bijstandscategorie:
n gehuwden/geregistreerde partners n alleenstaande ouder n alleenstaande
cliëntnummer:
categorie starter: n voorbereidingsperiode n beginnende zelfstandige
datum aanvraag: nummer aanvraag:
inlichtingenformulier startersregeling Bbz (Besluit bijstandverlening zefstandigen 2004)
belangrijk:
lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult!
• U heeft een aanvraag om bijstand ingediend in het kader van de startersregeling Bbz. De gegevens op dit inlichtingenformulier zijn bestemd om het recht op bijstand alsmede de hoogte en de duur daarvan te kunnen vaststellen. • Het college van burgemeester en wethouders is verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wet werk en bijstand (WWB) en de zorgvuldige verwerking van de persoonsgegevens op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. • In dit formulier wordt onder partner in de eerste plaats verstaan de echtgenoot, de echtgenote of geregistreerde partner. Onder partner wordt ook verstaan de persoon met wie u een gezamenlijke huishouding voert. Overal waar in dit formulier hij/hem wordt vermeld kan indien van toepassing ook zij/haar worden gelezen. Meer informatie over een gezamenlijke huishouding vindt u bij vraag 5c. • De invulling en ondertekening dienen zoveel mogelijk te geschieden door de persoon voor wie de bijstand bestemd is en, indien van toepassing, door zijn partner. Voor zover hij daartoe niet zelf in staat is, kan een derde het formulier invullen. Degene voor wie de bijstand bestemd is, en indien van toepassing de partner, blijft ook in dat geval zelf verantwoordelijk voor de juistheid en de volledigheid van de verstrekte gegevens. • Lees de vragen en de toelichting(en) daarbij zorgvuldig. Beantwoord de vragen volledig en nauwkeurig. Is een vraag u niet duidelijk, neem dan contact op met de gemeente! Vul de vragen in met pen (niet met potlood), kruis aan wat van toepassing is en streep geen vragen door. • Bij veel vragen wordt u om bewijsstukken gevraagd. Die zijn nodig om de juistheid van de antwoorden te kunnen controleren. Neem de bewijsstukken mee als u het formulier inlevert en kruis aan welke bewijsstukken u inlevert. • Als er na de invulling van dit formulier wijzigingen optreden in uw situatie, geef die dan zo spoedig mogelijk door aan de gemeente. • Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk weigeren van de uitkering. Ten onrechte verstrekte uitkering kan worden teruggevorderd. Het niet, niet op tijd of onjuist verstrekken van gegevens kan daarnaast leiden tot een bestuurlijke boete of strafrechtelijke vervolging. • Vanaf 1 januari 2013 gelden er strengere straffen voor het niet of niet behoorlijk nakomen van de inlichtingenplicht, zie hiervoor de website www.weethoehetzit.nl en informatie op de website van de gemeente.
1
persoonsgegevens
*
* Vermeld hier uw eigen achternaam en voorvoegsels (niet de achternaam van uw partner)
U vult hier uw adres in zoals dat is ingeschreven in de basisregistratie personen (BRP) van uw gemeente. Als u op dat adres niet uw hoofdverblijf heeft, dat wil zeggen dat u daar niet het grootste gedeelte van de tijd verblijft, dan dient u daarnaast ook bij rubriek 7 het adres op te geven waar u uw hoofdverblijf heeft. Van hoofdverblijf op een adres is sprake als u daar het merendeel van uw tijd doorbrengt. Uw recht op bijstand bestaat tegenover de gemeente waar u woonachtig bent. Als achteraf blijkt dat uw adresgegevens onjuist zijn, kan uw recht op bijstand met terugwerkende kracht vervallen. U heeft dan geen recht op bijstand met terugwerkende kracht in de gemeente waar u daadwerkelijk woonachtig bent. Als u vreemdeling bent, is uw recht op bijstand afhankelijk van de aard van uw verblijfsvergunning. Als u jonger dan 21 jaar bent, is het adres van uw ouder(s) van belang omdat de gemeente die kan aanspreken voor verhaal van de kosten van bijstand in verband met de ouderlijke onderhoudsplicht. Vermeld hieronder uw eigen achternaam en voorvoegsels (niet de achternaam van uw partner). aanvrager
controle bewijsstukken (door gemeente in te vullen)
partner
burgerservicenummer voornamen voorvoegsels en achternaam*
geboortedatum (dd-mm-jj)
geslacht
n man n vrouw
geslacht
n man n vrouw
geboorteplaats geboorteland Heeft u de Nederlandse nationaliteit? zo nee, heeft u een verblijfsvergunning? zo ja, soort
n ja n nee, nl.
n ja n nee, nl.
n nee n ja
n nee n ja geldig tot
geldig tot
geldig tot
geldig tot
soort identiteitsbewijs nummer identiteitsbewijs
straatnaam, huisnr., toevoeging
postcode en woonplaats tel. nr. (vast en/of mobiel) e-mailadres rekeningnummer (IBAN)**
N L
0
N L
0
adres ouders, alleen invullen als u jonger dan 21 jaar bent Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd?
a. n paspoort n Nederlandse identiteitskaart b. n verblijfsvergunning n document justitie c. n document vreemdelingendienst
a. n paspoort n Nederlandse identiteitskaart b. n verblijfsvergunning n document justitie c. n document vreemdelingendienst
a. b. c.
nn nn nn
d. n
d. n
d.
nn
s
** IBAN bestaat uit een landcode (NL), een controlegetal (2 cijfers), een bankcode (4 letters), opvulcijfer (nul) en uw rekeningnummer (9 cijfers, bij minder dan 9 cijfers opgevuld door extra nullen ervoor). Zie hiervoor de website van uw bank. Neem uw identiteitsbewijs mee (bijvoorbeeld paspoort).
