZW) ■ Algemene Nabestaandenwet (Anw) ■ Algemene ouderdomswet (AOW) ■ Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) ■ Toeslagenwet ■ Anders, namelijk
Wie was uw laatste werkgever?
naam straat huisnummer postcode plaats van tot
Bent u al eerder zelfstandige geweest?
■ nee. ■ ja. van tot
Wat is de startdatum van het bedrijf? Is het bedrijf ingeschreven bij de Kamer van Koophandel?
Ø
uittreksel Kamer van Koophandel Neemt u een bestaand bedrijf over?
Ø
jaarrekening van de laatste drie boekjaren
10 Aanvraagformulier Bijstandsverlening zelfstandigen
■ nee, reden ■ ja, sinds inschrijfnummer ■ nee. ■ ja. Ga verder met vraag 24.
toevoeging
Ø Als u dit lampje tegenkomt moet u een bewijsstuk laten zien. Vragen graag duidelijk invullen!
20
Gevestigde zelfstandige Als u behoefte hebt aan een uitkering voor levensonderhoud EN een bedrijfskapitaal, wordt de eventuele bijstand in één bedrag als bedrijfskapitaal verstrekt. Heeft u behoefte aan een bedrijfskapitaal, dan kunt u onder bepaalde voorwaarden in aanmerking komen voor ‘bijstand om niet’ over het jaar van de aanvraag van Besluit Bijstandsverlening Zelfstandigen of het jaar daaraan voorafgaand. U kunt zelf kiezen over welk jaar de ‘bijstand om niet’ moet worden vastgesteld: Wat was de netto winst over de laatste drie afgesloten boekjaren?
Ø Ø
21
jaarrekening laatste 3 boekjaren belastingaangifte laatste 3 boekjaren
boekjaar
netto winst
€
boekjaar
netto winst
€
boekjaar
netto winst
€
boekjaar
netto winst
€
boekjaar
netto winst
€
boekjaar
netto winst
€
Ga verder met vraag 24.
Oudere zelfstandige Wat was de netto winst over de laatste drie afgesloten boekjaren?
Ø
Voor zover van toepassing kies ik voor het jaar
jaarrekening laatste drie boekjaren Welke netto winst verwacht u dit jaar?
€
Welke netto winst verwacht u de komende jaren?
€ Ga verder met vraag 24.
11
Ø Als u dit lampje tegenkomt moet u een bewijsstuk laten zien. Vragen graag duidelijk invullen!
22
Beëindigende zelfstandige Hoeveel maanden denkt u nodig te hebben om uw bedrijf of beroep te beëindigen?
aantal maanden
Waarom kunt u het bedrijf niet
■ wegens voorwaarden opzeggen huurcontract,
onmiddellijk beëindigen?
namelijk: ■ wegens uitverkoop voorraden, verwachte termijn:
■ andere reden, namelijk:
Wordt het bedrijf opgeheven?
■ nee
■ ja
Wordt het bedrijf verkocht?
■ nee
■ ja
Wordt het bedrijf overgedragen?
■ nee
■ ja
Ga verder met vraag 24.
23
Arbeidsongeschikte zelfstandige Sinds wanneer bent u arbeidsongeschikt?
Is de arbeidsongeschiktheid duurzaam?
sinds ■ geheel ■ gedeeltelijk ■ ja. ■ nee, tijdelijk tot
Ontvangt u een arbeidsongeschiktheidsuitkering?
■ ja, namelijk: ■ Waz (Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen) ■ Wajong (Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering jonggehandicapten) sinds registratienummer naam uitvoeringsinstelling contactpersoon
12 Aanvraagformulier Bijstandsverlening zelfstandigen
Ø Als u dit lampje tegenkomt moet u een bewijsstuk laten zien. Vragen graag duidelijk invullen!