Indien u niet de Nederlandse nationaliteit heeft, neem dan uw paspoort mee en uw verblijfsvergunning of document van justitie of de vreemdelingendienst.
© 2013 Sdu Uitgevers - nadruk verboden (13DD12)
1
bestelnr. 621821
2
eerdere bijstandsverlening (neem de beschikking mee, waarmee de vorige uitkering is beëindigd) Ontvangt u op dit moment een bijstandsuitkering? Ontvangt uw partner op dit moment een bijstandsuitkering? zo ja, ga verder naar rubriek 14.
3a
aanvrager
n nee n ja n nee n ja
huidige uitkering en arbeidsverleden
Wat is uw beroep? Vanaf wanneer bent u werkloos?
n geheel n gedeeltelijk
Soort uitkering Naam laatste werkgever adres postcode en woonplaats periode werkzaam van t/m Staat u bij UWV ingeschreven?
n nee n ja
zo ja, inschrijvingsnummer Is u werk aangeboden? Heeft u recent gesolliciteerd?
n nee n ja n nee n ja
zo ja, wanneer en bij wie?
zo nee, wat is hiervan de reden? Gaat de instantie van wie u thans een uitkering ontvangt ermee akkoord dat u met behoud van uw uitkering activiteiten als zelfstandige gaat verrichten? n nee zo nee, overleg eerst met uw uitkerende instantie voordat u het formulier verder invult en inlevert. Stel de gemeente hiervan op de hoogte!
3b
partner
n ja
huidige uitkering en arbeidsverleden
Wat is uw beroep? Vanaf wanneer bent u werkloos?
n geheel n gedeeltelijk
Soort uitkering Naam laatste werkgever adres postcode en woonplaats periode werkzaam van t/m Staat u bij UWV ingeschreven?
n nee n ja
zo ja, inschrijvingsnummer Is u werk aangeboden Heeft u recent gesolliciteerd?
n nee n ja n nee n ja
zo ja, wanneer en bij wie?
zo nee, wat is hiervan de reden? Gaat de instantie van wie u thans een uitkering ontvangt ermee akkoord dat u met behoud van uw uitkering activiteiten als zelfstandige gaat verrichten? n nee zo nee, overleg eerst met uw uitkerende instantie voordat u het formulier verder invult en inlevert. Stel de gemeente hiervan op de hoogte!
Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd?
n ja
aanvrager a. n ontslagbewijs laatste werkgever
a. n ontslagbewijs laatste werkgever
a. n
n
b. n inschrijvingsbewijs UWV
b. n inschrijvingsbewijs UWV
b. n
n
c. n
c. n
c. n
n
d. n
n
partner
sollicitatiebewijzen
d. n
d. n 2
sollicitatiebewijzen
4
burgerlijke staat Wat is uw burgerlijke staat?
aanvrager
partner
n gehuwd n geregistreerd partner n ongehuwd n gehuwd, doch n geregistreerd partner, doch
n gehuwd n geregistreerd partner n ongehuwd n gehuwd, doch n geregistreerd partner, doch
n samenwoning is verbroken, vanaf
n samenwoning is verbroken, vanaf
n gescheiden, vanaf
n gescheiden, vanaf
n weduwe/weduwnaar, vanaf
n weduwe/weduwnaar, vanaf
Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd?
a. n echtscheidingsbeschikking b. n alimentatiebeschikking
a. n echtscheidingsbeschikking b. n alimentatiebeschikking
a. n b. n
n n
c. n
c. n
c. n
n
s
Bij scheiding de officiële stukken meenemen (o.a. echtscheidings-/alimentatiebeschikking).