23
Ø
(vervolg) bewijs van Waz-aanvraag Wilt u het bedrijf aanhouden tot het tijdstip dat op uw
■ nee. Zo nee, is er een aanvraag Waz/Wajong ingediend? ■ ja ■ nee ■ ja. ■ nee. omdat
Waz-aanvraag een beslissing is genomen?
■ niet van toepassing.
Inkomen en vermogen 24
Ø
Hebt u inkomen? loon-/salarisstroken van de afgelopen drie maanden
■ nee. Ga naar vraag 25. ■ ja, namelijk: ■ netto loon bedrag
€
■ per week
■ per 4 weken
■ per maand
naam werkgever straat huisnummer
toevoeging
postcode plaats
Ø
Ø
toekenningsbesluit van de uitkering
laatste afschrift van ontvangen uitkering
■ netto uitkering bedrag
€
■ per week
■ per 4 weken
■ per maand
naam uitkeringsinstantie soort uitkering (WW, WAO, ZW, Anw of anders) ■ studiefinanciering bedrag
Ø
beschikking van de Belastingdienst
€
■ per maand
■ algemene heffingskorting voor de niet-verdienende of minstverdienende partner bedrag
€
■ per maand
■ combinatiekorting bedrag
€
■ per maand
13
Ø Als u dit lampje tegenkomt moet u een bewijsstuk laten zien. Vragen graag duidelijk invullen!
24
(vervolg)
■ alleenst. ouderkorting bedrag
Ø
laatste afschrift van ontvangen pensioen
€
■ per maand
■ pensioen bedrag
€
■ per week
■ per 4 weken
■ per maand
naam pensioenfonds ■ andere inkomsten bedrag
€
■ per week
25
Hebt u woonlasten?
Ø
huurcontract
Ø
betalingsbewijs van de huur
Ø
laatste afschrift hypotheekrente
Ø
26
bewijs pensionkosten
Heeft u of uw gezin (post)bank rekeningen? (geen spaarrekeningen)
■ per 4 weken
■ nee. Ga naar vraag 26. ■ ja, namelijk: ■ huur bedrag
€
■ per week
■ per 4 weken
afschriften van de afgelopen 3 maanden zowel zakelijk als privé
bedrag
€
■ per week
■ per 4 weken
■ per maand
■ pensionkosten/kostgeld bedrag
€
■ per week
■ per 4 weken
■ ja, vul de gegevens in: (post)banknummer
(post)banknummer op naam van
(post)banknummer op naam van ■ nee. Ga naar vraag 27.
14 Aanvraagformulier Bijstandsverlening zelfstandigen
■ per maand
■ hypotheekrente
op naam van
Ø
■ per maand
■ per maand
Ø Als u dit lampje tegenkomt moet u een bewijsstuk laten zien. Vragen graag duidelijk invullen!
27
Ø
■ ja, vul de gegevens in: Heeft u of uw gezin spaarbankboekjes, spaarrekeningen, nummer aandelen, andere waardepapieren, op naam van lijfrente, een levensverzekering of een koopsompolis? nummer afschriften van de afgelopen
op naam van
3 maanden
Ø
28
Ø
■ nee. bewijzen van lijfrente, koopsompolis enzovoort
Heeft u of uw gezin waardevolle bezittingen? koop- eigendoms-leveringsakte
■ ja, vul de gegevens in: ■ eigen huis waarde
€
op naam van
Ø
hypotheekakte ■ auto/motor
Ø
saldo resthypotheek
Ø
polis opstalverzekering
Ø
laatste aanslag onroerende zaakbelasting aanslag rioolrechten
Ø
gegevens servicekosten
Ø
te betalen rente (per maand of per jaar)
Ø Ø
op naam van ■ motorfiets waarde
€
op naam van
Ø
Ø
merk en type
eigendomspapieren (grond, onroerende zaken enzovoort) bewijs van de boedelscheiding (voorlopige voorzieningen bewijs van de erfenis (bijvoorbeeld afschrift van betaalde successie rechten)
■ onroerende zaken (ook in het buitenland) (bijvoorbeeld vakantiehuis, stacaravan, grond) waarde
€
op naam van ■ aandeel in een onverdeelde boedel bij echtscheiding waarde
€
op naam van ■ aandeel in een onverdeelde nalatenschap (erfenis) waarde
€
op naam van
15
Ø Als u dit lampje tegenkomt moet u een bewijsstuk laten zien. Vragen graag duidelijk invullen!