De vragen hieronder gaan over onderhoudsplicht van uw ex-partner (verhaal). U hoeft deze vragen alleen te beantwoorden indien één van de volgende situaties van toepassing is: • u bent gehuwd maar leeft duurzaam gescheiden • u bent gescheiden • u heeft kinderen jonger dan 18 jaar die door een ex-partner zijn erkend • uw geregistreerd partnerschap is beëindigd De gemeente kan de aan u verstrekte bijstand verhalen op uw ex-partner. Indien geen van deze situaties van toepassing is, kunt u verder gaan naar rubriek 5. datum huwelijk/ geregistreerd partnerschap Vermeld hieronder de persoonlijke gegevens van uw ex-partner
datum verlating
voornamen voorvoegsels en achternaam geboortedatum
geslacht
n man n vrouw
straatnaam, huisnr., toevoeging postcode en woonplaats Is de echtscheiding uitgesproken/het geregistreerd partnerschap beëindigd?
n nee n ja
zo ja, is de beschikking/beëindiging ingeschreven in de registers van de burgerlijke stand?
n nee n ja
zo ja, datum inschrijving
gemeente inschrijving
zo nee, is de echtscheiding/beëindiging partnerschap dan aangevraagd? zo ja, datum aanvraag
n nee n ja
naam advocaat
zo nee, waarom niet? Hieronder invullen welke regeling met uw ex-partner is getroffen m.b.t. de bijdrage in het levensonderhoud
s
5a
n alimentatie-uitspraak
n voorlopige voorziening
n onderlinge afspraak
voor onderhoud van
n kind(eren) €
n kosten omgangsregeling, t.w.
per maand
n (nog) niets geregeld n uzelf
€
per maand
bedrag €
per maand
Is de boedelscheiding geregeld?
n nee n ja
Is er met betrekking tot de boedelscheiding een voorlopige voorziening getroffen?
n nee n ja
zo ja,welke bedrag € per maand Neem de beschikking(en) en andere stukken rond de voorlopige voorziening, echtscheiding en alimentatie, dan wel beëindiging partnerschap mee. Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? a. n echtscheidings-/alimentatiebeschikking(en) n verklaring/overeenkomst beëindiging partnerschap
a.
n
b. n bewijs van inschrijving echtscheiding/beëindiging partnerschap in registers van de burgerlijke stand
b.
n
c. n stukken met betrekking tot de voorlopige voorziening/onderlinge afspraak
c.
n
d. n bewijs van boedelscheiding/bewijs van voorlopige voorziening van boedelscheiding
d.
n
e. n
e.
n
leefsituatie Woont u/Wonen u en uw partner in dezelfde woning als uw ouder(s)?
n nee n ja
Woont u/Wonen u en uw partner in een opvangtehuis of in een inrichting?
n nee n ja
Woont u/Wonen u en uw partner alleen op het in rubriek 1 opgegeven adres (of alleen met uw eigen kinderen)?
n nee n ja
3
5b
inwonenden
n nee n ja
Woont u (behalve met uw partner) nog met andere personen op het in rubriek 1 opgegeven adres? zo ja, vermeld dan hieronder de gegevens. Kinderen kunt u vermelden bij rubriek 6a en 6b. voorletters voorvoegsels en achternaam*
geboortedatum
* Vermeld hieronder de eigen achternaam en voorvoegsels van de betreffende persoon.
5c
relatie (schoon)ouder, broer, zus, vriend(in), kostganger, onderhuurder, e.d.
gezamenlijke huishouding Er is sprake van een gezamenlijke huishouding indien u beiden hoofdverblijf hebt in dezelfde woning en beiden een bijdrage levert in de kosten van de huishouding of elkaar op enige wijze verzorgt. Van het hebben van hoofdverblijf in dezelfde woning is niet alleen sprake als u en uw partner aan hetzelfde adres staan ingeschreven in de basisregistratie personen (BRP), maar of u beiden het merendeel van uw tijd doorbrengt op hetzelfde adres. Met partner wordt tevens bedoeld de geregistreerde partner of inwonende vriend(in), broer, zus of ander familielid. Er is geen sprake van een gezamenlijke huishouding als de inwonende persoon uw kind of ouder is. Als u met een ander hoofdverblijf (zie toelichting bij vraag 1) heeft in dezelfde woning gaat de Wet Werk en Bijstand er onder bepaalde voorwaarden van uit dat u met die ander een gezamenlijke huishouding voert. Daarvoor zijn onderstaande vragen van belang. Voert u met één van de bij 5b opgegeven personen een gezamenlijke huishouding? n nee n ja Is één van de personen waarvan u hierboven (bij rubriek 5b) de gegevens heeft ingevuld: - uw ex-partner of iemand waarmee u eerder een gezamenlijke huishouding heeft gevoerd? n nee n ja - de vader of moeder van een uit uw relatie geboren of erkend kind? n nee n ja - iemand waarmee u een samenlevingscontract heeft gesloten? n nee n ja - iemand met wie u elders als gezamenlijke huishouding staat geregistreerd? (Het gaat om registraties die op dit moment (bij de aanvraag van bijstand) bestaan, dan wel in een periode van 2 jaar voorafgaand aan de aanvraag op enig moment hebben bestaan bij de volgende instanties: gemeenten, sociale verzekeringsbank, uitvoeringsinstellingen sociale zekerheid, belastingdienst (toeslagen), de ziektekostenverzekeringsmaatschappijen, de Informatiebeheergroep (DUO), stichting 1940 - 1945 en de vreemdelingendiensten) n nee n ja Indien u één of meerdere vragen in rubriek 5c met “ja” heeft beantwoord, dan dienen de volledige gegevens van de betreffende persoon te worden ingevuld bij rubriek 1 persoonsgegevens in het vak partner. Vervolgens dient u bij alle rubrieken waar sprake is van ”partner” de gegevens in te vullen van de betreffende persoon.
6a
ten laste komende kinderen Vermeld hieronder de gegevens van uw en eventueel uw partners eigen, stief- of geadopteerde kinderen, waarvoor aanspraak op kinderbijslag bestaat en/of alimentatie wordt betaald. U dient hier de eigen achternaam en voorvoegsels van het betreffende kind te vermelden. voorletters voorvoegsels en achternaam geboortedatum
€
€
€
€
s
Neem de gegevens over de alimentatie mee. Is er sprake van co-ouderschap? zo ja, wat is de inhoud van de regeling?
alimentatie per maand
n nee n ja
Eventuele bij te voegen bewijsstukken kunt u opgeven bij rubriek 6b.
6b
inwonende, niet ten laste komende kinderen Vermeld hieronder de gegevens van uw (en eventueel uw partners) eigen, stief- of geadopteerde kinderen die bij u inwonen, en waarvoor geen aanspraak op kinderbijslag en/of alimentatie bestaat. U dient hier de eigen achternaam en voorvoegsels van het betreffende kind te vermelden. voorletters voorvoegsels en achternaam geboortedatum
€
€
€
€
alimentatie per maand
a. n
Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd?
a.
n alimentatiegegevens
b.
n loonstro(o)ken, bankafschriften van
c.
n
kind(eren)
b. n c. n
4
7
huisvesting Verblijft u in hoofdzaak op het in rubriek 1 opgegeven adres?
n nee n ja
zo nee, waar wel en waarom? Verblijft uw partner in hoofdzaak op het in rubriek 1 opgegeven adres?
n n.v.t. n nee n ja
zo nee, waar wel en waarom? Welke huisvesting is voor u van toepassing? n woning / woonschip / woonwagen in huur n woning / woonschip / woonwagen in eigendom Uit hoeveel kamers bestaat de woning
n kamer / pension n inwonend bij ouders
n in inrichting ter verpleging / verzorging n overige (studenten-/opvanghuis etc.)
kamers en hoeveel kamers worden door u bewoond?
Indien u woont in een bedrijfspand in eigendom, wat is de totale oppervlakte van het pand en wat is de totale oppervlakte van het bewoonde deel? Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? a. n huurcontract b. n kamerhuurcontract c. n kostgeldcontract d. n wooncontract e. n bedrijfspand in eigendom f. n bedrijfspand in huur
m
m2
n bewijs van betaling van de huur (laatste drie maanden) n bewijs van betaling van de kamerhuur (laatste drie maanden) n bewijs van betaling van het kostgeld (laatste drie maanden) n koopakte n hypotheekakte n overzicht stand hypotheekschulden n schema bedrijfsgedeelte en woongedeelte n laatste taxatierapport onroerende zaak n kopie van huurcontract/laatste huurspecificatie
a. n b. n c. n d. n e. n f. n g. n
g. n
8
kamers 2
ziektekostenverzekering Heeft u een zorgverzekering voor ziektekosten?
aanvrager
partner
n ja n nee, omdat:
n ja n nee, omdat:
zo ja, naam maatschappij straat, nr., toevoeging postcode en plaats polisnummer en premie Heeft u een eigen risico? Bent u aanvullend verzekerd?
€
n nee n ja,
per maand
€
n nee n ja,
€
n nee n ja
per maand
€
n nee n ja
zo ja, waarvoor naam maatschappij straat, nr., toevoeging postcode en plaats polisnummer en premie Heeft u een tandartskostenverzekering?
€
per maand
n nee n ja
€
per maand
€
per maand
n nee n ja
zo ja, naam maatschappij straat, nr., toevoeging postcode en plaats polisnummer en premie
€
verzekerd bedrag
€
Ontvangt u een zorgtoeslag?
n ja, €
per maand €
n ja, €
per maand
n nee, omdat
n nee, omdat
Neem uw polis(sen) / beschikking zorgtoeslag mee. a. n polis zorgverzekering b. n polis aanvullende verzekering c. n polis tandartskostenverzekering d. n beschikking zorgtoeslag e. n 5
s
s
Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd?
per maand
Neem uw polis(sen) / beschikking zorgtoeslag mee. a. n polis zorgverzekering b. n polis aanvullende verzekering c. n polis tandartskostenverzekering d. n beschikking zorgtoeslag
a. b. c. d.
nn nn nn nn
e. n
e.
nn
9
heffingskortingen Ontvangt/Ontvangen u en/of uw partner een (voorlopige) teruggaaf heffingskorting(en) van de Belastingdienst? zo nee, heeft/hebben u en/of uw partner wel een verzoek (voorlopige) teruggaaf heffingskorting(en) ingediend bij de Belastingdienst? Is u een voorlopige aanslag Inkomstenbelasting/ premies volksverzekeringen opgelegd door de belastingdienst?