28
(vervolg)
■ andere waardevolle bezittingen, namelijk:
waarde
€
op naam van ■ nee.
29
Heeft u of uw gezin in de afgelopen twee jaar een schenking of erfenis ontvangen?
■ ja, vul de gegevens in: bedrag
€
datum ontvanger bedrag
€
datum ontvanger ■ nee.
30
Heeft u of uw gezin de laatste twee jaar een schenking gedaan?
■ ja, vul de gegevens in: bedrag
€
datum ontvanger bedrag datum ontvanger ■ nee.
16 Aanvraagformulier Bijstandsverlening zelfstandigen
€
Ø Als u dit lampje tegenkomt moet u een bewijsstuk laten zien. Vragen graag duidelijk invullen!
31
Heeft u of uw gezin schulden (bijvoorbeeld hypotheek, persoonlijke lening, huurschuld, postorderbedrijven)
■ ja, vul de gegevens in: totale schuld
€
aflossingsbedrag per maand
€
schuldig bij (organisatie/bedrijf)
Ø
saldo resthypotheek
Ø
contract persoonlijke lening
Ø
brieven van postorderbedrijven, deurwaarders, incassobedrijven
totale schuld
€
aflossingsbedrag per maand
€
schuldig bij (organisatie/bedrijf) totale schuld
€
aflossingsbedrag per maand
€
schuldig bij (organisatie/bedrijf) ■ nee.
32
Is er beslag gelegd op een deel
■ ja, toelichting:
van uw vermogen? ■ nee.
33
Heeft u bedrijfsbezittingen en schulden?
Ø
de bezittingen en schulden moet u overnemen uit de meest recente bedrijfsbalans
■ ja, vul de gegevens in: balans per totaal bezittingen eigen bedrijf
€
totale bedrijfsschuld
€
■ positief
■ negatief
■ nee.
34
Welke omschrijving van de aanvraag is op u van toepassing?
■ uitkering voor het levensonderhoud, aanvullend op het gezinsinkomen (op grond van de Wet werk en bijstand (WWB) en het Besluit bijstandsverlening zelfstandigen (Bbz) ■ uitkering ter voorziening in de behoefte aan bedrijfskapitaal(op grond van de Wet werk en bijstand (WWB) en het Besluit bijstandsverlening zelfstandigen (Bbz)
35
Op welke rekening wilt u de uitkering ontvangen?
(post)banknummer op naam van
17
Ø Als u dit lampje tegenkomt moet u een bewijsstuk laten zien. Vragen graag duidelijk invullen!
Partnervragen
a
Let op! Uw partner moet de volgende vragen invullen. Vergeet niet de achterkant van dit formulier beiden te ondertekenen.
voorletters
Staat u bij burgerzaken van de gemeente Utrecht met de juiste gegevens geregistreerd?
■ ja, ga verder met vraag b. ■ nee, vul de volgende vragen in
achternaam Burger Service Nummer
geboortedatum straat huisnummer
toevoeging
postcode plaats telefoonnummer ■ nationaliteit Nederlands. Ga naar vraag b. ■ nationaliteit niet Nederlands, namelijk:
soort vreemdelingendocument ■ I ■ II ■ III ■ IV
■ EU/EER ■ W
geldig tot/vervangen voor ■ aantekening ‘vergunning tot verblijf’ in paspoort ■ garantverklaring voorwaarde:
b
Ø
Bent u verzekerd voor ziektekosten?