n nee n ja n nee n ja n nee n ja
zo ja, tot een bedrag van € per maand. Indien u een (voorlopige) teruggaaf heffingskorting(en) ontvangt of indien u een voorlopige aanslag Inkomstenbelasting/ premies volksverzekeringen is opgelegd, vul dan onderstaande gegevens in. (Ontvangt u de heffingskorting via een voorlopige teruggaaf, kruis dan het hokje ‘vt’ aan. Zijn de heffingskortingen verrekend bij de voorlopige aanslag, kruis dan het hokje ‘va’ aan).
n algemene heffingskorting minstverdienende partner n uzelf
€
n per maand
n per jaar n vt n va
€
n per maand
n per jaar n vt n va
n alleenstaande ouderkorting
€
n per maand
n per jaar n vt n va
n aanvullende alleenstaande ouderkorting
€
n per maand
n per jaar n vt n va
n combinatiekorting
n uzelf
€
n per maand
n per jaar n vt n va
n partner
€
n per maand
n per jaar n vt n va
n inkomensafhankelijke combinatiekorting
n uzelf
€
n per maand
n per jaar n vt n va
n partner
€
n per maand
n per jaar n vt n va
n partner
s
10
Neem een kopie van de beschikking van de Belastingdienst inzake de (voorlopige) teruggaaf mee!
inkomen Bij deze vraag geeft u de inkomsten op die u heeft ten tijde dat u dit formulier invult. Als de opgegeven inkomsten op pagina 6 en 7 wisselend zijn, dan dient u dit aan te kruisen in de laatste kolom (w.i. is wisselend inkomen) op pagina 7. Als u nog inkomsten tegoed heeft, moet u die bij rubriek 11, onderdeel “Aanspraken” (pagina 9), vermelden. U dient niet alleen de inkomsten te vermelden die u daadwerkelijk ontvangt, maar ook de inkomsten waarover u redelijkerwijs kunt beschikken. Daaronder worden ondermeer verstaan inkomsten die u kunt verkrijgen door het instellen van een rechtsverordening, door het (alsnog) voldoen aan bepaalde voorwaarden, doordat het gebruikelijk is dat tegenover door u geleverde goederen of diensten een passende beloning staat. Raadpleeg bij twijfel de gemeente! Heeft u inkomen? n nee Heeft uw partner inkomen? n n.v.t. n nee
n ja n ja
Indien u en/of uw partner inkomen heeft, dan het onderstaande invullen. Verdere gegevens vult u in op pagina 7. aanvrager
Inkomen uit loondienst
partner
naam werkgever straatnaam, huisnr., toevoeging postcode en plaats sinds wanneer
arbeidskorting €
arbeidskorting €
soort uitkering
soort uitkering
soort uitkering
soort uitkering
Inkomen uit uitkering naam uitkerende instantie straatnaam, huisnr., toevoeging postcode en plaats sinds wanneer? naam uitkerende instantie straatnaam, huisnr., toevoeging postcode en plaats sinds wanneer Inkomen uit bedrijf/beroep soort n bedrijf
n beroep
straatnaam, huisnr., toevoeging postcode en plaats sinds wanneer en netto winst Bent u enig eigenaar/firmant/ vennoot?
n maand n jaar
€
n nee n ja
€
n nee n ja 6
n maand n jaar
10
inkomen (vervolg) Het loon voor loonheffingen staat meestal vermeld op loonstroken/uitkeringsspecificaties. Indien dat in uw situatie niet het geval is kunt u het fiscaal loon invullen dat op uw loonstrook/uitkeringsspecificatie staat vermeld. soort inkomen aanvrager aanvrager partner partner vak.toeslag loon voor loonheffingen netto loon voor loonheffingen netto incl. excl.
week / 4 weken / maand/kwartaal/ jaar/eenmalig
w.i.
€
€
€
€
n
n per
n
€ resultaat uit overige werkzaamheden € n zelfstandig bedrijf n zelfstandig beroep €
€
€
€
n
n per
n
€
€
€
per
n
€
€
€
per
n
n WWB
€
€
€
€
per
n
n Ioaw n Ioaz
per
n
n WW
per
n
ZW
€
€
€
€
n
n per
n
Toeslagenwet
€
€
€
€
n
n per
n
n AOW
per
n
loon
n WAJONG n WAZ €
€
€
€
n
n per
n
n WAO n IVA n WGA €
€
€
€
n
n per
n
per
n
n per
n
n ANW
s
n Pensioen n VUT €
€
€
€
studiefinanciering € alimentatie voor : uzelf €
€
€
€
per
n
€
€
€
per
n
€
€
€
€
per
n
kinder(opvang)toeslag € onkostenvergoeding : stage € n participatieplaats n vrijwilligerswerk €
€
€
€
per
n
€
€
€
n per
n
€
€
€
per
n
huurtoeslag € overig inkomen, t.w.
€
€
per
n
€ € € € n n per Neem de laatste loon- of uitkeringsspecificatie, beschikking(en), toeslagen en bewijzen van ontvangen alimentatie mee. soort inkomen (vervolg) aanvrager partner
n
uw kind(eren)
€
n
n
uit kamerverhuur: aantal kamerhuurders
€
€
totaal per maand
van kostgangers: aantal kostgangers
€
€
totaal per maand
€
€
totaal per maand
uit bezittingen soort bezittingen s
Neem het contract met de kamerhuurder of kostganger en bewijzen van ontvangen kamerhuur, kostgeld en inkomen uit bezittingen mee. Wijzigt uw inkomen binnenkort? zo ja, t.w. aard van de wijziging(en) Wijzigt het inkomen van uw partner binnenkort?
m.i.v.
zo ja, t.w.
m.i.v.
n n.v.t. n nee n ja
aard van de wijziging(en) aanvrager
Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd?
partner
a. n loonspecificatie van
n specificatie van b. n kopie beschikking Belastingdienst (voorlopige) teruggaaf c. contract met n kamerhuurder n kostganger d. bewijs ontvangst n kamerhuur n kostgeld e. n aangifte en aanslag inkomstenbelasting f.
n nee n ja
n
a. n loonspecificatie van
a. n
n specificatie van b. n kopie beschikking Belastingdienst (voorlopige) teruggaaf c. contract met n kamerhuurder n kostganger d. bewijs ontvangst n kamerhuur n kostgeld e. n aangifte en aanslag inkomstenbelasting
b. n c. n d. n e. n
f.
7
n
f. n
11
bezittingen en schulden Hieronder dient u alle bezittingen en schulden op te geven van u, uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar en waarvoor u aanspraak heeft op kinder bijslag. Ook bezittingen en schulden in het buitenland dient u op te geven. De waarde van uw bezittingen dient u op te geven naar de waarde bij vrije oplevering in het economisch verkeer. Van een schuld is sprake als er een reële verplichting tot terugbetaling aanwezig is. Onder eigen woning wordt verstaan de woning die uzelf bewoont, ongeacht of u alleen-eigenaar, danwel mede-eigenaar bent. Als u alleen-eigenaar of mede-eigenaar bent van een woning die u niet zelf bewoont, vermeldt u de gegevens over die woning bij het onderdeel ”Onroerende zaken” in het vak ”overige, t.w.”. Ook bezittingen die niet met name in deze rubriek worden genoemd zijn van belang voor de vaststelling van uw recht op uitkering. Deze bezittingen dient u te vermelden bij het onderdeel ”Antiek, sieraden, en overige bezittingen”. U dient niet alleen de bezittingen te vermelden die u daadwerkelijk heeft, maar ook de bezittingen waarover u redelijkerwijs kunt beschikken. Daaronder worden ondermeer verstaan bezittingen die u kunt verkrijgen door het instellen van een rechtsvordering, door het (alsnog) voldoen aan bepaalde voorwaarden, doordat het gebruikelijk is dat tegenover door u geleverde goederen of diensten een passende beloning staat. Raadpleeg de gemeente als u twijfelt of u (een) bepaalde bezitting(en) moet vermelden. Privé- en spaarrekeningen rekeningnummer
ten name van
datum saldo
N L
0
€
N L
0
€
N L
0
€
N L
0
€
N L
0
€
contanten
saldo
€
totaal €
s
Neem de afschriften van alle rekeningen van de laatste 3 maanden (tenzij door de gemeente anders opgegeven) mee. Ook als u op deze rekeningen geen of weinig saldo heeft.
Onroerende zaken Bezit u onroerende zaken? (een woning e.d. in het buitenland dient u ook op te geven) zo ja, bestaat dit bezit uit
n eigen woning, geschatte waarde bij vrije oplevering
n overige, t.w.
n nee n ja
€
geschatte waarde €
Waardepapieren Bezit u waardepapieren (aandelen, obligaties, opties, spaarbewijzen, levensverzekering, lijfrente, e.d.)? soort waardepapier
datum waarde
n nee n ja waarde
€
€
€
Auto’s, motoren, caravans, boten Bezit u een auto, motor, caravan, boot? zo ja, vermeld dan hieronder de gegevens van uw bezitting(en) soort (auto, motor, etc.)
kenteken (reg.nr.)
merk
type
bouwjaar
geschatte waarde
€
€
€
s
Neem de bewijsstukken van alle hierboven vermelde bezittingen mee.
n nee n ja
Antiek, sieraden en overige bezittingen Bezit u antiek en/of sieraden? zo ja, wat is de geschatte waarde van het antiek en/of de sieraden? geschatte waarde € Heeft u nog andere dan de in deze rubriek vermelde bezittingen? zo ja, wat zijn dit voor bezittingen en wat is de geschatte waarde hiervan?
n nee n ja
geschatte waarde €
geschatte waarde uw aandeel €
Schenkingen Heeft u de laatste vijf jaren voorafgaande aan de aanvraag schenkingen gedaan? zo ja, op datum
n nee n ja
geschatte waarde €
Aandeel in onverdeelde boedel Verwacht u op dit moment vermogen te verkrijgen (bijv. uit een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk of beëindigde samenwoning)? zo ja, te weten
n nee n ja
aan
8
bedrag €
n nee n ja
11
bezittingen en schulden (vervolg) Aanspraken Heeft u nog aanspraak op inkomen dat betrekking heeft op de periode vóór de bijstandsaanvraag? zo ja, dan het onderstaande invullen soort inkomen
periode waarop het inkomen betrekking heeft
n nee n ja (geschat) bedrag
t/m
€
t/m
€
t/m € Heeft u nog andere aanspraken op geld of bezittingen?