■ nee. ■ ja, namelijk: zorgverzekering
inschrijfbewijs verzekering naam verzekeringsmaatschappij inschrijfnummer
c
Hebt u een aanvullende ziektekosten verzekering?
Ø
■ nee. ■ ja, namelijk: naam verzekering
polis ziektekostenverzekerin bij verzekeringsmaatschappij inschrijf-/polisnummer
18 Aanvraagformulier Bijstandsverlening zelfstandigen
Ø Als u dit lampje tegenkomt moet u een bewijsstuk laten zien. Vragen graag duidelijk invullen!
d
Ø
e
Hebt u een arbeidsongeschiktheidsverzekering? polis arbeidsongeschiktheidsverzekering
Ontvangt u een uitkering of is die aangevraagd?
■ nee. ■ ja. Vul in: naam verzekeringsmaatschappij polisnummer
■ nee. ■ ja. Vul de uitkering in: ■ Werkloosheidswet (WW) ■ Ziektewet (ZW) ■ Algemene Nabestaandenwet (Anw) ■ Algemene ouderdomswet (AOW) ■ Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) ■ Toeslagenwet ■ Anders, namelijk
f
Hebt u werk?
■ ja, beroep
■ nee, ik ben werkloos. ■ geheel ■ gedeeltelijk
Inkomen en vermogen g
Ø
Hebt u inkomen? loon-/salarisstroken van de afgelopen drie maanden
■ nee. ■ ja, namelijk: ■ netto loon bedrag
€
■ per week
■ per 4 weken
■ per maand
naam werkgever straat huisnummer
toevoeging
postcode plaats
19
Ø Als u dit lampje tegenkomt moet u een bewijsstuk laten zien. Vragen graag duidelijk invullen!
g
Ø
(vervolg)
toekenningsbesluit van de uitkering
■ netto uitkering bedrag
€
■ per week
■ per 4 weken
■ per maand
naam uitkeringsinstantie soort uitkering (WW, WAO, ZW, Anw of anders) ■ studiefinanciering bedrag
Ø
beschikking van de Belastingdienst
■ per maand
€
■ algemene heffingskorting voor de niet-verdienende of minstverdienende partner bedrag
■ per maand
€
■ combinatiekorting bedrag
■ per maand
€
■ alleenst. ouderkorting bedrag
Ø
laatste afschrift van ontvangen pensioen
■ per maand
€
■ pensioen bedrag
€
■ per week
■ per 4 weken
■ per maand
naam pensioenfonds ■ andere inkomsten bedrag
€
■ per week
20 Aanvraagformulier Bijstandsverlening zelfstandigen
■ per 4 weken
■ per maand
Ø Als u dit lampje tegenkomt moet u een bewijsstuk laten zien. Vragen graag duidelijk invullen!
Ruimte voor eventuele opmerkingen
21
Ondertekening Ik heb alle vragen volledig en naar waarheid beantwoord. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat: • onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot strafvervolging of een boete en tot vermindering van de uitkering; • omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de uitkering direct aan SoZaWe moeten worden gemeld; • SoZaWe op grond van de wet de gegevens moet controleren en daarvoor inlichtingen vraagt bij die instanties en personen, die op grond van de Wet werk en bijstand (WWB) verplicht zijn om deze te verstrekken. Dit betreft uitsluitend inlichtingen, die nodig zijn voor het vaststellen van mijn recht op uitkering; • SoZaWe mijn persoonlijke gegevens registreert en deze alleen aan andere instanties geeft als dat wettelijk verplicht is. • ik SoZaWe zo spoedig mogelijk moet inlichten bij het beëindigen van het bedrijf of beroep en daarbij bewijsstukken moet laten zien.
aanvrager
partner
datum
datum
handtekening
handtekening
Invullen tijdens of na het gesprek Op dit formulier heeft de medewerker van SoZaWe een aantal antwoorden veranderd.
partner
datum
datum
handtekening
handtekening
2007-100.1
aanvrager
22 Aanvraagformulier Bijstandsverlening zelfstandigen