n nee n ja
zo ja, te weten geschatte waarde € Inboedelverzekering Is de inboedel verzekerd?
n nee n ja
zo ja, wat is de verzekerde waarde van de inboedel? verzekerde waarde € Schulden Heeft u schulden? zo ja, dan het onderstaande invullen naam schuldeiser
ingangsdatum schuld oorspronkelijk bedrag aflossing per maand restant
n nee n ja verplichting tot terugbetaling
€
€
€
n nee n ja
€
€
€
n nee n ja
€
€
€
n nee n ja
€
€
€
n nee n ja
€
€
€
n nee n ja
Wat is de reden van uw schulden?
s
Neem de bewijsstukken van het te verkrijgen vermogen, aanspraken, inboedelverzekering en schulden mee.
Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd?
a.
n rekeningafschriften van
n rekeningafschriften van
a. n
b.
n spaarrekeningafschriften van
n spaarrekeningafschriften van
b. n
c.
n eigendomspapieren onroerende zaken, t.w.
c. n
d. e. f.
n eigendomsbewijzen waardepapieren, t.w n kentekenbewijs auto n kentekenbewijs motor n registratiebewijs caravan n registratiebewijs boot
d. n e. n f. n
g. h.
n n bewijs van te verkrijgen vermogen
g. n h. n
i. j.
n bewijs/bewijzen van aanspra(a)k(en) op geld/bezittingen/inkomen n bewijs van verzekering inboedel
i. n j. n
k.
n l. n
12
bewijs/bewijzen van schuld(en)
k. n l. n
uitgaven soort uitgaven gezamenlijk aanvrager
partner
n huur privéwoning
€
€
€
n
n ziektekostenpremie
€
€
€
n
n premie arb.ong.verz. €
€
€
n
n alimentatie
€
€
€
n
n kostgeld (kostganger) €
€
€
n
n onderhuur
€
€
€
n
n
€
€
€
n
n
€
€
€
n
9
per week/maand/4 weken/ aankruisen indien kwartaal/jaar of éénmalig bewijsstuk is bijgevoegd
13
eigen woning Heeft u/Hebben u en/of uw partner een eigen woning? n nee zo nee, ga verder naar rubriek 14. Heeft u/Hebben u en/of uw partner een hypotheek op de woning? n n.v.t. n nee zo ja, op wiens naam staat de hypotheek? n aanvrager n partner n beiden soort hypotheek n annuïteiten n levensverzekering n spaarhypotheek
n ja n ja
n anders, te weten
naam en adres van de geldgever hoofdsom
€
restant van de schuld €
contante waarde levensverzekering € gespaard bedrag spaarhypotheek € Ontvangt u/Ontvangen u en uw partner voor de woning een premie van het Rijk? zo ja, hoeveel?
€
per
Geef hieronder de eigendomskosten aan van de eigen woning
s
14
bedrag per maand
n nee n ja aankruisen indien bewijsstuk is bijgevoegd
hypotheekrente
€
n
aflossing
€
n
premie levensverzekering in verband met hypotheek
€
n
spaarpremie in verband met hypotheek
€
n
eigenaarsgedeelte onroerendzaakbelasting
€
rioolbelasting
€
n n
opstalverzekering
€
n
waterschaps-/polderlasten
€
n
erfpachtcanon
€
n
bijdrage vereniging van eigenaren
€
n
servicekosten
€
n
administratiekosten
€
n
onderhoudskosten
€
n
€
n
€
n
n0
€ Neem uw hypotheekakte(n) en bewijsstukken van betaling van al uw lasten in verband met het eigen woningbezit mee. Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? a. n koopakte n hypotheekakte n
b.
n premie Rijk
a. b.
c.
n
c.
n
d.
n
d.
n
a.
n
stukken m.b.t. eigendomskosten
bijzondere kosten Heeft u en/of uw partner het afgelopen jaar bijzondere kosten gehad (of verwacht u bijzondere kosten te krijgen) bijvoorbeeld in verband met ziekte, opleiding e.d.?
s
15
n n
zo ja, welke
€
n per maand
n eenmalig
zo ja, welke Neem bewijsstukken en betalingsbewijzen mee. Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? a. n
€
n per maand
n eenmalig
n nee n ja
b. n
b.
n
c. n
c.
n
motivatie voor activiteiten als zelfstandige Waarom wilt u activiteiten als zelfstandige gaan verrichten?
10
15
motivatie voor activiteiten als zelfstandige (vervolg)
n nee n ja
Bent u in het verleden als zelfstandige werkzaam geweest? zo nee, ga verder naar rubriek 16. zo ja, wat was de aard van uw onderneming?
Gedurende welke periode bent u als zelfstandige werkzaam geweest? Om welke reden heeft u uw onderneming beëindigd?
16
van
tot
brancheinformatie In welke branche wilt u als zelfstandige beginnen?
n nee n ja
Heeft u reeds ervaring in deze branche? zo ja, te weten:
Waarom kiest u voor deze branche?
17
gewenste bijstand U wilt in aanmerking komen voor n begeleiding bij de voorbereiding van uw activiteiten als zelfstandige, ga verder naar rubriek 18. n starterskrediet en/of uitkering ingevolge het Besluit bijstandsverlening zelfstandigen tijdens de startfase van uw bedrijf, ga verder naar rubriek 19.
18
voorbereidingsactiviteiten Hoe lang verwacht u bezig te zijn met de voorbereidingsactiviteiten? maanden U wilt in aanmerking komen voor n opleiding
n nee n ja
zo ja, te weten: en/of: n begeleiding
n nee n ja
zo ja, te weten: Ga verder naar rubriek 19.
19
starterskrediet en/of uitkering (ingevolge de Bbz tijdens startfase) Wilt u in aanmerking komen voor een starterskrediet?
n nee n ja
zo ja, welk bedrag e Wilt u in aanmerking komen voor een uitkering?
n nee n ja
Hoelang verwacht u beroep te moeten doen op deze uitkering? Staat u ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel? Kruis hieronder aan welke vergunning(en) vereist is/zijn en/of in uw bezit is/zijn.
n nee n ja
vereist
vestigingsvergunning
n nee n ja n nee n ja nr.
d.d.
n
milieubeheervergunning
n nee n ja n nee n ja nr.
d.d.
n
cafévergunning
n nee n ja n nee n ja nr.
d.d.
n
restaurantvergunning
n nee n ja n nee n ja nr.
d.d.
n
taxivergunning
n nee n ja n nee n ja nr.
d.d.
n
marktplaatsvergunning
n nee n ja n nee n ja nr.
d.d.
n
vergunning ambulante handel
n nee n ja n nee n ja nr.
d.d.
n
d.d.
n
anders, t.w.
in bezit
nr.
bewijsstuk
anders, t.w. nr. d.d. Indien u niet in het bezit bent van de vereiste vergunning(en), bent u dan wel in het bezit van een ontheffing voor deze vereiste vergunningen? zo ja, het betreft een ontheffing voor afgegeven door
d.d. 11
n n nee n ja
19
starterskrediet en/of uitkering (ingevolge de Bbz tijdens startfase) (vervolg) Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd?
n
ontheffing van: n vestigingsvergunning
n volledig ondernemingsplan met bewijsstukken
n
n
n
n
n
Wat is de (vermoedelijke) startdatum? Wordt een bestaand bedrijf overgenomen? zo ja, namelijk
20
n nee n ja
andere hulp / leningen Heeft u voorafgaand aan deze aanvraag financiële hulp gevraagd bij een bank, een financieringsinstelling, familie, vrienden of op andere wijze? Toelichting (zonodig vervolgen op bijlage met vermelding van rubrieknummer 20)
21
n nee n ja
Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd?
a. n kopie KR-info bureau Kredietregistratie te Tiel
a.
n
b. n afwijzing kredietverlenende instantie
b.
n
c. n
c.
n
betaling bijstand Geef hieronder aan op welke rekening(en) ondergetekende(n) de uitkering wil(len) ontvangen
22
rekeningnummer N L
0
ten name van
rekeningnummer N L
0
ten name van
overige gegevens Verwacht u en/of uw partner in de komende 8 maanden wijzigingen in de in dit formulier opgegeven gegevens? zo ja, welke wijzigingen?
n nee n ja
Heeft u en/of uw partner nog andere mededelingen te doen die van belang kunnen zijn voor het recht op en/of de hoogte van de bijstand? n nee zo ja, welke mededelingen?
23
n ja
verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld zodat de gemeente kan vaststellen of ik/wij recht heb(ben) op bijstand. Ik/ Wij heb(ben) niets verzwegen. Ik/Wij weet/weten dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk weigeren van de uitkering. Ten onrechte verstrekte uitkering kan worden teruggevorderd. Het niet, niet op tijd of onjuist verstrekken van gegevens kan daarnaast leiden tot een bestuurlijke boete of strafvervolging. Ik/Wij verklaar/verklaren ermee bekend te zijn dat mijn/ onze gegevens door de gemeente op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen op grond van de Wet werk en bijstand en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Ik/Wij weet/weten dat wijzigingen, die het recht op uitkering kunnen beïnvloeden, onmiddellijk moeten worden doorgegeven aan de gemeente, onder overlegging van bewijsstukken. Plaats en datum
(uw handtekening)
(handtekening partner)
Dit gedeelte van het formulier in te vullen na controle door de gemeente! Zijn er wijzigingen aangebracht in het formulier? n nee Ondergetekende(n) gaat/gaan met deze wijziging(en) akkoord. Plaats en datum
n ja, aantal wijzigingen
(uw handtekening)
paraaf b ehandelend ambtenaar
(handtekening partner) 12
